Как изменилась отечественная медицина с 2011 года? Разбирались Елена Кудрявцева, Анастасия Мануйлова

В этом году реформа здравоохранения в России вышла на знаковый — пятилетний — рубеж. Итоги пятилетки "оздоровления системы здравоохранения" достаточно странные: недовольны практически все, кого перемены коснулись. Врачи стонут от непомерных нагрузок и урезанных зарплат. Пациенты в ужасе от закрытия больниц и вздорожания медуслуг. Даже страховщики, которым, казалось бы, грех жаловаться на новую систему обязательного медицинского страхования (ОМС), принесшую им новые выгоды, высказывают серьезные замечания по ходу реформы. "Огонек" попытался отложить эмоции в сторону и с помощью специалистов поставить диагноз происходящему

Елена Кудрявцева, Анастасия Мануйлова

В течение 2015 года система здравоохранения привлекла к себе больше внимания, чем за несколько последних лет вместе взятых. Это и неудивительно: именно в нынешнем году воплощаются самые крупные изменения, заложенные законодательством предыдущих лет. Сначала бурную реакцию и СМИ, и общества вызвали увольнения и последующие протесты врачей в Москве, критика этой реформы Счетной палатой, а затем представленная статистика Росстата, которая показала существенный прирост смертности россиян в 2015 году.

Надо признать: главной чертой реформы стала противоречивость. Чиновники говорят о том, что в ходе реформы врачам повысили зарплату, но на самом деле многих ведущих специалистов перевели в рядовые врачи, и они стали получать в два, а то и в три (!) раза меньше. Обещают, что для пациента повысится доступность специалистов, но при этом выстраивается бюрократическая система между человеком и врачом. Утверждают, что реформа призвана подтвердить наше право на бесплатную медицину, закрепленное в Конституции, но на самом деле бесплатного в ней становится все меньше.

Когда чиновники говорят, что плана разрушить систему здравоохранения не было, они не лукавят. Действительно, какого-то единого плана, прописанной концепции реформы, которая бы расписывала поэтапность изменений, нет. Считается, что нынешнее реформирование системы здравоохранения — следствие принятого в 2010-м и вступившего в силу с 2011 года Закона об обязательном медицинском страховании в РФ, вводившего для системы российского здравоохранения ряд новых положений. Одной из сфер, которая была подвергнута существенным изменениям, стала система финансирования медпомощи.

— Если раньше медицинская отрасль могла получать средства из различных источников — и из бюджета, и из средств Федерального фонда ОМС,— то в 2010 году было принято решение полностью перейти на одноканальное финансирование системы за счет собираемых фондом страховых взносов,— отмечает директор НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджмента Давид Мелик-Гусейнов.

Другими словами, теперь все деньги, которые получают медицинские учреждения, будут приходить только из фонда обязательного страхования. Их больницы и медцентры должны распределить на все нужды: закупить лекарства, расходные материалы, оборудование (кроме высокотехнологичного, за которое отвечает государство), выдать зарплату врачам и оплатить коммунальные услуги. При этом надо иметь в виду, что средства больницы теперь будут получать за уже оказанную врачебную помощь, подтвержденную документально. В переводе с бюрократического языка на общедоступный: чтобы медучреждение могло сводить концы с концами, врачам нужно принимать как можно больше пациентов и производить вал отчетности.

Колесо сансары

Это привнесло в жизнь врачей целый букет новшеств. С 2013-го заработала система ЕМИАС, которую медики ласково называют "большим братом". Теперь каждый раз, когда пациент заходит в кабинет, врач нажимает кнопку "начать прием". На больного отведено 12 минут, но большая часть времени уходит на оформление карты и занесение данных в компьютер — медсестер из кабинетов убрали.

