Медицина

Хирургия ожирения — по меркам медицины, одной из древнейших наук, — направление молодое. Помимо липосакции, не устраняющей саму причину ожирения, сейчас бурно развивается бириатрическая хирургия, перекраивающая весь пищеварительный тракт. Что заставляет человека решиться на такой шаг, что с ним делают на операционном столе и какова эффективность метода, — на все эти вопросы дает ответы опыт российской бариатрии, признанной и уважаемой во всем мире.

Новое пополнение

"Лет десять назад человек весом 200 или 240 кг в нашем отделении казался нонсенсом. Сейчас привыкли, — говорит терапевт Клиники лечебного питания НИИ питания Камилат Гаппарова. — Пациентов с морбидным ожирением становится с каждым годом все больше." Морбидное — значит болезненное, во всех значениях этого слова: и в смысле субъективных ощущений полного человека, и объективной картины состояния его здоровья.

По словам доктора Гаппаровой, из 35 пациентов в ее отделении сейчас обычно 5 - 6 с массой тела свыше 150 кг, раньше было 1 - 2. "Мы даже не ставим перед ними задачу похудеть до нормального веса. Хорошо, если их вес снизится до уровня, позволяющего вести обычную жизнь, а параметры крови придут к норме", — признается Камилат Гаппарова.

По ее словам, эффективного метода лечения ожирения нет, как не было никогда. Но чем больше вес пациента, тем сильнее, по ее наблюдениям, у него ожидание чуда: чудодейственной таблетки, волшебной диеты, чего угодно, от чего можно похудеть быстро и намного.

Камилат Гаппарова — терапевт, как подавляющее большинство докторов в мире, лечащих от ожирения. Но некотрых своих пациентов она направляет к коллегам — бариатрическим хирургам. Тех, у кого анализы вот-вот покажут значения, несовместимые с жизнью, и нет надежды, что человек самостоятельно справится со своим аппетитом. Кто-то идет к хирургам сам, отчаявшись получить помощь от других врачей. "Мы всегда предупреждаем: "Вы идете на серьезную операцию и моментального результата она не даст". Но так уж мы, люди, устроены, хотим все сразу, здесь и сейчас", — говорит доктор Гаппарова.

Сделано в России

"В России около сотни бариатрических хирургов делают порядка двух тысяч операций в год. Примерно восемьсот из них делаем мы", — доктор Владимир Евдошенко, вице-президент Российского общества бариатрических хирургов, гордится родным коллективом Клинического центра хирургии лишнего веса и метаболических нарушений, в котором вместе с профессором Вадимом Феденко занимает ведущие позиции. Весной 2016 года в Москве состоится Европейский конгресс Международной федерации хирургии ожирения и метаболических нарушений (IFSO). Президентом Европейской федерации IFSO на очередной срок 2012 - 2014 гг. избран профессор Юрий Яшков, что лишний раз подтверждает признание высокого профессионального уровня отечественной бариатрии. Две тысячи пациентов в год в масштабах страны не много. Но и не мало, ведь это не очередная модная диета, а серьезная мера: люди ложатся на операционный стол, позволяя хирургам изменять анатомию и физиологию пищеварительного тракта. Что с ними делают?

Тонкая и короткая

"История развития бариатрической хирургии насчитывает более 60 лет, за это время были предложены, опробованы и отвергнуты десятки различных операций. Но теоретическая основа бариатрии простая", — рассказывает Владимир Евдошенко. Если человек не в силах справиться с постоянным накоплением жира, надо сделать так, чтобы жир перестал накапливаться по объективным причинам. Для этого требуется ограничить поступление питательных веществ из пищи человека в его кровь. Где они всасываются в кровь? В тонком кишечнике и только там. В толстом кишечнике всасываются только вода и витамины. Значит, надо укоротить тонкий кишечник. Его длина 7 - 8 метров. Но если начальный отрезок тонкой кишки соединить сразу с конечным, то пища пойдет по короткому пути длиной примерно в полметра (рис. 1).Большая часть тонкого кишечника остается заглушенной, пища туда не попадает. В 1960-е годы тонкокишечное шунтирование стало одной из первых схем бариатрической пластики. Эффект операции был потрясающим. Человек худел очень сильно, вес снижался даже ниже нормального. Но довольно быстро выяснилось, что в заглушенном участке тонкой кишки развивалась гнилостная микрофлора, которая постепенно отравляла организм.

Истребление гнили

Ситуацию исправил итальянский доктор Никола Скопинаро, один из старейших и заслуженных бариатрических хирургов, почетный президент IFSO. Его операция называется билиопанкреатическим шунтированием. Петлю тонкой кишки, куда впадают протоки желчи от печени и сока поджелудочной железы, способствующие всасыванию пищи, он отвел в конечный отдел тонкого кишечника (рис. 2). Пищеварительный процесс и всасывание питательных веществ в кровь опять происходили на ограниченном участке тонкого кишечника, как при обычном его шунтировании. Только полностью отключенной от пищеварения петли тонкой кишки не было, и, соответственно, вроде бы не должно было быть вредных последствий. К сожалению, последствия все-таки были, только проявлялись они позже, чем при обычном шунтировании. Нарушался обмен веществ. Такова, увы, поначалу была цена операций, получивших название мальабсорбционных, то есть ограничивающих в кишечнике зону всасывания питательных веществ.

