Эпидемиология

текст Сергей Нетесов, член-корреспондент РАН, Новосибирский государственный университет

Опасность пандемии ближневосточного респираторного синдрома (БВРС, англ. MERS), похоже, миновала. Но уроки эпидемии предстоит еще проанализировать и отразить в регулирующих документах по биобезопасности. Каждая группа схожих случаев смерти или тяжелой болезни должна быть исследована, ее причины расследованы молекулярно-эпидемиологическими методами. В России каждый год регистрируется до 6 тысяч случаев смертей от тяжелых респираторных заболеваний, в мире - более 7 миллионов. Чем больше мы будем знать об их причинах, тем больше жизней мы спасем и еще больше смертей предотвратим.

Как начиналась эпидемия

В 2012 году египтянин Али Мохаммед Заки, работавший в вирусологической лаборатории в Больнице имени доктора Сулеймана Факиха в Джедде, Саудовская Аравия, выделил доселе неизвестный вирус из тканей легких умершего больного. Он его первично описал и передал для дальнейших исследований специалистам по коронавирусам из Роттердама.

Сразу после получения первых данных — 15 сентября — доктор Заки поместил результаты совместных с голландцами исследований на хорошо известный микробиологам и вирусологам интернет-сайт www.promedmail.org. В ноябре того же года они опубликовали совместную статью в New England Journal of Medicine. Власти Саудовской Аравии, которые, как оказалось, не давали разрешения на вывоз биоматериалов из страны, были рассержены тем, что голландские ученые запатентовали генетические данные о вирусе, и доктор Заки был из больницы уволен.

Чуть позже в том же году был выявлен еще один пациент в Катаре, который был переправлен для лечения в Великобританию. Оба больных имели сходные симптомы: тяжелую пневмонию и отказ функций почек. Обе пробы в результате были проанализированы под руководством профессора Рона Фушье в одной и той же лаборатории в Роттердаме (Erasmus University Medical Centre in Rotterdam). Геномы их оказались сходными на 99,5%. Также выяснилось, что из всех коронавирусов, поражающих людей, наиболее близким к новому вирусу был вирус ТОРС, выявленный в 2003 году в Китае.

Однако симптоматика вызываемых ими заболеваний оказалась существенно разной: новый вирус вызывал не только воспаление легких, но и дисфункцию почек. Поначалу не наблюдалось заражения медицинского персонала, хотя позднее таких случаев появилось немало.

Последующее ретроспективное расследование, проведенное под руководством доктора Зийяда Мемиша из Университета Рияда, показало, что, судя по всему, вирус, поражающий людей, появился не позднее 2007 года в результате не менее 7 трансмиссий от животных к человеку. При этом выявленные у животных штаммы показали широкую вариабельность, тогда как штаммы, выделенные от людей, были весьма близки друг другу по последовательностям генома.

Болезнь получает название

Итак, впервые вирус Ближневосточного респираторного синдрома был обнаружен в Саудовской Аравии как причина тяжелой пневмонии. У большинства инфицированных развивается острый респираторный синдром с симптомами лихорадки, кашля, затруднениями дыхания и поражения почек. Смертность в настоящее время составляет от 15 до 40%.

Вирус выявляли также в других странах Ближнего Востока (Иордания, Катар, ОАЭ, Оман, Йемен, Иран, Турция), Северной Африке (Алжир, Египет, Тунис) и Европе (Великобритания, Германия, Италия, Франция, Бельгия, Австрия, Нидерланды), в Америке (США) и в Азии (Китай, Малайзия, Филиппины, Таиланд, Республика Корея).

Крупная вспышка болезни, вызванная этим вирусом, продолжает развиваться в этом году в Республике Корея. Первый больной прибыл туда из Саудовской Аравии 20 мая, с него все началось. К началу августа в Корее было 186 лабораторно подтвержденных случаев инфекции, вызванной вирусом БВРС. Из них — 36 завершились смертью, 138 человек выздоровели и 12 человек находилось в активной фазе заболевания, включая троих в критическом состоянии. В карантине уже никого не было, но ранее карантин прошли 16693 человека. По критериям ВОЗ после прохождения 2 сроков по 21 дню после выздоровления или смерти последнего пациента эпидемию в данном месте можно считать завершенной.