— В итоге врач сидит как на конвейере, не вставая из-за стола 8 часов в день, так что к вечеру ему уже не до больных,— рассказывает "Огоньку" один из московских врачей.— На обед система отводит полчаса в определенное время, но если ты будешь принимать пациентов дольше, чем предписано, она исключит из твоего дня обеденный перерыв. На вопрос главному врачу, как же нам быть, он ответил: "Ешьте под столом". Кстати, времени на поход, пардон, в туалет, система вообще не предусматривает.

При этом если пациенту не понравится, как его приняли, он может пожаловаться в тот же фонд страхования (телефоны для жалоб появились во многих поликлиниках на самых видных местах), и тогда страховщики с удовольствием выпишут штраф учреждению, которое удержит его из зарплаты врача. Такой вот замкнутый круг. Другая странная реалия нового времени связана с постановкой диагнозов.

Из записей в блоге врача: "Из дирекции пришло официальное (хотя и устное, что неудивительно) распоряжение о запрете на постановку ряда диагнозов, тем не менее официально существующих в классификации МКБ-10. К примеру, офтальмолог более не правомочен выставить в талон, подаваемый в отдел статистического учета, диагноз "Близорукость слабой степени" для взрослого человека. Почему, спросите вы? Этот диагноз вне услуг, которые оплачивает врачу фонд ОМС и из которых складывается зарплата врача. То есть нет диагноза — нет зарплаты. И пациент признается "практически здоровым"".

Говорят, в некоторых больницах появились негласные указания, по которым пациент обязан умереть, прости Господи, только от того диагноза, с которым его положили в больницу. Если его положили с одной болезнью, а умер он от другой — денег от страховой не жди.

Из блога заместителя председателя формулярного комитета РАМН, завкафедрой гематологии и гериатрии МГМУ им. И.М. Сеченова Павла Воробьева: "Отделение в больнице переименовали в пульмонологию из терапии: раз в лицензии прописана пульмонология, должно быть отделение. Просто врача-специалиста уже не хватает. Ну ладно. Сюда клали всю терапию и преимущественно диабет (врач — классный диабетолог). Внимание, барабанная дробь: теперь на входе всем пишут диагноз хронического бронхита, чтобы можно было держать. И жалобы, кстати, тоже приписывают. Ну, для обоснования. Прихожу консультировать КТ брюшной полости (больная непонятная), а мне рентгенолог говорит — надо КТ груди тоже. У нее же кашель. Ой, так кашель — приписка. Но выйдет больная с указанием и на бронхит, и на кашель в выписке. И таких теперь сотни, если не тысячи".

— С 2010 года государство пыталось активизировать роль страховых компаний, передав им часть финансовых рисков при оказании гражданам медпомощи,— говорит Сергей Шишкин, глава центра политики в сфере здравоохранения НИУ ВШЭ.— Например, страховым организациям позволили контролировать качество медучреждений в том случае, если они смогли сэкономить часть суммы, передаваемой на лечение больного фондом ОМС, 10 процентов от нее оставалось в бюджете страховой организации. Также был увеличен размер отчислений от штрафных санкций, которые они могли выставлять медикам.

Как показала практика, в результате страховые организации стали действительно предпринимать больше попыток следить за качеством работы медучреждений, однако только с формальной точки зрения — насколько правильно заполнены документы.

— На процесс самого лечения введение новых правил почти не повлияло,— говорит Сергей Шишкин.— Вместо того чтобы вместе с медучреждением искать наиболее экономичный, но в то же время эффективный способ лечения больного, страховщики просто начали недоплачивать учреждениям, штрафуя их по реальным и фиктивным поводам.

Эксперты говорят, что в новой схеме финансирования изначально заложены и элемент экономии, и попытка заработать на пациентах. Один из врачей на правах анонимности рассказал "Огоньку", что теперь больнице выгодно провести множество дополнительных обследований, которые вовсе не нужны, или советовать обратится в платное отделение больницы, где процедуру можно сделать завтра, а не ждать три месяца по записи.

