Москвичи с сентября 2015 года получили возможность узнавать в личном кабинете на сайте фонда ОМС об оказанных им медуслугах. После этого пользователи стали массово жаловаться на приписки в медучреждениях: они сообщали, что не получили часть услуг, которые врачи внесли в Единую медицинскую информационно-аналитическую систему. Глава Московского городского фонда обязательного медицинского страхования (МГФОМС) ВЛАДИМИР ЗЕЛЕНСКИЙ рассказал корреспонденту “Ъ” ВАЛЕРИИ МИШИНОЙ о результатах проверок в медучреждениях и страховых компаниях, а также о финансировании московского здравоохранения. Господин Зеленский также напомнил об обязанностях самих застрахованных и объяснил, какую пользу пациенты могут извлечь из взаимодействия со страховыми компаниями.
Директор департамента развития медицинского страхования министерства здравоохранения и социального развития России Владимир Зеленский
Фото: Александр Вайнштейн, Коммерсантъ / купить фото
— По данным на март 2016 года пользователи кабинетов пожаловались на 43,5 тыс. приписок в медучреждениях. Ожидаема ли была ситуация с волной жалоб на приписки в московских медучреждениях?
— Скорее приятной неожиданностью стала активность москвичей, нежели количество сообщений о неоказанных медицинских услугах. История личных кабинетов началась с 2014 года, после поручения президента РФ о необходимости информировать застрахованных об объеме и стоимости оказанных медицинских услуг. Федеральный фонд ОМС проводил с Минздравом РФ пилотные проекты в регионах, где выбирались модели информирования. Вариант с личными кабинетами с доступом через портал государственных услуг мы посчитали оптимальным с учетом глубокого проникновения интернета в Москве. Доступ в личный кабинет на нашем сайте возможен только с подтвержденной учетной записью для портала госуслуг, что важно, так как мы храним и отображаем медицинские данные и должны показать правильные данные правильному авторизованному и подтвержденному пользователю.
— Какой процент московских пациентов зарегистрировался в кабинетах? И сколько из них сообщило о приписках?
— Общее число застрахованных взрослых в Москве чуть более 10 млн человек (трудоспособных и старше трудоспособного возраста). Сейчас у нас почти 42 тыс. пользователей кабинета застрахованного. Из них примерно 10 тыс. человек пожаловались на 43,5 тыс. услуг. При этом почти 133 тыс. человек попробовали войти в кабинет, но не смогли этого сделать, так как не обладали учетной записью на госуслугах и наша система не пропустила их дальше. Это много для абсолютно нового продукта.
— Как поступать пенсионерам, которые не очень хорошо владеют интернетом и не могут в личном кабинете проверить информацию об оказанных им услугах?
— Есть также возможность получить в страховой компании распечатку. Этот вариант полезен, если, например, захочется посмотреть услуги по детям, так как у детей нет своих учетных записей на портале госуслуг.
— Но откуда им взять информацию о таком варианте? Предупреждают ли о такой возможности в поликлиниках?
— У медучреждений нет такой обязанности. Но об этом обязаны информировать страховые компании. У нас не было случаев отказа страховых компаний в этом — нет обращений от граждан о том, что в страховых им отказались такие распечатки выдать.
— Каким же образом страховые должны информировать о такой возможности? Может быть, они обзванивают застрахованных, присылают им письма?
— Обязанность предоставлять информацию появилась в правилах ОМС в конце 2015 года. Сейчас страховые компании должны сообщать гражданам о такой возможности у себя на сайте.
— То есть опять все упирается в интернет. Если у человека его нет, то и об обязанности страховых компаний информировать его он не узнает.
— Но у нас даже те люди, у которых нет интернета и которые не могут прочитать правила дорожного движения, все равно их прекрасно знают и разбираются в дорожных знаках. Это общий уровень интереса к системе обязательного медицинского страхования со стороны граждан. Уровень должен быть повышен: люди сами должны относиться к системе ОМС как к системе, которая финансируется за счет их денег — денег налогоплательщиков, и системе, которая им оплачивает большую часть медицинской помощи. Хотя мы и говорим, что в России большое количество платных медицинских услуг, ОМС все равно доминирует, причем подавляющим образом. Бюджет московской системы ОМС в 2016 году составляет 171 млрд руб. Если мы будем сопоставлять эту цифру с рынком того же ДМС (добровольное медицинское страхование), то на всю страну она составляет около 100 млрд руб.
— Тем не менее 41 тыс. пользователей кабинетов — это гораздо меньше общего количества застрахованных. Получается, что жалоб на приписки может быть гораздо больше.
