Говорит заведующий кафедрой психического здоровья и раннего сопровождения детей и родителей СПбГУ профессор Рифкат Мухамедрахимов

"Отсутствие близкого взрослого человека является основным фактором депривации"

Почему так важно, чтобы у ребенка в младшем возрасте был постоянный близкий взрослый?

Ответы на этот вопрос стали искать еще в первой половине XX века — я имею в виду исследования Рене Спица, который изучал развитие, состояние и поведение детей, находившихся в депривационных условиях закрытых учреждений. Он и его коллеги пришли к выводу, что эти дети уже к концу первого года отстают в развитии, проявляют нарушения поведения и психического здоровья. И в целом очень сильно негативно отличаются от детей, воспитывающихся в семьях. Эти ученые сравнили детей с нарушениями центральной нервной системы, живущих в семьях, с детьми, не имеющими таких нарушений, но живущими в сиротских учреждениях. И пришли к выводу, что дети из первой группы развиты лучше, чем дети из второй группы, живущие в условиях депривации.

Что такое депривация?

Все наши коллеги, которые работают в этой сфере, говорят о двух типах депривационных условий: глобально депривационных условиях, когда нет необходимого медицинского ухода, питания и близких взрослых, и социально-эмоционально депривационных условиях. В первом случае мы говорим об учреждениях, например, в Румынии в 1990-х годах или в странах Центральной Африки, а во втором случае, в частности, о российских. В наших учреждениях хороший медицинский уход и питание. Со стимуляцией и игрушками у нас посложнее: в домах ребенка игрушки есть, но они не всегда доступны для ребенка, а в больницах таких игрушек может и не быть. Отсутствие разнообразия стимуляции является одним из факторов депривации. Но и это не самое главное. Самое главное для маленького ребенка — наличие близкого человека, который постоянно, каждый день находится рядом.

Обязательно каждый день?

Обязательно каждый день. Если это учреждение, то в нем в детской группе должно быть два человека, которые чередуются и выполняют роль близких взрослых. И обязательно хотя бы с одним из них ребенок должен встречаться каждый день. С одним утром, с другим — вечером. А если у одного выходной, то второй проводит с ребенком целый день. И никаких новых, незнакомых для ребенка заменяющих взрослых. При этом во время ночного сна рядом с детьми в доме ребенка может находиться одна из нескольких постоянных для этой группы медицинских сестер. Вне зависимости от того, в каком учреждении находится ребенок — доме ребенка, детском доме или больнице, основная цель — уменьшить и стабилизировать число взрослых, непосредственно ухаживающих за детьми в группе, и обязательно выделить среди них тех, кто выполняет роль профессионального близкого взрослого.

Если такого человека нет, это приводит к депривации?

Вот именно отсутствие такого близкого взрослого человека и является основным фактором депривации. Это мы и называем социально-эмоциональной депривацией, то есть отсутствием у ребенка условий социально-эмоционального взаимодействия с постоянным и эмоционально доступным близким взрослым. И именно этому типу депривации подвергаются дети в российских учреждениях.

Даже современное учреждение с хорошими игрушками, сенсорной комнатой, дорогим реабилитационным оборудованием способствует депривации, если в нем нет близкого взрослого?

Несомненно. Мы же понимаем, что если в семье нет мамы, то с ребенком будет что-то не так. Вот и здесь то же самое. Это единые закономерности развития ребенка — ему в первую очередь нужен близкий человек. И это в целом все понимают. Но почему-то многие люди думают, что ребенок может находиться в условиях отсутствия близкого взрослого человека, то есть в условиях одиночества, социально-эмоциональной депривации, несколько месяцев. Они глубоко ошибаются. Потому что даже небольшое по длительности отделение от близкого человека приводит к глубоким эмоциональным переживаниям ребенка, а несколько месяцев пребывания в учреждении без близкого взрослого приводит к нарушению в развитии — психологическом, психофизиологическом, биологическом. Таковы результаты исследований. И мы должны из соображений гуманитарных, психологических, педагогических и в том числе из соображений выполнения национальной стратегии и правительственного постановления N481 создавать для ребенка семейные условия проживания, где бы он ни находился.

Что значит для ребенка наличие этого близкого человека?