— Одним из наиболее проблемных последствий реформы стал рост платных услуг в бюджетных учреждениях,— говорит сопредседатель Всероссийского союза общественных объединений пациентов Юрий Жулев.— Сейчас в клиниках сформировалась система, когда пациента подталкивают к выбору платного здравоохранения, и нет возможности проверить, есть ли у клиники для этого обоснование. Например, когда пациенту предлагают пройти обследование бесплатно, но через месяц или у того же врача, в том же кабинете сегодня вечером, но за деньги, как можно поверить, что это не попытка заработать на пациентах?

Ушел, но обещал вернуться

По данным Росстата, за 2014 год сокращены около 90 тысяч медицинских работников (12,84 тысячи врачей, 40,5 тысячи средних медицинских и фармацевтических работников, 36,7 тысячи человек младшего медицинского персонала).

Из блога врача: "Прошло три года, и сегодня, в 14:30 все мы ушли в отставку. Мы, шесть высококвалифицированных врачей, с опытом успешного управления своими отделениями не сочли для себя возможным принять предложение работать рядовыми врачами. Все эти годы мы честно совмещали в своей работе прием пациентов согласно нормативу с исполнением роли мальчика для битья для руководства. Наши планы на будущее весьма разные, но сходятся в одном: больше мы в госструктурах не работаем. Как минимум до тех пор, пока государственная медицина не рухнет, погребая под собой пациентов и тех, кто довел российское здравоохранение до краха".

Все это приметы "процесса оптимизации и повышения уровня жизни врачей", который начался в 2012 году. Напомним, что согласно президентским указам к 2018 году зарплата ведущих врачей из медицинских центров будет составлять 140 тысяч рублей. Все бы хорошо, но их нужно будет взять все из того же фонда ОМС, который в нашей стране катастрофически мал.

— Если мы возьмем размер средней зарплаты, например 30 тысяч рублей, то можно высчитать, что за год россиянин уплачивает в систему здравоохранения только около 1 тысячи долларов,— рассказал "Огоньку" директор центра оценки технологий в здравоохранении РАНХиГС Виталий Омельяновский.— За такие средства оказывать адекватную современным требованиям медицинскую помощь, которая бы включала и услуги высококвалифицированных специалистов, и лечение оригинальными препаратами, просто невозможно.

Сейчас Минздрав рапортует о почти двукратном повышении зарплат врачам. Если в 2010 году они в среднем по России, по данным Росстата, получали 16 тысяч, то в 2015-м — 27 тысяч (в среднем в экономике за этот период она изменилась с 21 тысячи до 32 тысяч рублей). При этом, что интересно, из довольно большого количества врачей, с которыми "Огоньку" удалось пообщаться при подготовке материала, абсолютно все после реформы в деньгах только потеряли.

Из блога врача: "После реформы зарплату не задерживают, но она стала ниже. Средняя зарплата в Москве — 35-40 тысяч рублей со всеми премиями. Можно найти врачей, которые получают 7-9 тысяч рублей. Анестезиолог в московской больнице зарабатывает 60-65 тысяч рублей при наличии трех дежурств в неделю. Но знаете, что такое дежурство? Ты в этот день вообще не живешь. Если ты дежуришь, тебе плохо в этот и на следующий день. В любой момент могут дернуть на сложную операцию. Из семи дней в неделю шесть при таком графике — это погружение в ад. Некоторые мои коллеги работают в бюро медицинских переводов, и для большинства из них это главный источник доходов".

Чаще всего врачей увольняют из-за закрытия или слияния медучреждений, которые, по оценке Минздрава, работали неэффективно.

Не прячьте ваши денежки

Судя по официальным цифрам, финансирование здравоохранения у нас растет. Но если присмотреться к ситуации поближе, не все так хорошо.

— Суммарно объем расходов на здравоохранение все еще составляет менее 4 процентов российского ВВП,— говорит Виталий Омельяновский,— этот уровень сопоставим с расходами таких стран, как Турция, Куба, но в Европе в среднем на здравоохранение тратят в два раза больше — 7-8 процентов ВВП. Как показывает практика, это именно тот уровень расходов, на который необходимо выйти, чтобы обеспечить высокое качество лечения граждан.

