Эпидемиология

ответы Виктор Малеев академик, ЦНИИ эпидемиологии
вопросы Елена Фальбанская
фотографии Наталья Коган

Человечество всегда живет в окружении патогенных микроорганизмов и всегда пытается бороться с ними — или, по крайней мере, контролировать. И хотя, согласно официальной статистике, в России (да и в других развитых в медицинском отношении странах) после "эпидемического сдвига" в структуре заболеваемости и смертности населения инфекционные заболевания перестали быть главной причиной большинства смертей, они продолжают нести огромную опасность.

Каковы задачи, стоящие перед современной наукой об инфекционных болезнях?

Это уникальная наука, потому что ученые, которые ею занимаются, как и врачи-инфекционисты, должны не только разбираться в инфекционном процессе, знать особенности взаимодействия человека с патогенами, но и отлично понимать все другие разделы медицины. Ведь если, например, инфекция поразила сердце, — инфекционист должен быть не только инфекционистом, но и кардиологом, поразила мозг — он совмещает в себе роль инфекциониста и невролога. А в последнее время вообще любые проявления болезней стали списывать на "инфекции". Температура поднялась? Инфекция. Бессонница? Инфекция. Конечно, в организме все взаимосвязано, но делать из инфекционных причин этакую "сливную яму" неправильно. Начинаются инфекционные фобии, люди не выходят из дома, боятся приходить в больницы — такую панику можно даже увидеть в сезон гриппа, когда все поголовно надевают маски и сторонятся друг друга. Это ведь крайность.

На самом деле наука об инфекциях имеет дело с множеством проблем, не характерных для других направлений медицины. Специалистам далеко не всегда приходится сталкиваться с уже известными болезнями (они называются вновь возникающими или возвращающимися), чаще — с совершенно новыми. В то время как у любого другого раздела медицины обычно в поле зрения уже знакомые заболевания — когда и течение заболевания, и традиционные методы терапии для него известны.

Эту специфику инфекционных болезней обусловливают три группы факторов. Во-первых, мы очень мало знаем об окружающей нас среде. Известно только, наверное, 5% всех возбудителей заболеваний человека, а ведь еще есть патогены, которые поражают животных, птиц... Или, например, мы до сих пор не умеем точно прогнозировать изменения климата, поэтому, не зная будущих погодных условий, предсказывать развитие инфекционных заболеваний тоже очень сложно. Во-вторых, нам неизвестно, как будут вести себя микробы, живущие вокруг нас и уже известные нам. Например, только внутри организма человека наблюдается активная жизнедеятельность, как принято считать, около килограмма микробов, — каков именно будет их образ действий, если, например, организм ослаб? Это непонятно. В-третьих, социальные изменения тоже ведут к непредсказуемым последствиям. Меняются привычки людей — что это принесет? Например, с распространением наркомании растет число больных ВИЧ-инфекцией. Сексуальная революция подстегнула волну заболеваний, передающихся половым путем. Пришла мода на татуировки, пирсинг — появляется все больше случаев перекрестных заражений, в том числе вирусным гепатитом.

Отдельно стоит говорить о развитии внутрибольничных инфекций, когда лечебное учреждение становится не защитником от микробов, а их источником. Лихорадкой Эбола, например: уже заболело около 900 медработников, 550 из них погибли. В целом, чем больше человек вторгается в природу, чем больше он создает искусственных сред обитания, тем больше риски. Уже появились специфические инфекции космических кораблей, автомобилей, "болезнь легионеров" с тяжелейшей пневмонией вызывает бактерия Legionella, размножающаяся в бытовых кондиционерах, в джакузи.

К тому же мы не только не знаем всех закономерностей возникновения и прогрессирования инфекций. Мы не знаем и тех, которые управляют спадами эпидемий. В природе все циклично, поэтому рано или поздно вспышки инфекционных заболеваний угасают. В советские времена это, конечно, объясняли достижениями партии и правительства, но на самом деле воздействовать на инфекцию, заставлять ее вести себя определенным образом, до сих пор не всегда удается. С той же лихорадкой Эбола ведь какая ситуация: впервые она зарегистрирована еще в 1970-х годах, были единичные случаи, но с декабря 2013 года началась эпидемия. Почему это произошло? Строго говоря, это неизвестно. Вот и начинаются версии о шпионах, биологическом оружии...Это все конспирология, на деле мы действительно должны признать: наука об инфекциях не всегда может работать "планово", она имеет дело с множеством неопределенных закономерностей.