Это значит безопасность, это значит предсказуемость ближайшего социального окружения. Это значит, что, если безопасность и предсказуемость обеспечены, ребенок начинает свою исследовательскую активность, в которой на первых этапах именно близкий взрослый является предметом исследования. Вовсе не игрушки являются приоритетными для стимуляции ребенка и первичными для исследования им мира — этим стимулом и этой первой игрушкой является сам ребенок и его мама. Она и есть тот объект и субъект, через который ребенок познает мир и самого себя. Есть даже такое понятие — "первичный объект". Температура тела матери, кожа, лицо, голос, интонации — вот это то, с чем ребенок знакомится в начале своей жизни. И он с этим начинает взаимодействовать. У него от рождения есть программы для начала взаимодействия с мамой. Он ей показывает весь диапазон эмоций — и позитивных, и негативных. Он начинает это взаимодействие, смотрит в глаза, призывает ее к взаимодействию, имитирует звуки и выражение лица матери, наблюдает за результатом своих инициатив. И когда чувствительная к изменению поведения и состояния ребенка мать отвечает ему в соответствии с его социальным сигналами — это взаимодействие начинается. Ребенок использует весь диапазон своего поведения и социального репертуара для взаимодействия с мамой и развивается в этом взаимодействии. То есть ребенок не может развиваться сам по себе. Он развивается только во взаимодействии, в общении с мамой, и это происходит весь период его младенчества и раннего детства. А теперь представьте себе, что мы лишаем ребенка всего этого мира взаимодействия и общения с близким человеком, к которому он готов с рождения, резко ограничиваем или даже отключаем возможность использования им для своего развития всего врожденного диапазона поведения и социального репертуара.

И относится все сказанное не только к детям в учреждении или в больнице, но и к тем детям, которые живут в семьях, но не имеют стабильного близкого взрослого: он физически или эмоционально недоступен, не чувствителен к тому, что с ребенком происходит, не отвечает на сигналы и поведение ребенка, не взаимодействует. Такое может быть, например, если мама маленького ребенка вынуждена идти на работу или занята решением сложных семейных проблем, находится в подавленном состоянии. В этом случае ребенок тоже подвергается риску нарушения развития, поведения, психического здоровья.

Раннее детство — это возраст до трех лет?

Считается, что младенческий период развития охватывает первый год жизни ребенка, а раннее детство — возраст от одного до трех лет. Есть много различных периодов даже внутри этих трех лет, но совершенно точно, что в течение всего периода и особенно в первые полтора года ребенок должен жить в тесном взаимодействии с близким взрослым. Мы обращаем особое внимание и говорим сейчас об этом возрасте еще и потому, что многие люди считают, что ничего критического нет в том, что ребенок первые месяцы жизни провел в больнице или доме ребенка. Но ведь речь идет о так называемом сенситивном периоде развития, когда наличие или отсутствие близкого взрослого и в целом качество ближайшего социального окружения критически важно для полноценного развития и психического здоровья ребенка. Уже к середине первого года жизни в результате взаимодействия с мамой он формирует первые представления о себе, о своем ближайшем окружении, о маме, а к концу первого года эти представления становятся устойчивыми, так что ребенок знает, кто такая мама, чего от нее ожидать и как себя с ней вести. Сформированные представления индивидуальны для каждого ребенка, они проявляются в этом возрасте в моделях невербального поведения и свидетельствуют о том или ином типе привязанности, сложившейся у ребенка по отношению к матери. И впоследствии этот тип привязанности и сложившаяся модель поведения окажет самое непосредственное влияние на его жизнь и развитие.

Каким образом?

Если у ребенка не было "своего" взрослого, если его переводят из группы в группу и за время пребывания в учреждении общее число ухаживающих взрослых доходит до нескольких десятков, то ему трудно сформировать адекватные представления о других людях и об отношениях с ними. Он будет проявлять сложноорганизованное поведение или дезадаптивное поведение и дезорганизацию. Часто за дезорганизацией стоит несоответствие окружения потребностям развития ребенка, неспособность ребенка подстроиться под хаотичный мир непредсказуемо меняющихся и разных в своем обращении с ним взрослых.