Впрочем, наша практика показывает несколько иное: лечат нас вовсе не проценты ВВП (который, кстати, у нас недостаточно велик), а скромные бюджетные гарантии, которые вместе с доходами ОМС должны были обеспечить право россиян на бесплатное государственное здравоохранение.

— Программу госгарантий необходимо конкретизировать, так как средств финансировать ее исполнение в нынешнем виде у государства нет, хотя оно в этом по политическим мотивам и не признается,— говорит Виталий Омельяновский.— Нигде в мире нет такой практики, когда врач посещает пациентов на дому, чтобы те могли, минуя терапевта, посетить профильного специалиста, или могли ходить к нему неограниченное число раз. Это наследие Советского Союза, который компенсировал маленькие зарплаты населения льготами, но сейчас средств на это у нас нет.

Напомним, что сегодня на одноканальную схему финансирования из фонда ОМС у нас полностью переведена скорая помощь. Что, по мнению многих специалистов, фактически привело к ее развалу. К концу 2015 года на подобную же схему перейдет все российское здравоохранение. Сегодня, по словам Давида Мелик-Гусейнова, государство продолжает отдельно финансировать лечение только таких социально значимых заболеваний, как ВИЧ, гепатит, психические расстройства.

— Переход на одноканальное финансирование всех видов помощи, в том числе и высокотехнологичной (ВМП), привел к тому, что к концу года квот на лечение пациентов со сложными заболеваниями может не хватить,— Юрий Жулев.— Хотя Минздрав выделяет дополнительные квоты, очевидно, что финансирование недостаточно. В этом году из средств ФФОМС начали оплачивать лечение онкологических заболеваний и проведение гемодиализа, и пациенты в ближайшее время могут столкнуться с нехваткой квот.

До основанья, а затем

В соответствии с проводимой реформой россияне теперь не могут попасть к специалистам без направления. Самим можно записаться аж к трем видам терапевта (включая семейного врача, про которого многие вообще не слышали), к гинекологу и стоматологу-терапевту. Остальные специалисты, которые, кстати, в основном и попали под сокращение, будут доступны по направлению. Но этот порядок можно обойти, обратившись в кабинет платных услуг при том же медицинском центре,— уже сейчас они открываются в реорганизованных медучреждениях Москвы. А так как кассовых аппаратов в поликлиниках нет, сегодня пациент должен взять квитанцию, сходить оплатить ее в банк и вернуться обратно.

Следующее реформенное нововведение: переход на оплату по так называемому законченному случаю. Грубо говоря, медучреждение получает деньги после того, как пациент выздоровел. Это должно создать конкуренцию между теми же поликлиниками, потому что им выгодно иметь у себя больше пациентов, которые по новому законодательству теперь могут менять прикрепление к поликлинике хоть раз в месяц.

Но при этом очевидно, что поликлиникам выгоднее "держать" всех пациентов у себя, а не отправлять их в больницы, потому что тогда деньги из фонда получат другие учреждения. Уже сейчас в интернете врачи из больниц опасаются, что вскоре к ним потянется поток "залеченных" на местах пациентов, которые будут попадать в стационар в сильно запущенном виде.

С другой стороны, подобная система оплаты должна помочь разгрузить коечный фонд больниц, который тоже планируют сокращать: больнице выгодно быстрее вылечить и выписать больного.

— Если мы сравним соотношение числа коек и предполагаемых пациентов в России и за рубежом, то обнаружим, что у нас их в 2-3 раза больше, и та оптимизация их количества, которую инициировал Минздрав, абсолютно правильная,— говорит Виталий Омельяновский.— Сейчас важно не число коек, а их оборачиваемость, и она пока в России существенно отстает от европейского уровня. У нас в среднем пациент проводит в стационаре 12-15 дней, а в Европе — обычно около 5. В  российских учреждениях крайне медленно проводят все обследования, так как стандартно у врачей короткий рабочий день.