Рукав вместо мешка

Другой путь — ограничить приход калорий, если не получается увеличить их расход до отрицательного или хотя бы нулевого баланса, — был тоже очевиден. Надо просто уменьшить объем желудка человека, чтобы он меньше ел. Первое, что приходит на ум, просто ушить желудок, отрезав от него часть. Так и делают, операция называется рукавной гастропластикой (рис. 3). Она зарекомендовала себя как эффективный способ снижения веса и стала мировым стандартом. "При этой операции не только ограничивается объем желудка, но и формируется узкая желудочная трубка, которая вызывает стойкое чувство насыщения, — поясняет Владимир Евдошенко. — В настоящее время рукавная гастропластика занимает уже больше половины всей хирургической активности в области бариатрии. Относительным недостатком можно считать ее необратимость. При всех остальных бариатрических операциях желудочно-кишечный тракт можно вернуть в исходное состояние, если возникнет такая необходимость или желание."

Желудок в форме песочных часов

Оригинальный, если не сказать остроумный способ — бандажирование желудка (рис. 4). Чувство сытости приходит к человеку не просто, когда он наполняет желудок пищей, а когда пища начинает растягивать верхнюю часть желудка, где расположены рецепторы насыщения. Так устроено природой, чтобы человек не остался голодным. Только когда желудок полон под завязку, рецепторы близ этой завязки сигнализируют в мозг: пора остановиться. На верхнюю часть желудка, чуть ниже зоны рецепторов насыщения, накладывается бандаж в виде пластикового кольца с регулируемым сжатием. Получаются как бы два желудка. Верхний маленький, объемом всего 10 - 15 мл. Достаточно съесть одну ложку, и от рецепторов идет сигнал: достаточно, я сыт. "Этот способ, к сожалению, - не окончательное решение проблемы. Время пребывания импланта в теле пациента ограничено, — предупреждает доктор Евдошенко. — В среднем силиконовый бандаж удерживается в организме в течение 5 - 7 лет.Затем его приходится удалять и делать какую-нибудь более радикальную бариатрическую операцию".

Title2>Резекция диабета

Желудочное шунтирование (рис. 5) сочетает в себе оба главных принципа бариатрии: уменьшение объема желудка и зоны всасывания питательных веществв тонком кишечнике. Путем пересечения желудка в верхней части создается "малый желудочек" объемом около 30 - 50 мл, а к нему подшивается тонкая кишка примерно посередине своей длины. По наблюдениям профессора Евдошенко, этот способ обладает совершенно потрясающим влиянием на сахарный диабет второго типа. "Даже в запущенных случаях диабет после желудочного шунтирования проходит совсем или приобретает доброкачественное течение", — говорит он. "В мире примерно 40 процентов операций приходится на желудочное шунтирование, 50 процентов на рукавную пластику и 10 процентов — на остальные", — говорит профессор Вадим Феденко. Все операции проводят щадящим методом лапароскопии."

Без большой крови

Популярность бариатрические операции получили только после того, как появилась лапароскопия — хирургия внутренних органов без больших разрезов. В небольшие отверстия в стенке брюшины внутрь вводят тонкие инструменты, а изображение выводится на монитор. Вскрытие брюшной полости по старинке скальпелем не подходит пациентам с избыточным весом, порой весьма большим. Помимо серьезной кровопотери, неизбежной при таких операциях, заживление большого разреза у них идет долго, чревато нагноениями, а лежать неподвижно несколько суток при их весе опасно: быстро образуются пролежни и застойные явления в легких

Эффективность хирургии ожирения

По словам доктора Вадима Феденко, наибольшим авторитетом у специалистов пользуется шведская статистика Swedish Obese Subjects (SOS) за ее полноту и продолжительность срока наблюдений. Согласно SOS, жизнь пациентов после бариатрических операций увеличивается в среднем на 10 лет по сравнению с контрольными группами. Впрочем, любой может заглянуть в эту статистику сам. Там нет каких-то рекордов, обычная норма потерь веса от 20 % до 30 %. Но для человека весом 120 или 140 кг, устойчиво похудеть на 25 или 40 кг — словно заново родиться. Понятно, что полостная операция остается операцией даже при лапароскопии. Последствия модифицированного желудочно-кишечного тракта дают себя знать, особенно в первое время. Но и когда операционные шрамы разгладятся, придется изменить некоторые привычки, иногда до конца жизни принимать лекарства и колоть витамины.

Есть ли третий способ вылечить ожирение, кроме терапевтического (диеты, лекарства, физиотерапия) и хирургического (липосакция и бариатрия)? Пока нет, но наверняка появится. Он будет генетическим, точнее геномодифицирующим (см. Упитанность как генетическая норма). Исчезнет ли после этого проблема болезненного ожирения? Вряд ли. Ставка только на медицину отдает ветеринарией, как метко замечают психологи (см. Почему трудно худеть в одиночку). Так что, похоже с лишним весом нам придется жить всегда.

1 Пищевод

2 Желудок

3 Желчный пузырь

4 12-перстная кишка

5 Желчные протоки

6 Тонкая кишка

7 Толстая кишка

8 Заглушенный конец тонкой кишки

9 "Общий канал" тонкой кишки длиной 50 см

10 Общий печеночный проток

11 Резецированный желудок

12 Билиопанкреатический лимб

13 Тощеподвздошный анастомоз

14 Слепая кишка

15 Прямая кишка

16 Панкреатический проток

17 Гастроэнтероанастомоз

18 Зона расположения рецепторов насыщения в желудке

19 "Малый желудочек" над кольцом

20 Регулируемое ограничительное кольцо

21 "Большой желудок" под кольцом

22 "Малый желудочек" объемом 30 мл

23 "Заглушенный" конец тонкой кишки, соединенный с "малым желудочком"

---

текст Сергей Петухов, кандидат биологических наук

иллюстрации Люба Березина

маргиналии Тимофей Яржомбек