Смотрите, вот ребенок первого года жизни в сиротском учреждении или больнице. Он ежедневно видит большое количество разных взрослых, которые оказываются рядом с ним на короткое время, когда надо накормить, помыть, осмотреть, сделать медицинскую процедуру. У каждого из этих взрослых своя рабочая задача, в которую не входит социальное взаимодействие с ребенком. У каждого свое настроение, свое отношение, прикосновение. И эти меняющиеся, чужие в силу нестабильности взаимодействия женщины часто не понимают индивидуальных эмоциональных потребностей ребенка и выполняют рабочие функции без необходимого контакта с ним. А ребенок вследствие этого не может сформировать представление, которое помогло бы ему предсказать действия этих женщин и вести себя соответственно. Каждый раз приходит новая женщина, и он не может предсказать, что она будет делать.

Любая мать в той или иной мере способна научиться читать поведение своего ребенка. Но если этих женщин в группе много, и у каждой стоит задача присмотреть за 15 или 20 детьми, она не сможет чувствительно воспринимать и адекватно интерпретировать поведение каждого ребенка, не говоря уже об отзывчивом взаимодействии с ним. И у ребенка, соответственно, не сформируется представления о чувствительности и отзывчивости этого взрослого и в целом представления об эмоциональной доступности, безопасности и стабильности всего социального окружения. Оно для него в эмоциональном плане неотзывчиво, хаотично, опасно, а в когнитивном плане — непонятно и непредсказуемо. В результате ребенок получает большой опыт переживания пренебрежения, отвержения и неразделенных эмоций, и это ребенок со сложным или дезорганизованным паттерном привязанности и поведения.

"Неразборчивое дружелюбие проявляется в социальных контактах детей и в четыре года, и в 15 лет"

И что происходит потом с таким ребенком? Как проживание в условиях депривации в раннем возрасте отражается на его дальнейшей жизни?

Есть длительные исследование на эту тему, которые провели наши английские коллеги. Они изучали детей, поступивших в приемные семьи Великобритании из румынских учреждений, которые отличались глобальными депривационными условиями, и прослеживали этих детей в течение 15 лет. Причем группа делилась на две подгруппы: детей, которые находились в учреждении до шести месяцев и были взяты в семью, и детей, которые находились в учреждении более шести месяцев. Оказалось, что дети, которые находились в румынских учреждениях дольше шести месяцев, проявляли признаки дезорганизованного поведения вплоть до 15 лет, несмотря на то что их усыновили в хорошие, высокого образовательного уровня и достатка семьи. По результатам этого исследования были выделены депривационно-специфические особенности развития и поведения, относящиеся к депривации в раннем возрасте и проявляющиеся в той или иной мере и в более взрослом возрасте. Одна из этих особенностей — расторможенная привязанность, основной характеристикой которой является проявление ребенком поведения неразборчивого дружелюбия и поиска социального внимания. Мы все знаем, как оно проявляется в доме ребенка, когда дети бросаются с объятиями к любому входящему взрослому. Но оказывается, что после перевода ребенка из учреждения в семью усыновителей неразборчивое дружелюбие продолжает сохраняться и проявляется как в возрасте четырех лет, так и в шесть, 11 и 15 лет и приводит к проблемам социального взаимодействия с другими людьми, в том числе со сверстниками. Приведу пример: родители вместе с ребенком идут в супермаркет, и вдруг ребенок пропадает. Они бросаются искать его, и оказывается, что он общается с незнакомыми людьми, которые чем-то привлекли его внимание. И так во многих ситуациях. Приемный родитель тяжело переживает каждый уход ребенка и его взаимодействие с чужими, незнакомыми людьми. Эта неразборчивость в социальных отношениях происходит из опыта жизни ребенка в той самой непредсказуемости, неразборчивости, хаотичности социального окружения в раннем возрасте.

Приемные родители часто жалуются на то, что ребенок агрессивен, дерется со сверстниками, плохо учится. Это тоже связано с жизнью в учреждении?

По нашим данным, критически высокие проявления нарушений правил поведения и агрессивного поведения в пять--восемь лет действительно чаще встречаются среди детей с ранним опытом проживания в Доме ребенка, но не у всех. К тому же высокий уровень нарушения правил поведения встречается и среди российских детей, которые живут в кровных семьях. Однако среди них не наблюдается неразборчивого дружелюбия.