— Сейчас от пользователей кабинетов мы получаем около 100 сообщений в день о неоказанных услугах. Помимо того что о возможных приписках сообщают граждане, у нас регулярно работой по контролю всей медицинской документации занимаются страховые компании. Они проводят плановые проверки ежемесячно. В 2015 году выявили около 900 тыс. нарушений, которые связаны либо с отсутствием медицинской документации, либо с отсутствием записей в медицинской документации. Но в конечном итоге никто, кроме пациента, не может сказать, была услуга оказана или нет.
— В какую сумму обошлись эти нарушения?
— Модель подушевого финансирования предполагает, что деньги перечисляются поликлинике по количеству прикрепленных на обслуживание граждан, умноженному на «подушевик», а не за количество оказанных услуг. Но это не отменяет обязанности медучреждений вести медицинскую документацию. Ошибки ведения меддокументации обошлись медучреждениям в 2015 году в сумму около 800 млн руб.
— Это данные именно по фиктивным услугам?
— Это услуги, не отраженные в медицинской документации. Есть разные варианты. Услуга могла быть оказана, но по каким-то причинам документации на нее нет. И на этапе экспертизы страховой компании эти нарушения были найдены.
— Как происходит экспертиза в медучреждениях?
— Мы отправляем в страховую компанию обращение застрахованного, страховая компания организует экспертизу, запрашивает медицинскую документацию. После этого врач-эксперт едет в медицинскую организацию, смотрит истории болезни, проверяет медицинские карты. По итогам проверки он оформляет акты. Медорганизация должна их подписать или не подписать с возражениями. Поэтому процедура экспертиз является небыстрой.
— Сколько сообщений пользователей о приписках подтвердилось?
— По результатам выборочной проверки девяти медучреждений, которую в декабре 2015 года провели федеральный и московский фонды ОМС, из примерно 3 тыс. услуг всего 10% услуг были отражены в медицинской документации. Есть примеры, когда граждане обращались в женские консультации и не знали, что те являются филиалом того или иного учреждения, а в личном кабинете мы показываем юридическое лицо. Часть сообщений связана с тем, что анализы сдавались в одной поликлинике, а обрабатывались в централизованной лаборатории в другой поликлинике, которая и отражена в кабинете. И мы иногда получаем письма от граждан, которые просят считать их сообщения ошибочными.
— Пациентам может что-то грозить за такую ошибку?
— У нас нет таких полномочий. Мы предупреждаем в личном кабинете о том, что ответственность за ложные показания есть. Но мы никаких мер к нашим застрахованным не применяем.
— При этом осенью 2015 годы вы провели внеплановую проверку страховых компаний «в связи с обращениями застрахованных». Что это были за обращения и каковы результаты проверки?
— Раз в год мы проводим плановую проверку в каждой страховой компании, их на территории Москвы работают 11. За прошлый год мы получили большое количество жалоб (более 100), что страховые компании не отвечают гражданам либо отвечают с большим нарушением сроков. По закону у них есть месяц на ответ либо два месяца в случае уважительной причины. Круг вопросов в обращениях был самый разный: начиная от того, как поменять полис, и заканчивая вопросами, связанными с выбором поликлиники, прикреплением к медучреждению, жалобами на качество. По итогам проверки восемь страховых компаний были оштрафованы на общую сумму 25,8 млн руб.
— Сейчас финансирование многопрофильных поликлиник в Москве осуществляется по подушевому принципу (количество прикрепленных пациентов). При этом московские власти отмечали, что подушевое финансирование растет. Какими темпами?
— В 2016 году мы потратим на подушевое финансирование 60 млрд руб. В 2015 году оно составляло около 56 млрд руб., в 2014 году — около 52 млрд руб.
— В связи с экономической ситуаций в стране тарифы на медицинские услуги повысились?
— Мы постоянно повышаем тарифы, но каждый тариф индивидуален. Например, если мы видим подорожание расходных материалов или медикаментов. Мы не производим индексацию всех тарифов сразу — например, линейно на 2%. Это не очень рационально и эффективно. Если мы говорим про стационары, в 2014 году мы увеличили тарифы на родовспоможение практически в четыре раза, больше чем в два раза увеличили тарифы на реанимацию, от полутора до двух с половиной раз — на разные травмы (там дорогие металлоконструкции и расходники). В 2015 году мы увеличили тарифы на онкологию, например на хирургическое лечение рака пищевода тариф увеличился в семь раз. Но про 2016 год пока говорить рано. Мы пока обрабатываем только статистику февраля.
— Бюджет Московского фонда ОМС в 2014 году составил более 155,4 млрд руб., в 2015 году — более 165,5 млрд руб. В прошлом году вы заявляли, что размер субвенции от Федерального фонда ОМС недостаточен для Москвы. В 2016 году ситуация нормализовалась?
