Эпидемиология

Геморрагическая лихорадка Эбола известна эпидемиологам и вирусологам уже почти сорок лет, и они считали, что неплохо ее изучили. Но то, что произошло в этом году, в привычную картину не укладывается: эпидемия возникла в неожиданном месте и поразила неожиданно много людей.

Как начиналась эпидемия

Год назад, 2 декабря 2013 года, в гвинейской деревне Мелианду заболел двухлетний мальчик Эмиль Оуамоуно. Лихорадка, диарея с кровью, тошнота. Через двое суток он умер. 13 декабря умерла мать ребенка. 25 декабря заболела его трехлетняя сестра, которая умерла 29 декабря. Бабушка ребенка и няня умерли 1 января и 2 февраля соответственно. При похоронах бабушки ребенка заразились пришедшие на похороны жители соседней деревни Дава, от которых заразились жители дерев ни Гбанду и города Гекеду. В городе заразился медицинский работник. Его перевели в больницу в городе Масента, где он умер, перед этим заразив тамошнего врача. Врач умер, успев заразить двоих своих братьев. Те тоже умерли, но второй брат перед заболеванием уехал в город Кисидугу. Так началась эпидемия лихорадки Эбола, которая с декабря 2013 года до середины ноября 2014 года унесла жизни более 4 тысяч человек и напугала сегодня весь мир. Где и как заразилась ее первая жертва — маленький Эмиль Оуамоуно, так и не было выяснено.

Как болели лихорадкой Эбола раньше

Возбудитель лихорадки — вирус Эбола впервые был обнаружен в 1976 году во время вспышки болезни в районе реки Эбола в Заире и в соседнем Судане в деревне Нзара среди работников хлопкообрабатывающей фабрики. В Судане было зафиксировано 284 случая заражения, умер 151 человек. В Заире (сейчас Демократическая республика Конго) — 318, погибло 280 человек. Симптомы болезни и неотвратимость смерти повергали местных жителей в такой ужас, что они разбегалось из деревень. Из-за этого ликвидация эпидемии проходила намного медленнее, чем могла бы. С тех пор Всемирная организация здравоохранения зафиксировала больше двух десятков вспышек этой инфекции — от небольших (до 10 заболевших) до значительных (от 150 до 425 больных). Их география ограничивалась странами тропической Центральной Африки, только раз в 1994 году болезнь проявила себя в Кот-д'И-вуаре. В 1996 году была отмечена небольшая вспышка в ЮАР, в Йоханнесбурге, но она явно носила не местный, а завозной характер — из той же Центральной Африки. На этом фоне нынешняя эпидемия выглядит необычной и по масштабам, и по географии. Она возникла не в тропической Центральной Африке, а в Западной, где в основном пострадали Гвинея, Либерия и Сьерра-Леоне. Больные и умершие есть в Мали, США, Испании и, возможно, в других странах.

Где прячется вирус Эбола

Геморрагической лихорадкой, возбудитель которой получил в 1970?е годы название "вирус Эбола", в экваториальной Африке болели и раньше, правда, не в таких масштабах, как сейчас. Но ее исходный источник, природный резервуар, как его называют эпидемиологи, долгое время оставался для врачей загадкой. При расследовании вспышки в Судане на хлопкообрабатывающей фабрике эпидемиологи обратили внимание на большое количество летучих мышей под крышей склада фабрики. Но лишь годы спустя, когда вспышки лихорадки Эбола участились, а с 2000 по 2005 год они случались в тропической Африке ежегодно, был организован ряд экспедиций для выявления природных хозяев вируса Эбола. Летучих мышей при этом обследовали с особым вниманием. В результате вирус Эбола был найден у двух видов обезьян — западноафриканских шимпанзе (заразный для человека вирус Тай Форест) и яванских макак-крабоедов (вирус Рестон, непатогенный для человека), филиппинских домашних свиней (вирус Рестон). Фрагменты генетического материала вируса Эбола выделили из тканей умерших западноафриканских равнинных горилл и центральноафриканских шимпанзе. И, что, пожалуй, наиболее важно, фрагменты вируса были выявлены у клинически здоровых летучих мышей разных видов. Это означало, что летучие мыши могут быть носителями вируса без признаков заболевания, то есть хроническими носителями. А это и есть главное условие поддержания циркуляции вируса Эбола в природе. Если человек или человекообразные обезьяны не вступают в контакт с этими животными, то ничего и не происходит. Впрочем, все эти предположения надо еще окончательно доказать.