То есть неразборчивое дружелюбие — это единственный признак и следствие проживания в депривационных условиях в раннем возрасте?

Есть и другие. Из тех показателей, что выделили британские коллеги, можно кроме расторможенной привязанности назвать квазиаутичное поведение (не аутизм, но схожие проявления), когнитивные нарушения, нарушение внимания с проявлением гиперактивности.

Чем можно помочь ребенку с такими нарушениями? И к чему они приведут, если детям не помогать?

Дети, оставшиеся без попечения родителей, должны быть помещены в семейные условия проживания — в замещающие семьи или при необходимости в соответствующие организации с условиями проживания, близкими к семейным, и с возможностью развития ребенка во взаимодействии с близким взрослым человеком. Постановление N481 как раз на это полностью направлено.

А как помочь ребенку, если он уже вырос с таким расстройством привязанности?

В исследовании британских коллег, о котором я вам рассказал, мы имеем дело с отлаженной системой социальной и психологической поддержки приемных семей и семей усыновителей в Великобритании. Их в зависимости от потребностей семьи и ребенка поддерживают в течение длительного времени доступные социальные, психологические, психотерапевтические службы. У нас, за исключением крупных городов, эти службы или в зачаточном состоянии, или недоступны, в том числе потому, что не каждая семья понимает, куда можно обратиться. Такие службы поддержки и сопровождения ребенка и семьи надо, несомненно, развивать. Нужно учить специалистов, развивать систему повышения их квалификации и супервизии, открывать как можно больше центров помощи и сопровождения, куда может прийти любая семья с таким ребенком.

То есть "вылечить" уже взрослого ребенка и совсем исправить эти нарушения нельзя?

Можно помочь семье и ребенку в преодолении возникающих осложнений. Вся огромная служба помощи таким семьям должна быть направлена на то, чтобы поддерживать этого ребенка, и доступность этой службы должна быть постоянной, максимальной, в течение длительного периода жизни. И родителям, и окружающим людям необходимо понимать, что поведение и состояние ребенка связано с обстоятельствами и условиями жизни, в которых он оказался, и что ему и принявшей его семье нужна своевременная профессиональная помощь.

Значит, государству было бы проще и дешевле создать условия для раннего развития детей-сирот, чем потом всю жизнь обеспечивать им сопровождение?

Несомненно. Выстраивать систему сопровождения и поддержки просто необходимо, ведь огромное количество детей в приемных семьях или в учреждениях проявляют особые потребности в профессиональном сопровождении развития. И им нужна помощь. Но для профилактики нарушений развития и психического здоровья у новых поколений детей мы должны устранить депривационные условия в самом начале жизни ребенка вне зависимости от того, где он живет — в кровной семье, в учреждении для детей, оставшихся без попечения родителей, в приемной семье или находится в больнице. Мы должны думать о том, чтобы везде у него были условия безопасные, предсказуемые, с наличием стабильного, чувствительного, отзывчивого взрослого, профессионально выполняющего для ребенка роль фигуры привязанности.

Правда, что долгий опыт жизни в сиротском учреждении приводит к невозможности создать семью, устроиться на стабильную работу, к неразборчивости в связах?

Ответы есть в нашем обществе. Есть много информации о людях, которые долгое время прожили и выросли в сиротских учреждениях, и о том, что с ними происходит. Часто наблюдаются нарушения поведения, социальная некомпетентность, сложности установления отношений с другими людьми, формирования собственной семьи, выполнения родительской роли. Сложности понимания социальных границ, своего и чужого пространства. Неумение обращаться с собственным ребенком. Есть случаи, когда молодые мамы, жившие ранее в системе сиротских учреждений, могли оставить своего маленького ребенка одного и уйти на длительное время.

"В продвинутых домах ребенка стараются вообще не использовать медикаменты для решения поведенческих нарушений у детей"

Расторможенная привязанность — это психиатрический диагноз?