— У нас есть определенный способ получения денег из Федерального фонда обязательного медицинского страхования. В этой субвенции используется формула, которая зависит от подушевого финансирования, установленного федеральной программой госгарантий, и от коэффициента дифференциации. Коэффициент дифференциации для всех субъектов разный. Коэффициент для Москвы был занижен. Если говорить о фактическом соотношении средней зарплаты в Москве и в России, то у нас коэффициент в 2015 году должен был быть 1,9, но он был ограничен до 1,7. В 2015 году после вмешательства в ситуацию мэра города ограничение было снято. Прирост субвенции в Москве на 2016 год составил почти 13 млрд руб.
— Эксперты Московского фонда ОМС начали проверять лекарственные назначения через специально созданную электронную систему. Что это за проект?
— У нас 523 эксперта, у которых есть доступ к этому продукту. Система позволяет оценить все лекарственные назначения пациенту (как торговые наименования, так и действующие вещества) с учетом его индивидуальных особенностей. Она показывает совместимость лекарств друг с другом, наличие показаний и противопоказаний и дает возможность оценивать корректность лекарственных назначений.
— Так проверяется компетенция врача, назначавшегося препараты? Что им будет грозить за неправильные назначения?
— Медучреждение может быть оштрафовано за необоснованные назначения лекарственной терапии на 30% от стоимости услуги. Думаю, к середине года можно будет судить о результатах. Экспертиза вообще процесс долгий. Эксперты получили доступ к системе только в феврале этого года.
— Летом 2015 года пациенты в соцсетях массово жаловались на погашенные полисы ОМС. К вам поступали такие обращения?
— Проблема в том, что застрахованный может полагать, что он застрахован в Москве, а на самом деле он в свое время уехал в отпуск без полиса. Там он обратился за медицинской помощью, и ему дали подписать заявление на выдачу нового полиса в другом регионе и выдали временное свидетельство. После этого человек вернулся домой, полагая, что полис действительно временный. А на самом деле ему в том регионе уже изготовили другой полис, и московский уже недействителен. Именно поэтому летом мы начали разъяснительную кампанию о том, что полисы нужно брать с собой в отпуск. Съездив один раз на юг, можно вернуться застрахованным не в Москве. Другая часть обращений по погашенным полисам связана с тем, что гражданин длительное время не проявлялся для системы ОМС, не обращался за бесплатной медицинской помощью. Кроме того, у застрахованного есть одна-единственная обязанность по закону об ОМС: в течение месяца сообщать в свою страховую компанию о смене места жительства и паспортных данных. Полисы ОМС таких «молчунов» периодически погашает Федеральный фонд ОМС.
— Почему такая волна была именно в прошлом году?
— Чем больше люди слышат про систему ОМС, тем больше начинают к ней обращаться. Услышали — зашли на сайт проверить полис и увидели, что он погашен. Не увидели бы, еще десять лет так бы и ходили.
— В августе 2015 года вы начали выдавать полисы нового вида — электронные и с чипами. Зачем они нужны?
— Около 450 тыс. человек уже обратились за получением электронного полиса. Для нас самое главное достижение в том, что мы как минимум привлекли внимание к такой возможности. Благодаря информационной кампании за полисами пришли 80 тыс. человек, которые живут и работают в Москве, но полисы у них были других регионов. Оказывая им медицинскую помощь, мы получаем компенсацию из других регионов, но было бы справедливо, если бы мы получали на них федеральную субвенцию. И вот эти люди принесли с собой в московское здравоохранение почти 1 млрд руб.
— То есть новый продукт помог фонду напомнить о себе?
— Так фонд пытается напомнить гражданам об их правах и обязанностях. А единственная обязанность застрахованного — в течение месяца сообщить об изменении места проживания и паспортных данных.
— Каких новаций стоит ожидать от фонда в этом году?
— Мне бы хотелось, чтобы Фонд ОМС начал ассоциироваться не с функцией карательной, которую он приобретает в последнее время в связи с проверками медорганизаций, а с функцией сопровождения пациента. Например, у страховых компаний есть право проведения очной экспертизы качества медицинской помощи. Когда человек находится в стационаре, он может пожаловаться, после чего эксперт страховой компании может приехать и на месте оказать содействие. Пока эта функция не очень распространена. И мы намерены приучать наших застрахованных и страховые компании к взаимодействию в реальном времени. У всех компаний есть круглосуточные горячие линии, и пациенты должны знать их телефоны. Прежде чем открыть свой кошелек или уйти, не получив необходимой медицинской помощи, сделайте звонок в свою страховую компанию.