ОМС

Прошло уже девять месяцев 2015 года, однако полный переход на одноканальное финансирование в рамках системы обязательного медицинского страхования (ОМС) так и не состоялся. Финансирование медицинской помощи по-прежнему осуществляется из разных источников: систем ОМС и ДМС (добровольное медицинское страхование), бюджетов (страны и региона), личных средств граждан и благотворительных организаций (вклад последних — миллиарды рублей).

Формально Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) подчиняется Минздраву, однако на деле все обстоит иначе. Помимо того что ФФОМС занимается бухгалтерией, он выполняет и роль стратегического управленца. В отличие от Минздрава, который не имеет вертикальной структуры управления в субъектах Российской Федерации, ФФОМС ею обладает, кроме того, у него есть деньги. В результате региональные министры здравоохранения ходят к нему на поклон за деньгами, а федеральный Минздрав отчитывается перед ФФОМСом (своим подчиненным!) за реализацию государственной программы по развитию здравоохранения.

Все схемы перевода денег из федерального и регионального бюджетов в ФФОМС (за неработающее население, на отдельные программы, в том числе высокие технологии) и далее — частным страховым компаниям — остались без изменений. Деньги из федерального и регионального бюджетов, а также отчисления работодателей (средства ОМС) поступают в ФФОМС, а уже оттуда направляются в территориальные фонды ОМС, которые через частные страховые медицинские компании оплачивают медицинские услуги в лечебных учреждениях. Но это не мешает отдельным субъектам РФ дотировать медучреждения из региональных бюджетов. При этом средства на лекарства, часть ВМП и по спецпрограммам по-прежнему поступают из федерального бюджета.

По данным Счетной палаты, на 1 июля бюджет ФФОМСа исполнен на 46,2%. Доходы от взносов на ОМС работающего населения составили чуть более 42% годового расчетного объема. За первое полугодие текущего года ФФОМС недополучил около 71 млрд руб. взносов на ОМС работающего населения, в результате расходы фонда превысили доходы на 65,1 млрд руб., что создает риски неисполнения обязательств фонда как в 2015, так и в 2016 годах.

В условиях тотального дефицита денежных средств в российской системе здравоохранения переход на страховую модель финансирования приобретает самые уродливые формы.

По данным директора Московского городского фонда ОМС Владимира Зеленского, в 2013 году в Москве было оказано 700 млн услуг, оплаченных по тарифам ОМС, а в 2014 году — всего 400 млн, хотя болеть реже не стали. Количество оказанных услуг снизилось на 300 млн единиц (почти вдвое) просто потому, что стали платить не за услуги, а перешли на подушевое финансирование. То есть число приписок уменьшилось.

Другой негативной тенденцией, связанной с переходом на ОМС, стало искусственное "утяжеление" диагнозов, поскольку за более серьезный диагноз больше платят. В результате система ОМС просто взрывается от недофинансирования.

Миной замедленного действия, по мнению экспертов, является и переход на клинико-статистические группы (КСГ) — систему, которая широко используется на Западе, позволяя врачам уйти от жесткой стандартизации к неким динамическим показателям. С учетом той или иной нозологической формы, а также индивидуальных особенностей пациентов, в частности их принадлежности к различным возрастным и половозрастным группам, отношению к курению, потреблению алкоголя и т. д., предусмотрено несколько сотен групп, в зависимости от которых присваивается тот или иной тариф. Надо ли говорить, какие широкие возможности для "освоения" денежных средств ОМС открывает переход на КСГ?

При этом посредниками между территориальным фондом ОМС и лечебным учреждением выступают частные страховые компании, которые занимаются канализацией финансов, оставляя себе (в том числе за счет штрафов) до 10% государственных денежных средств. Рассказы про их занятие "экспертизой качества" не более чем миф. Все давно оговорено: эксперты — это обычные врачи. Один, работающий в поликлинике N456, проверяет "качество" в поликлинике N123, а второй, работающий в 123-й поликлинике, делает "встречную проверку" в поликлинике N456.

Переход на страховую модель финансирования повлек за собой тотальные нарушения в оплате труда медицинских работников, при которых рядовой специалист будет получать 8  тыс. рублей в месяц, а главный врач больницы в десятки раз больше, а при этом "средняя зарплата" по больнице будет составлять вполне пристойные 45 тыс. руб.

"Заложниками мифа о переходе на одноканальное финансирование в первую очередь стали региональные правительства, которые, считая, что денег в здравоохранении и так достаточно, не исполняют свои обязательства перед врачами и другим медперсоналом,— считает директор фонда независимого мониторинга медицинских услуг и охраны здоровья человека "Здоровье" Эдуард Гаврилов.— В результате медицинским организациям не выделяется финансирование для оплаты тех расходов, которые не финансируются за счет ОМС".