В исследованиях детей с опытом депривации этот термин использовался научной группой под руководством британского психолога и психиатра сэра Майкла Раттера. Диагноз "расторможенное расстройство привязанности" включен в Международную классификацию болезней 10-го пересмотра и активно используется при описании расстройств психического здоровья, возникающих у ребенка в результате отсутствия тесного социально-эмоционального взаимодействия с близким взрослым. Я был в этом году на конференции Всемирной ассоциации психического здоровья младенцев и детей раннего возраста в Праге, где этот термин активно употреблялся при описании специфики нарушений у детей с опытом депривации как психиатрами, так и профессионалами в самых различных областях детского развития. Но надо иметь в виду, что зарубежный детский психиатр очень отличается от нашего, отечественного. Это не тот человек в белом халате, который для изменения поведения и состояния ребенка выписывает лекарственные препараты, нет. Современные детские психиатры и профессионалы в области психического здоровья, исследуя причины нарушений развития и поведения ребенка, прежде всего анализируют специфику его взаимодействия и привязанности с матерью или человеком, выполняющим роль близкого взрослого, а также качество ближайшего социального окружения.

Может ли это нарушение корректироваться медикаментозно?

Существует огромное количество медикаментов, влияющих на поведение и состояние ребенка, но я никогда не буду адвокатом применения этого инструментария, поскольку медикаменты не могут повлиять на приобретенный ребенком опыт жизни в негативном социальном окружении. Я убежден, что нельзя до этого доводить. Мы должны создавать для ребенка такие условия жизни, чтобы он имел возможность взаимодействовать с близким взрослым и формировать адаптивную привязанность, чтобы его развитие пошло по естественному пути.

Когда мы приходим в самый обычный дом ребенка, то наблюдаем там многочисленные проявления неразборчивого дружелюбия, нарушения поведения, самостимуляцию, которые рассматриваются как проявления психических расстройств у детей. И раньше у нас невропатологи и приходящие психиатры могли выписывать этим детям лекарства для снижения проявляемого негативного поведения. Но как только мы создаем в домах ребенка условия стабильности, чувствительности и отзывчивости социального окружения, то первые же наблюдения воспитателей и наших специалистов говорят о том, что ребенок вошел в естественную колею, и ему таблетки не нужны. Мы это видели на примере дома ребенка N13 в Петербурге, где воспитатели стали для детей близкими взрослыми. Уже через три месяца после этих изменений дети перестали выбегать за пределы комнаты, на улице старались держаться "своего" воспитателя, самостимуляция значительно уменьшилась. Такое же значительное снижение дезадаптивного поведения мы наблюдали вместе с коллегами из красноярского дома ребенка. И это тоже случилось через три месяца пребывания группы детей в условиях семейного окружения и наличия близкого взрослого. В продвинутых домах ребенка невропатологи вам расскажут, что они сейчас стараются вообще не использовать медикаменты для решения поведенческих нарушений у детей.

Это очень просто и по-человечески: создай для ребенка семейное окружение, дай ему близкого взрослого, дай ему возможность быть с одним и тем же человеком, эмоционально доступным. И у него возникнет росток внутреннего понимания себя, понимания других, понимания своего поведения, желание, наконец, с интересом изучать внешний мир.

Но это профессиональная область знаний, которая требует специального образования и самообразования. И если психолог или психиатр не знает о влиянии социального окружения на развитие и психическое здоровье ребенка, не читает современную профессиональную литературу, не ведет наблюдений за ребенком и ухаживающим за ним взрослым, то, конечно, ему проще всего дать ребенку затормаживающую таблетку. А в итоге это может вести к инвалидизации.

"Мы же понимаем, что если в семье нет мамы, то с ребенком будет что-то не так. Вот и здесь то же самое. Это единые закономерности развития ребенка — ему в первую очередь нужен близкий человек"

"Совершенно точно, что в течение всего периода и особенно в первые полтора года ребенок должен жить в тесном взаимодействии с близким взрослым"

"Дети, которые находились в румынских учреждениях дольше шести месяцев, проявляли признаки дезорганизованного поведения вплоть до 15 лет, несмотря на то, что их усыновили в хорошие семьи"

"Если психолог или психиатр не знает о влиянии социального окружения на развитие и психическое здоровье ребенка, то, конечно, ему проще всего дать ребенку затормаживающую таблетку"