Почему вирус Эбола трудно победить

Вирус Эбола вместе с открытым ранее вирусом Марбург относят к семейству филовирусов (от латинского filamentous - удлиненный). Их палочковидная форма уникальна для вирусов человека. Такая форма возбудителя лихорадки Эбола осложняет выработку иммунного ответа организма. При удлиненной форме необходимо намного больше молекул антител для нейтрализации вириона, чем в случае его шарообразной формы. У филовирусов имеется липидная оболочка, которую они, как и все остальные липидсодержащие вирусы, заимствуют у клетки, в которой размножились. Имеется только один внешний белок оболочки — гликопротеин. Весь процесс размножения происходит в цитоплазме, не затрагивая клеточное ядро. И у этих вирусов имеется белок, мешающий действию интерферона. Так что у вирусов этого семейства есть способы противодействия иммунной системе человека.

В настоящее время выявлено пять видов вируса Эбола, которые отличаются друг от друга процентом летальности. Штаммы вида Заир, которые и циркулируют сейчас в Западной Африке, самые опасные — со смертностью до 80 %. Следует отметить, что российские ученые немало потрудились и добились больших успехов в исследовании этого экзотического для нашей страны вируса. В частности, мы первыми секвенировали (прочитали) геном первого открытого филовируса — вируса Марбург, были одними из первых, кто секвенировал геном вируса Эбола. Полученные результаты легли в основу всех современных методов детекции этого возбудителя на базе полимеразной цепной реакции. Российские исследователи также выявили ряд интересных особенностей этих вирусов, что отражено практически во всех современных руководствах и учебниках по вирусологии. И сейчас несколько ведущих российских ученых входят в состав ряда международных научных групп, в которых проводятся обсуждения ключевых вопросов изучения филовирусов и их классификации.

Тренд
Кривая заболеваемости лихорадкой Эбола начала загибаться вниз, с облегчением сказал генеральный секретарь ООН Пан Ги Мун в конце ноября, хотя в некоторых странах, например в Мали, власти по-прежнему не поспевают за болезнью. Но генеральный директор Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) Маргарет Чен продолжала беспокоиться: проблески надежды есть, но есть и новые случаи лихорадки Эбола, надо быть бдительными. По данным ВОЗ на конец ноября, число инфицированных достигло 14 тысяч. Вакцина против лихорадки Эбола будет готова к середине 2015 года.

Когда появится вакцина от лихорадки Эбола

Первое поколение вакцин разрабатывали в 90?е годы прошлого века. Это были вакцины на основе очищенных и инактивированных вирусов. Такие вакцины получают из живых высокоочищенных вирусов, и поэтому их опасно недоинактивировать. В разных странах для инактивации вирусов использовались формалин и бета-пропиолактон. Это были химически инактивированные вакцины. К числу их недостатков относятся слабая иммуногенность и вследствие этого - недостаточная напряженность иммунитета. Второе поколение вакцин — это живые вакцины на основе рекомбинантных вирусов. Сейчас в открытых источниках имеется информация о разработке трех видов таких вакцин. Две разрабатываются в Новом Свете, третья в Европе. Вакцина на основе аттенуированного рекомбинантного штамма вируса везикулярного стоматита (патогенен для лошади, для людей безвреден) разрабатывалась несколько лет во всемирно известной лаборатории особо опасных инфекций в канадском Виннипеге и получила название VSV-EBOV. Она уже прошла успешные испытания на животных. Во-вторых, вакцина на основе рекомбинантных парамиксовирусов разрабатывается в также хорошо известной Галвестонской национальной лаборатории, Техас, США. И третья вакцина швейцарско-итальянской компании Okeiros на основе рекомбинантного обезьяньего аденовируса 3?го типа, в генетический материал которого встроен ген поверхностного белка вируса Эбола. Доклинические испытания этой вакцины проведены в Институте Дженнера в Оксфорде. Испытания на обезьянах показали ее хорошую эффективность. В СМИ также были сообщения о разработках нескольких типов вакцин против вируса Эбола в России. Но сколько?нибудь подробная информация о них пока не доступна. Скоро начнутся клинические испытания первой фазы некоторых из этих вакцин на людях в Англии, США, Швейцарии и некоторых странах Африки. Можно предположить, что через 3 - 4 месяца начнутся клинические испытания уже второй фазы в Африке, где свирепствует лихорадка Эбола. Вакцинировать будут, конечно, только добровольцев, в первую очередь — медицинских работников и работников органов здравоохранения. И есть немалые надежды на то, что по крайней мере некоторые из этих препаратов окажутся эффективными и снизят угрозу распространения опаснейшей инфекции. Сейчас уже вторая группа ученых и специалистов из России работает в Гвинее. Они анализируют пробы, обучают местных специалистов, расследуют эпидемические цепочки, разрабатывают инструкции и правила биобезопасности. Работают вместе с бригадами из других стран. Поэтому есть уверенность в том, что вспышка будет ликвидирована, а специалисты органов здравоохранения африканских стран получат новые знания и умения, которые помогут им в будущем подавлять такие вспышки в самом их начале.