В России теперь весь коечный фонд будет разделен на два типа: интенсивный в многопрофильных стационарах, куда попадают по скорой и который оплачивается из того самого фонда ОМС, и социальный — сюда будут класть людей с хроническими заболеваниями. Отчасти он будет платным, отчасти будет финансироваться из федерального бюджета.

Из блога гематолога Павла Воробьева: "Отделение терапии сократили в 2 раза — до 30 коек вместо 70. Разогнали персонал. Но скорая везет в терапию по 20-30 человек ежедневно. Куда? Так койки закрыты формально, а так — стоят под простынями. И кладут туда: персонала нет, врачей нет, коек нет, а больные — лежат. Качество не обсуждаем. А мы думаем, умно так, отчего статистика вдруг поменялась? Так это игрища разума по всей стране. Уволиться? Кому врачи нужны? Ау!"

Большинство современных систем здравоохранения в развитых странах, по словам Виталия Омельяновского, уже давно делают акцент не на госпитальную, а на амбулаторную медицинскую помощь, что позволяет снизить затраты на лечение. Наши власти тоже обещали сократить количество больниц, расширив и усовершенствовав сеть поликлиник. Пока выполнена, правда, только первая часть обещания.

Что наша жизнь?

Что касается основных демографических показателей, то, по данным Росстата, с 2010 года показатель смертности населения (на 1000 человек) сократился с 14,2 до 13,1 случая в год, а ожидаемая продолжительность жизни выросла с 69 лет до 71 года. Заболеваемость населения при этом в течение последних трех лет выросла с 780 до 799 случаев на 1000 человек (на данный момент в базе Росстата есть данные только до 2013 года).

— Если мы посмотрим на такой базовый для оценки любой системы здравоохранения показатель, как продолжительность жизни населения, то увидим, что с 2005 по 2013 год он вырос на 5 лет, а смертность, наоборот, сократилась на 19 процентов,— отмечает Гузель Улумбекова, председатель правления Ассоциации медицинских обществ по качеству.

Впрочем, с 2014 года ситуация стала ухудшаться и в перспективе уровень смертности опять будет возрастать. Напомним, по данным Росстата, смертность в России за 1-й квартал 2015-го выросла на 5,2 процента по сравнению с таким же периодом 2014 года,— число умерших составило 507 тысяч человек, или на 23,5 тысячи человек больше. Наибольший прирост смертности дали заболевания органов дыхания (22 %), самый большой вклад в абсолютных цифрах внесла смертность от болезней кровообращения. Она находится лишь на четвертом месте по темпам прироста за квартал — 5 %, но традиционно занимает одно из первых мест в структуре причин смерти россиян (в расчете на 100 тысяч населения на нее приходится 718 умерших).

Глава ведомства Вероника Скворцова объясняла фатальную статистику некачественной работой части региональных медучреждений и старением населения.

— Доля пожилого населения в России прирастает с 2005 года ежегодно на 1,8 процента,— маловероятно, что ее вклад в смертность в начале этого года оказался настолько велик,— уточняет Гузель Улумбекова.— А вот ее рост в результате "реформирования" системы вполне возможен.

Как бы то ни было, уже понятно: повернуть реформу вспять невозможно. Процесс оптимизации затронул практически каждое государственное медучреждение, прошелся по врачам, по пациентам, в первую очередь по тем, кто получал специализированную помощь, и даже в какой-то мере по страховым компаниям — они получили от государства ряд его контролирующих функций и вместе с ними ответственность. Эксперты констатируют: реформа поделит общество на тех немногих, кому будет доступна качественная платная медицина, и на всех остальных. А практический вывод из происходящего прост, его можно сформулировать в одном предложении: "Будьте здоровы!"