Но как бы ни называли эту болезнь (в данном случае в номенклатуре Всемирной организации здравоохранения она получила наименование MERS — Middle East Respiratory Syndrome), она остается тем, что она есть — пневмонией, или по-русски воспалением легких вирусной природы.

Многоликая пневмония

К настоящему времени известно более 100 штаммов инфекционных агентов, вызывающих пневмонию. Но на самом деле всего несколько из них ответственны за большинство случаев заболеваний.

Кроме того, смешанные вирусно-бактериальные инфекции встречаются примерно в 45% случаев воспаления легких (ВЛ) у детей и у 15% взрослых. И, что важно помнить, болезнетворный агент до сих пор удается выделить и идентифицировать всего лишь примерно в половине случаев, несмотря на тщательные исследования. Правда, до 1970-х годов удавалось выявить всего до 20% болезнетворных агентов, вызывающих пневмонии. Так что прогресс налицо.

У взрослых этиологическими агентами, вызывающими ВЛ, в 30% случаев являются вирусы, у детей — примерно в 15% случаев. Обычно пневмонию вызывают следующие вирусные агенты: риновирусы, коронавирусы, вирусы гриппа, респираторно-синцитиальный вирус, аденовирус, вирусы парагриппа и, в некоторых странах, хантавирусы.

В очень редких случаях ВЛ вызывается герпесвирусами, в основном это бывает у новорожденных, раковых больных, реципиентов органов и у пациентов с большими площадями ожогов. У людей с пересаженными органами, которые принимают специальные препараты против отторжения этих органов, иногда случается пневмония, вызванная цитомегаловирусом.

Наконец, больные вирусными респираторными инфекциями существенно чаще здоровых людей восприимчивы к бактериальным инфекциям, и тогда вирусные пневмонии переходят в бактериальные, этиологическими агентами которых обычно являются Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus или Haemophilus influenza. Часто это бывает, когда у больных есть и другие проблемы со здоровьем, сказывающиеся на системе иммунитета.

Например, наибольшему риску заболевания, вызванного БВРС-вирусом, подвержены люди с ослабленным иммунитетом, хронической болезнью легких, диабетом и почечной недостаточностью.

В разные времена года преобладают разные вызывающие пневмонии вирусные инфекции; к примеру, в сезоны наибольшего распространения вируса гриппа эти вирусы могут быть причиной более половины всех случаев пневмоний.

Из вышесказанного ясно, что проблемы диагностики пневмоний до сих пор остаются актуальными. Но прогресс в области выявления и изучения возбудителей пневмоний не останавливается, и поэтому закономерными являются как выявление возбудителя Тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС) — нового подрода в семействе коронавирусов в 2003 году, так и открытие в 2012 году вируса Ближневосточного респираторного синдрома (БВРС), который тоже относится к коронавирусам.

Балансирование на грани пандемии

Этим летом проводился анализ данных секвенирования геномов корейских и первого китайского изолятов вируса, а также введены новые меры биобезопасности при уходе за больными. Дело в том, что вирус, судя по всему, хорошо сохраняется на поверхностях обычных бытовых предметов, и поэтому так велико число вторичных случаев заражения через предметы обихода и поверхности предметов, находящихся в палатах. Аналогичные случаи отмечались и ранее для вируса гриппа.

Природными хозяевами вируса БВРС вернее всего являются некоторые виды тропических летучих мышей; болеют им и верблюды. По всей видимости, его постепенная эволюция привела к адаптации сначала к иммунодефицитным людям, от которых и началась передача вируса в человеческую популяцию.

