Продуманно и бездымно

Среди главных проблем мировой системы здравоохранения эпидемия табакокурения выходит на первый план. Несмотря на то что в лечении сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний наука шагнула далеко вперед, курение остается наиболее агрессивным фактором риска, который оказывает существенный вклад в развитие хронических неинфекционных заболеваний. Так, по подсчетам Международного агентства по изучению рака (IARC), в 2040 году глобальное бремя рака составит 28,4 млн случаев, что на 47% больше, чем в 2020 году, причем наиболее высокий рост (64–95%) ожидается в странах с переходной экономикой. Длительное и дорогостоящее лечение злокачественных опухолей оказывает существенную нагрузку на национальные системы здравоохранения, при этом шансы на успех неоднозначны, особенно при поздней постановке диагноза. Табакокурение занимает первое место среди факторов риска развития онкологических заболеваний. Отказ от этой вредной привычки принес бы огромную пользу человечеству, но, увы, пока эта проблема далека от решения.

Выйти из полноэкранного режима

Развернуть на весь экран

Поиски решения на государственном уровне

В России в последние годы сделано очень много для борьбы с курением. В нашей стране действует одно из самых прогрессивных и жестких антитабачных законодательств — запрет на курение в общественных местах, размещение на сигаретных пачках «устрашающих» картинок, повышение акцизов, а также запрет на рекламу и выкладку табачных изделий на витринах магазинов. Все эти меры привели к снижению доли курильщиков в России, однако вот уже несколько лет этот показатель держится на уровне порядка трети населения без дальнейшей динамики к снижению, что означает, что те, кто хотел или мог бросить курить, уже сделали это.

Директор по работе с органами государственной власти ВЦИОМа Кирилл Родин отмечал, что с 2016 года «ситуация никак не менялась» и «если на законодательном уровне не будут приняты новые, более гибкие и эффективные меры, а не только запретительные механизмы, скорее всего, со статистикой уже ничего сделать будет нельзя». Федеральная служба государственной статистики (Росстат) в своем докладе о соотношении курящего и некурящего населения России приводит следующие данные: ежедневно курят — 17,76%, периодически (то есть не каждый день) — 2,52%. Таким образом, в России количество ежедневных курильщиков преобладает.

В мире ситуация с курением не менее тревожная. Всего, по последним данным ВОЗ, употребляют табак 1,25 млрд человек, из них курит сигареты подавляющее большинство — 1,1 млрд. В то время как в развитых странах мира достигнуты определенные успехи в борьбе с курением, в развивающихся странах, несмотря на некоторое снижение доли курящего населения, общее число курильщиков растет вслед за увеличением населения — такой рост наблюдается в Африке, на Ближнем Востоке, Юго-Восточной Азии, Океании. В некоторых регионах число курильщиков за последние 30 лет выросло почти вдвое.

В последних докладах ВОЗ много внимания уделено отчетам о введении запретительных антитабачных мер в разных странах, однако достигнутые результаты не производят впечатления. Так, в Глобальном плане действий ВОЗ по профилактике неинфекционных заболеваний и борьбе с ними на 2013–2020 годы была поставлена задача — снизить на 30% распространенность употребления табака среди взрослых к 2025 году по сравнению с 2010 годом. C того времени ВОЗ выпустила четыре доклада о мировых тенденциях в области потребления табака. В одном из последних, выпущенном в 2021 году, отмечается, что только каждая третья страна из подписавших Рамочную конвенцию ВОЗ по борьбе против табака (РКБТ) находятся на пути к достижению поставленной цели.

Можно констатировать, что в настоящий момент борьба с табакокурением в мировом масштабе если не зашла в тупик, то столкнулась с новыми вызовами. Внедренные ранее методы, включающие жесткое антитабачное регулирование, исчерпали свою эффективность и больше не приносят ожидаемого результата, а новые меры вводятся непоследовательно. Так, весьма показателен пример Новой Зеландии: в 2022 году там был принят не имеющий мировых аналогов закон о постепенном повышении минимального возраста, с которого можно покупать никотинсодержащую продукцию, при этом те, кто родился после 1 января 2009 года, должны были лишиться этой возможности навсегда. Изначально предполагалось, что это поможет сберечь миллиарды долларов для национальной системы здравоохранения и предотвратить тысячи смертей от болезней, связанных с курением. Но после парламентских выборов 2023 года новое правительство отменило закон, чтобы за счет дохода от продажи сигарет снизить налоги. В марте 2024 года в Новой Зеландии был объявлен новый план борьбы с табакокурением: запретить продажу одноразовых вейпов в качестве меры экологической повестки и повысить штрафы за продажу электронных сигарет лицам до 18 лет.