В начале 2015 года, после того как из ФФОМСа ушли региональные деньги, зарплата врачей упала как минимум на 30%. То, что раньше было губернаторской надбавкой или надбавкой мэра, теперь до врачей не доходит. Такая ситуация сложилась как в Москве, так и по всей стране.

"Мы выезжаем в регионы, разговариваем с руководителями управлений здравоохранения,— продолжает Эдуард Гаврилов,— но на наш вопрос о причинах сокращения регионального финансирования они отвечают: мол, хватило же денег в прошлом году, вот в этом году мы эту сумму и уменьшили. То есть никакого контроля за исполнением регионами своих обязательств нет. Отсюда долги медицинских организаций, низкая зарплата и непомерная нагрузка на врачей. Кроме того, ряд регионов, например Москва, освобождает свои медицинские организации от налогов. Но на федеральные медицинские организации подобные преференции не распространяются. В итоге из федерального бюджета деньги направляются в региональные бюджеты. А отдачи за это федеральные медицинские организации не видят ни в виде объемов медпомощи, которые они запрашивают, ни в виде пересмотренных тарифов.

По мнению эксперта, следует предусмотреть в законодательстве ответственность регионов за неисполнение своих обязательств в части финансирования системы здравоохранения и внести изменения в налоговое законодательство.

Адаптацией к страховой модели финансирования здравоохранения назвал вице-мэр Москвы по социальным вопросам Леонид Печатников беспрецедентные сокращения коечного фонда и массовые увольнения врачей.

Сокращение коек и медперсонала усилило давление на амбулаторное звено, нехватка кадров в котором уже до этого составляла 25%. В результате произошло сокращение объемов бесплатной медицинской помощи и резкий рост объема платных услуг. В 2014 году рост платных услуг составил 25%, за полгода 2015 года — 13%, за год прогнозируется не менее 26%.

"Система обязательного медицинского страхования создана с целью обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, закрепленных в статье 41 Конституции Российской Федерации",— декларируется на официальном сайте ФФОМСа.

И действительно, многие годы государственным медучреждениям запрещалось брать деньги с больных — теперь все наоборот: получение дополнительных средств есть первейшее дело государственных больниц и поликлиник. Сделать это в условиях дефицита несложно. Вам нужно сделать компьютерную томографию? Пожалуйста, бесплатно, но... месяца через четыре, а за живые деньги хоть завтра. Очередь на прием к специалисту растягивается на полгода? А за деньги — вот он, в соседнем окошке вечером принимает. И так по всей стране.

Отсюда беспрецедентный рост платных услуг. Министр здравоохранения пожимает плечами: "Да, растет объем платных услуг. А чего вы хотели? Мы же строим рыночные отношения".

Но согласно опросам, 70% населения страны категорически против рыночных отношений в здравоохранении. Однако наши чиновники почему-то продолжают строить систему здравоохранения для оставшихся 30%. Подготовленный Минздравом РФ проект "Стратегии развития здравоохранения РФ на 2015-2030 годы" предусматривает внедрение в России системы ОМС+, предполагающей софинансирование медицинских услуг из кармана граждан.

"Рост платных услуг — это четкий индикатор недоступности медицинской помощи, а значит, недоработки организаторов здравоохранения,— считает президент Лиги защиты прав пациентов Александр Саверский.— В этих условиях люди, которые не могут заплатить за медицинскую помощь, просто умирают. Отсюда рост смертности. При таком росте объема платных услуг — за два года на 50% — возникает вопрос: на кого работает Министерство здравоохранения? На государственное здравоохранение, на пациентов во исполнение Конституции РФ или на частников? Кому в результате его работы становится лучше? Анализ ситуации в здравоохранении позволяет говорить о том, что реформы идут не в интересах людей, а в прямо противоположном направлении. Об этом в начале и середине текущего года Счетная палата жестко указывала Минздраву РФ. Но никаких оргвыводов сделано не было".

Единственный разумный выход, который предлагают эксперты,— взять систему здравоохранения на государственное содержание. Перейти на бюджетную модель финансирования. Потому что страховая модель — не решает задач государственного здравоохранения. Страховая модель финансирования здравоохранения возникла еще несколько столетий назад. При ремесленных мастерских, а позже при фабриках стали создаваться больничные кассы: работники скидывались и в случае болезни получали какие-то деньги на лечение и питание. Так возник страховой принцип. Со временем из больничных касс выросли страховые компании. В дальнейшем страховой принцип переместился на государственный уровень. Государство стало глобальным страховщиком. Наша страна в советский период построила собственную государственную систему здравоохранения — одну из лучших в мире, которую впоследствии переняли ведущие европейские страны. Это был более высокий уровень организации здравоохранения.

Последние 25 лет наше государство находится в заблуждении, что все можно отрегулировать рынком, и здравоохранение в том числе, поскольку это услуги. Но это никакие не услуги! Откройте Конституцию! Здравоохранение — это помощь. Почувствуйте разницу!

Светлана Белостоцкая