Руководитель Роспотребнадзора Анна Попова объявила, что рекомендует россиянам воздержаться в ближайшее время от поездок в Корею и в Саудовскую Аравию. Это обоснованная рекомендация. Нашими эпидемиологами применяются здравые меры на границах, но все-таки риски заноса этой инфекции в страну лучше минимизировать.

Вызовет ли вирус БВРС большую эпидемию, пока непонятно. Но крайне важно нынешние вспышки погасить, тем более что вакцины от БВРС пока не разработано, хотя принципиально это вполне возможно.

В ожидании вакцины

Работы над вакцинами против коронавирусных инфекций идут давно, потому что эти вирусы вызывают до 20% респираторных инфекций. Но до 2003 года смертность от них была ничтожной, поэтому ведущие мировые компании ими не занимались. В связи с появлением ТОРС и БВРС — инфекций с высокой смертностью ситуация с разработками вакцин начала меняться. В начале июля появилось сообщение об успехах в разработке вакцин против БВРС-вируса в Германии, а потом и в России.

В частности, в недавней заметке в издании Medical News Today приведена информация о разработке рекомбинантной живой вакцины против БВРС в Университете Людвига-Максимилиана в Мюнхене на основе штамма Анкара вируса осповакцины. Эта вакцина продемонстрировала протективный эффект на мышах как модели БВРС-инфекции.

На мой взгляд, разработка вакцины против обычных типов коронавирусов также имеет смысл, поскольку они обусловливают до 5 млн случаев респираторных инфекций в России в год, что немногим меньше, чем для вируса гриппа, вакцины против которого являются предметом больших забот и финансовых затрат со стороны Министерства здравоохранения России. И это оправдано уменьшением числа заболеваний и смертей от этой инфекции.

Название "атипичная пневмония" устарело

Воспаление легких (ВЛ), или пневмония — это воспалительное заболевание, поражающее в легких воздушные мешочки, которые называют альвеолами. Данное заболевание обычно вызывается вирусными или бактериальными агентами, реже — другими микроорганизмами, некоторыми химическими веществами и иногда является результатом аутоиммунных процессов в организме.

Симптомы и признаки обычно включают лихорадку, боли в груди, кашель и затруднения в дыхании, сопровождающиеся хрипами. Диагностируют ВЛ с помощью рентгенографии легких, а болезнетворный агент выявляют путем культивирования и последующего анализа проб мокроты. Против некоторых форм пневмонии разработаны вакцины, и их применение в мире постепенно расширяется. Врачи обычно считают, что ВЛ вызывается бактериями, и поэтому прописывают антибиотики. В тяжелых случаях больных госпитализируют с последующим интенсивным симптоматическим лечением.

ВЛ в мире поражает до 450 млн человек в год (7% населения), что в настоящее время приводит примерно к 7 млн смертей (2%). Введение антибиотикотерапии и вакцинации кардинально увеличило долю выздоровевших, и вышеуказанные цифры относятся как раз к нашему времени. Однако в развивающихся странах, а также среди пожилых людей, младенцев и хронически больных ВЛ остается главной причиной смертности.

Отличить по симптомам вирусную и бактериальную пневмонии практически невозможно, однако, есть среди врачей поверье, что если при дыхании слышно свист, то это — заболевание вирусной природы. Диагностически важно четко различить — туберкулез это или иное ВЛ бактериальной природы, потому что методы лечения туберкулеза отличаются от способов лечения других бактериальных респираторных инфекций. Главными точными диагностическими подходами в настоящее время являются иммуноферментная диагностика на белковые маркеры инфекционных агентов, на выработанные организмом антитела к ним и ПЦР-диагностика — на генетический материал возбудителей.

Исторически случаи пневмонии симптоматически, но весьма субъективно пытались разделить на "типичную" и "атипичную". Сейчас такого разделения в мире уже не делают, потому что квалифицированные врачи все больше верят методам лабораторной диагностики, позволяющим в большинстве случаев точно выявить инфекционный агент и назначить соответствующее ему лечение.