В общем, мир вокруг нас действительно до сих пор не познан и полон опасностей, в этом смысле задача науки — дать человечеству возможность быть постоянно наготове, быстро реагировать.

Но ведь все больше инфекций все же становятся управляемыми, созданы вакцины?

Да, но здесь тоже не все так просто. На разработку вакцины уходит не меньше года, надо учитывать, что за это время микроб может измениться и не "ждет" врачей. К тому же действие вакцины на организм конкретного человека всегда разное в зависимости от особенностей его иммунитета, уже перенесенных заболеваний. Я имею в виду, что в каждом случае всегда есть преимущества и риски иммунизации. Сегодня вакцинопрофилактика позволяет успешно бороться с такими инфекциями, как краснуха, корь, полиомиелит; да и гриппом стали болеть меньше и легче. И хотя на эффективность вакцинации влияют факторы как связанные с самой вакциной (не устарела ли она из-за антигенного дрейфа, насколько релевантен "защитный уровень" антител и т.д.), так и с особенностями организма человека, — эпидемиологическая эффективность вакцин, конечно, признана и уже спасла многие миллионы жизней.

Ноу нас все еще очень мало противовирусных препаратов. Хотя долгое время считалось, что человечество когда-нибудь придумает универсальную "таблетку", против всех микробов. Когда стало ясно, что это вряд ли произойдет, фокус постепенно сместился на неинфекционные заболевания. Но при этом забывают, что, например, в статистику сердечно-сосудистых заболеваний, которые Всемирная организация здравоохранения называет основной причиной смертей во всем мире, инфекционные заболевания тоже вносят свой вклад. На фоне гриппа часто развиваются инфаркты и инсульты, перестройка организма увеличивает вероятность возможных осложнений атеросклероза.

Русский биолог и селекционер Иван Владимирович Мичурин говорил: "Мы не можем ждать милостей от природы, взять их у нее — наша задача". То есть он утверждал, что рано или поздно мы "одолеем" природу. Но пока все-таки это не удалось, вечная конкуренция — микроорганизмов и человечества — остается.

Сейчас фокус помощи инфекционному больному смещен в сторону терапии или диагностики или два этих направления развиваются примерно с одинаковой скоростью?

Пожалуй, они идут с равными темпами. Но я хочу подчеркнуть, что диагностика на этапе бурного развития биотехнологии развивается очень активно. Если раньше постановка диагноза, связанного с вирусной инфекцией, могла занимать и месяц, то теперь — благодаря технологиям мультитестов, чипам, молекулярной диагностике, — это часы. А чем быстрее определено заболевание, возбудитель, тем быстрее можно помочь самому пациенту и принять меры по предотвращению распространения заболевания.

Другой вопрос, что, готовя инфекционистов, недостаточно учить их по книжкам. Можно знать картину заболевании в теории, но точность и скорость постановки диагноза приходит только, если ты сам видел больного. Поэтому, например, я ездил в Африку, чтобы увидеть зараженных вирусом Эболы, в регионы, где распространялись коронавирусы — ближневосточный респираторный синдром или тяжелый респираторный синдром. Очень важно, чтобы даже если в той или иной стране случаев вспышек инфекции нет, медицина и инфекционисты были готовы диагностировать новый возбудитель, который, может быть, пока вызвал заболевание только у одного больного где-то на Суринаме. Это тоже особенность нашей работы.

Что еще тревожит инфекционистов и эпидемиологов?

На поведение микробов и распространение инфекций влияет глобализация. Если раньше из одного конца страны в другой нужно было ехать недели и месяцы, то теперь, с авиаперелетами, мы за несколько часов перемещаемся между континентами. На растущую мобильность людей влияют и социальные факторы — увеличиваются потоки мигрантов, люди с большей легкостью меняют место жительства. Поэтому, когда происходят вспышки лихорадки Эбола в Западной Африке или когда в Саудовской Аравии появляется новый тип менингококка, который нельзя диагностировать старыми средствами, — любая страна должна быть готова не "пустить" инфекцию — создаются специальные контрольные пункты в аэропортах и т.д.