В мире и в России антитабачная политика особенно эффективно работала преимущественно в первое время после принятия в 2013 году закона «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака». Одной из причин дальнейшего спада может быть большое число людей, относящихся к так называемому «ядру» курильщиков — людей со стойкой зависимостью, а также курильщиков с большим стажем (логично предположить, что часто это одни и те же люди). Согласно упомянутым выше данным ВЦИОМа, в России число заядлых курильщиков, выкуривающих не менее пачки сигарет в сутки, составляет 17% населения (среди мужчин — 33%, среди женщин — 5%). При этом две трети (67%) всех курильщиков хотят побороть свою зависимость. В научном и медицинском сообществах растет понимание, что для того, чтобы помочь людям с сильной табачной зависимостью, необходимы новые, риск-ориентированные подходы в регулировании, учитывающие внедрение взвешенных решений, основанных на последних научных данных.

Никотиновая зависимость и подходы к избавлению от нее

В Международной классификации болезней никотиновая зависимость относится к той же группе зависимостей, что и, например, зависимость от наркотиков и алкоголя.

Зависимость от никотина является причиной длительного курения, от последствий которого ежегодно умирают до 6 млн человек. Несмотря на наличие множества разных антитабачных стратегий — запретительных, или с использованием никотинзаместительной терапии, отказаться от сигарет удается очень немногим курильщикам.

В настоящее время существует большое количество научных исследований, посвященных природе никотиновой зависимости. Полученные данные демонстрируют, что у разных людей она формируется и развивается неодинаково, а по мнению ученых, значительную роль в этом вопросе могут играть генетические особенности и наследственность.

Так, исследователи из Санкт-Петербурга изучили влияние генетики на развитие никотиновой зависимости. Речь шла о проверке дофаминовой гипотезы. Никотин, поступающий в организм в результате курения, высвобождает дофамин — стимулятор центра вознаграждения в головном мозге. С генетической точки зрения скорость синтеза, распада и продолжительность действия дофамина у разных людей неодинакова. Таким образом, в зависимости от особенностей дофаминовых рецепторов, у разных людей появляется неодинаковая предрасположенность к курению, а также к некоторым другим зависимостям.

О генетической предрасположенности к табачной и никотиновой зависимостям свидетельствуют и результаты исследования Дианы Карреньо и Шахрдада Лотфипура из Калифорнийского университета в Ирвине, опубликованного в январе 2023 года в рецензируемом журнале Frontiers in Psychiatry — втором по цитируемости в мире журнале в сфере психиатрии.

«Мы знаем, что курение в большой степени является наследственным, на генетические различия приходится от 40% до 75% различий в привычках людей, связанных с курением»,— утверждает Памела Ромеро Вийела из Университета Колорадо в Боулдере, соавтор еще одного исследования на данную тему.

Конечно, это плохая новость, однако она объясняет, почему многим людям сложно отказаться от курения. Хорошая новость заключается в том, что никотин сам по себе не является канцерогеном. «У ВОЗ есть полный список канцерогенов в табачном дыме, однако никотин в нем не упоминается»,— говорил на Международном Петербургском онкологическом форуме «Белые ночи» в Санкт-Петербурге в июле 2023 года известный французский онколог, профессор Университета Пьера и Марии Кюри Давид Хаят. О том, что никотин не вызывает рак, говорится и в материалах Международного агентства по изучению рака ВОЗ. В никотинзаместительной терапии, проводимой по назначению врача, никотин используется в составе лекарственных средств.

За последние десятилетия накоплено достаточное количество научных данных, которые убедительно доказывают, что в подавляющем большинстве случаев болезни курильщиков связаны не с никотином, а с вредными компонентами табачного дыма. В сигаретном дыме содержатся сотни веществ, многие из которых являются канцерогенами и могут стать причиной развития других заболеваний.

Поэтому все чаще ученые обращают внимание на концепцию снижения вреда от табакокурения, предполагающую переход курильщиков, которые не могут отказаться от никотина, на другие способы его доставки в организм. Например, с помощью электронных средств доставки никотина, чтобы заменить курение обычных сигарет на потребление никотина гораздо менее вредным — бездымным способом.

Сегодня все больше ученых призывают Всемирную организацию здравоохранения к внедрению концепции снижения вреда. Так, в 2022 году Роберт Биглхол, директор департамента хронических заболеваний и укрепления здоровья ВОЗ с 2004 по 2007 год, опубликовал в одном из наиболее авторитетных медицинских научных журналов Lancet статью с критикой действующей Рамочной конвенции ВОЗ по борьбе против табака. Биглхол утверждает: «РКБТ больше не соответствует своему назначению, особенно в отношении стран с низким уровнем дохода. Ни ВОЗ, ни РКБТ не опираются на последние научные данные о роли инновационных устройств для доставки никотина в помощи по переходу от сигарет к гораздо менее вредной продукции… Отсутствующее звено в политике ВОЗ и РКБТ — концепция снижения вреда».

О чем свидетельствуют научные данные

Концепции снижения вреда и альтернативным средствам доставки никотина посвящено большое количество научных исследований. Регуляторные органы разных стран предоставляют свои рекомендации по данному вопросу, основанные на тщательном сборе и анализе большого массива научных данных.