Как передается вирус Эбола

От человека к человеку вирус передается припопадании вируссодержащих жидкостей от больных людей или инфицированных животных на слизистые оболочки или на микротравмы на коже. Вирус выделяется в течение трех недель с момента развития болезни. Врачами были задокументированы случаи заражения людей от шимпанзе и горилл. Нередко отмечались случаи заражения медработников, которые шли на близкий контакт с пациентами без соблюдения должного уровня защиты или в условиях нехватки спецодежды, дезинфектантов или неправильной/недостаточной дезобработки при снятии спецодежды.

Первые симптомы лихорадки Эбола

1. Инкубационный период — 4-21 день (чаще всего — от 4 до 7 дней) от заражения до начала лихорадки

2. Лихорадка (повышение температуры) и озноб

3. Слабость

4. Воспаление слизистой оболочки носоглотки и лимфоидной ткани глотки (фарингит) и кашель

5. Боли в мышцах (миалгия)

6. Боли в животе, диарея (понос) Схожесть этих симптомов с дизентерией и гриппом вводила в заблуждение врачей, не знающих об особенностях лихорадки Эбола.

Чем лечат лихорадку Эбола

Лихорадка Эбола поражает сразу многие органы, поэтому крайне важно немедленно начать симптоматическую терапию: поддерживать электролитный и водно-солевой баланс и кормить парентерально. Больных пытались лечить переливанием плазмы выздоровевших, наблюдалось улучшение, но таких препаратов чрезвычайно мало. При лихорадке Эбола ни рекомбинантный человеческий альфа-интерферон, ни рекомбинантный человеческий гамма-интерферон, ни рекомбинантный человеческий антагонист фактора некроза опухолей, ни антагонист человеческого интерлейкина I четкого эффекта не дали. Во время нынешней вспышки были испытаны или приняты к испытаниям новые препараты: ZMaPP — состоит из трех высокотитражных, высокоспецифичных к белкам вируса Эбола рекомбинантных моноклональных антител, выращенных в растениях табака. Спас двух американских добровольцев, заразившихся в Африке. Препарата мало: к концу года будет произведено только несколько сот доз. Ингибиторы репликации вируса Эбола Favipiravir и Brincidofivir исходно разработаны для лечения других вирусных инфекций, но эффективны и против вируса Эбола. Toremifene — ингибитор эстрогенового рецептора, применяется при некоторых видах рака. Эффективен против лихорадки Эбола за счет ингибирования входа вируса в клетки. Препараты на основе Эбола-специфических малых интерферирующих РНК (канадская Tekmira Pharmaceuticals): ингибируют размножение вирусного генома в клетке. На больных пока не испытывались. Прибор для очистки крови Hemopurifier — работает за счет сорбции на секретном связывающем вирусный гликопротеин белке. За 6,5 часов концентрация вируса в крови падает в несколько тысяч раз.

текст Сергей Нетесов, доктор биологических наук, профессор Новосибирского государственного университета, член-корреспондент РАН

маргиналии Хадия Улумбекова