Но крайне важен и глобальный подход к решению эпидемиологических проблем. ВОЗ пытается выработать общие правила. Но у каждой страны есть собственные интересы: одни не хотят делиться информацией об инфекциях и эпидемиях, потому что это вредит их имиджу, другие — наоборот, играют на этом, прося у мировой общественности и у ВОЗ деньги, которые идут не только на медикаменты, но и на соцподдержку.

Есть ли сейчас риски больших эпидемий? Если отбросить шум в СМИ, есть ли объективно основания для возможного возвращения страшных пандемий, которые, благодаря вакцинации, как считается, остались в прошлом?

Как я говорил вначале, прогнозировать эпидемии очень сложно, хотя сейчас в этом направлении ведется большая работа, в том числе методами математического и компьютерного моделирования. Одно можно сказать точно: войны всегда остаются предвестниками больших эпидемий. Когда за перемещениями инфекций при слабо контролируемых военных передвижениях никто не следит, когда люди живут теснее и в какие-то моменты думают только о том, как найти еду и выжить, — конечно, эта ситуация несет риски. На Украине мы уже увидели вспышки полиомиелита, заболеваемость которым с конца 50-х годов ХХ века, с массовой вакцинацией, системно падает.

Каких заболеваний нужно опасаться больше всего?

Часто не тех, которые обсуждаются на страницах газет и на телевидении. Инфекции, оказавшиеся в центре сенсаций, часто фиксируются у нескольких человек или нескольких десятков человек, — и именно их опасность раздувается. Нас больше должны тревожить социально значимые заболевания. В первую очередь это, конечно, ВИЧ. Глава Федерального центра по борьбе с ВИЧ-инфекцией Вадим Покровский постоянно говорит о масштабе проблемы в России, о том, что уровень распространения ее уже достиг уровня национальной угрозы, но его никто не слушает. Системной борьбой с эпидемией ВИЧ не занимаются, а депутаты в ответ на предложения ввести, например, уроки сексуальной грамотности в школе, говорят о том, что это недопустимо, это разврат, нужно бороться за семейные ценности, и обвиняют Покровского как "агента против интересов нашего государства". Сложная ситуация и с заболеваниями, передающимися половым путем, — много говорят о технологиях ЭКО (экстракорпорального оплодотворения), но везде замалчивается, что бесплодие во многом связано с инфекционными заболеваниями, перенесенными партнерами и женского, и мужского пола. Конечно, это инфекции "скрытые", о них в обществе не принято говорить, но проблемы с ними очень серьезны. Похожее положение с сезонными инфекциями (например, за это лето только с укусами клещей обратилось больше 1 млн человек), с кишечными (ведь просто нет людей, которые бы периодически не страдали бы от диареи), той же ангиной или воспалением легких. Это действительно очень распространенные инфекции, у медицины есть понимание и средства для борьбы с ними, но они далеко не всегда реализуются на практике часто вследствие недостатка приоритетного финансирования, организационных и кадровых проблем.

Как избежать таких перекосов?

Нужно слушать специалистов, а не руководствоваться домыслами. Когда в 2001 году весь мир содрогнулся от теракта в Нью-Йорке, в США в письмах распространялись споры сибирской язвы. Началась паника, и что сделало правительство США? Стали искать специалиста. Мне на дом принесли визу, и я, еще не зная тогда хорошо английского, выступал перед конгрессменами, — все меня внимательно слушали. В СССР и в России раньше тоже вызывали нас, инфекционистов, высокие люди, пытались вникнуть. Сейчас, увы, такого меньше, руководствуются не мнением ученых и врачей, а политикой и деньгами. Кто-то не нравится — не позовут послушать, хоть этот человек и главный специалист в той или иной сфере. А ведь без таких мнений не выстроить планомерную стратегию по борьбе с инфекционными заболеваниями.