Трехлетнее исследование группы итальянских и британских ученых под руководством профессора Риккардо Полоса из Университета Катании показало, что у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), которые полностью или частично отказались от традиционных сигарет и перешли на электронные системы нагревания табака (ЭСНТ), было отмечено последовательное повышение качества жизни, улучшение общего состояния здоровья и толерантности к физической нагрузке. При этом у пациентов, перешедших на ЭСНТ, наблюдалось существенное снижение обострений ХОБЛ в течение года, тогда как у пациентов, продолжавших курить сигареты, существенных изменений не отмечалось.

Корейские ученые из Сеульского национального университета в своем исследовании, охватившем 5,2 млн взрослых мужчин, показали, что риск развития сердечно-сосудистых заболеваний у пользователей альтернативных никотинсодержащих продуктов (без горения табака) на 17% ниже, чем у курильщиков сигарет. О снижении риска сердечно-сосудистых заболеваний на 30–40% у тех, кто использует электронные сигареты, по сравнению с теми, кто курит обычные сигареты, свидетельствуют и данные проведенного в США национального репрезентативного когортного исследования с пятью ежегодными волнами самоотчетных данных, собранных с 2013 по 2019 год.

Группа исследователей из Академии профилактической медицины (Алматы, Казахстан) под руководством профессора Алмаза Шармана провела первое долговременное когортное обсервационное исследование, в ходе которого сравнивались многочисленные показатели здоровья у потребителей обычных сигарет и ЭСНТ. Согласно данным первого года наблюдений, у пользователей систем нагревания табака в ходе исследования было зафиксировано улучшение показателей работы легких, физической выносливости и метаболизма. Результаты работы были представлены на конференции Общества исследования никотина и табака (Society for Research in Nicotine & Tobacco) и опубликованы в рецензируемом научном журнале Global Journal of Respiratory Care.

Зарубежный опыт регулирования бездымной никотинсодержащей продукции

Регуляторы ряда стран мира начинают принимать идею снижения вреда от табакокурения и модификацию рисков за счет использования электронных систем доставки никотина. Так, в апреле 2023 года Министерство здравоохранения Великобритании приняло национальную программу «Обменяй, чтобы остановиться», в рамках которой 1 млн курильщиков были предложены бездымные табачные продукты взамен сигарет. Ранее британский Минздрав заявлял, что бездымные технологии потребления никотина примерно на 95% менее вредны, чем обычные сигареты, и имеют значительный потенциал в плане помощи курильщикам отказа от вредной привычки.

К такому же выводу пришли также министерства здравоохранения Новой Зеландии и Канады. Они призывали курильщиков, которые не отказываются от потребления сигарет, перейти на электронную никотинсодержащую продукцию. В США еще в 2020 году Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) подтвердило, что электронные системы нагревания табака оказывают сниженное воздействие на организм человека за счет более низких уровней выделяемых вредных веществ по сравнению с сигаретами, что соответствует интересам улучшения общественного здравоохранения.

Другим примером внедрения риск-ориентированного регулирования является опыт Филиппин, где в 2022 году был принят закон, разделивший табачную продукцию по степени риска для здоровья. Новые правила предполагают строгий запрет на приобретение никотинсодержащих продуктов для несовершеннолетних и вводят пропорциональное риску регулирование для разных видов курительных устройств.

Исследования необходимо продолжать

Безусловно, любые способы доставки никотина не являются безопасными, однако совокупность имеющихся научных данных позволяет сделать вывод, что они являются гораздо менее вредными, чем обычные сигареты.

Бывший советник премьер-министра Великобритании по охране общественного здоровья, директор компании Counterfactual Consulting Клайв Бейтс утверждает: «В настоящий момент мы не можем знать все о рисках электронных систем доставки никотина, однако мы уже знаем достаточно, чтобы быть уверенными, что риски от употребления бездымных продуктов будут намного меньше, чем от курения. Нам следует прислушаться к мудрым словам известного табачного эпидемиолога Остина Брэдфорда Хилла: "Вся научная работа — будь то экспериментальная или наблюдательная — не может считаться завершенной. В результате развития знаний в научной работе может совершиться переворот или произойти изменения. Это не дает нам оснований игнорировать знания, которые у нас уже есть, или откладывать действие, которого они, по-видимому, требуют в данный момент"».

Ученые едины во мнении: сегодня крайне важно инициировать новые, долгосрочные наблюдательные исследования, прослеживающие состояние людей, перешедших с обычных сигарет на бездымные табачные продукты. Однако в связи с тем, что в настоящий момент существует достаточное количество данных, подтверждающих, что переход на бездымные изделия позволяет в краткосрочной и среднесрочной перспективе снизить вред от вдыхания продуктов горения табака, уже сегодня на регуляторном уровне необходимо внедрять решения, пропорциональные реальному профилю риска того или иного табачного изделия.

Только такой подход может мотивировать курильщиков с сильной никотиновой зависимостью перейти с наиболее вредного никотинсодержащего продукта — сигарет — на альтернативную табачную продукцию с модифицированным риском и немедленно снизить колоссальный вред, ежедневно наносимый продуктами горения.

Алексей Алексеев