Жизнь не для всех
Фармакология
В 2017 году в онкологии ожидается фармацевтическая революция. Могут ли рассчитывать на нее пациенты в России?
Появляются препараты, которые не только продлевают жизнь, но и помогают сохранить ее качество
Фото: Евгений Павленко, Коммерсантъ
Миллиардные вложения в фарминдустрию, активный поиск новых эффективных молекул, изучение геномного "портрет" каждой конкретной опухоли, череда открытий в фундаментальной медицине (не случайно Нобелевка-2001 вручена за раскрытие механизмов работы клеток) — все это создало базу для прорыва в лечении онкологических заболеваний. На ХХ Российском онкологическом конгрессе медики оценили прогресс науки и выделили самые перспективные направления.
Направления главного удара
Самыми актуальными трендами признаны изучение опухолей на молекулярном уровне, что дает шанс на персональное лечение, а также работа с иммунитетом. Дело в том, что человек в течение жизни сталкивается с многими видами рака — они возникают на клеточном уровне, но мощный противоопухолевый иммунитет, работающий в нашем организме, побеждает их.
"Раньше, проводя исследования с больными, у которых, помимо онкологии, был еще и ВИЧ, мы не замечали взаимосвязи, — объясняет "Огоньку" Евгений Имянитов, руководитель отдела биологии опухолевого роста НИИ онкологии. — Но теперь эта связь установлена: ясно, что некоторые виды рака подавляют иммунный ответ организма, и мы уже получили хорошие результаты, стимулируя иммунитет специфическим образом".
Это направление породило целый класс новых лекарств. К примеру, недавно в США зарегистрировали первый иммунотерапевтический препарат, помогающий бороться с такой агрессивной болезнью, как рак легкого. Есть хорошие новости для пациенток с раком груди — самое распространенное онкологическое заболевание в мире (у мужчин на первом месте — рак легкого). А вскоре на рынке появятся сразу несколько эффективных препаратов: одни мобилизуют иммунитет, чтобы он сам распознавал опасную болезнь, другие точечно поражают клетки опухоли, не задевая окружающие ткани.
"Появляются препараты, которые не только продлевают жизнь, но и помогают сохранить ее качество, — подчеркивает ведущий научный сотрудник отделения химиотерапии и комбинированного лечения злокачественных опухолей РОНЦ им. Блохина РАМН Людмила Жукова. — Ситуация изменилась с появлением таргетной терапии (лекарств, поражающих только злокачественные клетки). Она позволяет без особой токсичности добиваться успехов, которых мы не могли достичь, используя многокомпонентные режимы химиотерапии. В первую очередь речь о лечении HER2-позитивного рака груди (весьма распространенного вида опухоли). Другая категория больных, судьба которых вот-вот изменится к лучшему, — пациентки с гормонально позитивными опухолями молочной железы".
Врачи рассказывают истории женщин, которые борются с раком груди уже 15 лет, буквально доживая до следующего прогрессивного препарата, который продлевает им жизнь. Даже четвертая стадия, которая раньше считалась приговором, при правильном лечении позволяет говорить о нескольких годах жизни. К тому же растет число полностью излеченных пациенток, которые обратились к врачу на первой-второй стадиях развития заболевания.
"Препараты с совершенно новым механизмом действия появятся уже в конце 2016-го, — говорит Людмила Жукова. — Но мы ждем их появления с некоторой тревогой, так как в обозримом будущем широкого доступа к ним в нашей стране не будет. Сейчас пациенты прекрасно осведомлены, и я не знаю, что отвечать на вопрос, почему они не могут получить лекарство, которое реально может помочь".
"Медицинское неравенство"
"В России после реформы здравоохранения возникло медицинское неравенство" — этот резкий тезис не раз звучал на ХХ Российском онкологическом конгрессе. Причем о неравенстве говорили как в масштабах всей страны (в РФ в целом затруднен доступ к ряду новейших препаратов), так и в масштабах регионов. Именно доступ к онкологической помощи поделил граждан РФ на тех, кто может надеяться на получение дорогих препаратов, и тех, кто не может добиться базового лечения, гарантированного еще в 1970-х. "Супруг регулярно ходит на прием к участковому онкологу, но не получает никакой помощи. Вся реальная помощь только от обращений в неофициальном порядке — уколы делают из-под полы, как будто он не онкобольной. Непонятная для меня ситуация. И на врачей не хочется жаловаться — не бросают ведь". Это письмо из Хабаровского края напоминает тысячи обращений на сайтах организаций пациентов. Россияне, в отличие от коллег по несчастью за рубежом, плохо представляют себе, на какое лечение они могут рассчитывать и что делать в случае, если они не могут его получить.
При этом, согласно российской программе госгарантий оказания медицинской помощи, "лица с онкозаболеваниями" могут бесплатно получать не только препараты от рака, но и от всех сопутствующих болезней. На деле же врачи с одобрения начальства часто экономят региональные средства, говорят пациентам, что лекарство им не положено, что нет финансирования. Требовать назначить ему тот или иной препарат пациент не имеет права — это сфера личной ответственности врача. Поэтому у пациента остается три пути, чтобы выбить лекарства: писать в Росздравнадзор и прокуратуру (наиболее эффективный), обращаться за помощью в благотворительные фонды и социальные сети. Или продать последнюю рубашку.
"Конечно, все стоит безумных денег, но эти деньги в каком-то объеме в России есть, — говорит директор НИИ организации здравоохранения Давид Мелик-Гусейнов. — Да, это несопоставимо с США и ЕС, но этих денег хватало бы, если бы система лечения строилась по принципу рационального подхода. В России тоже выписывают лекарства, в том числе дорогостоящие — доля тех же таргетных препаратов составляет около 40%. Но у нас колоссальная проблема с закупками, потому что в регионах бюджетный цикл годовой. Получается: провели закупку, положили препараты на склад и успокоились. А они взяли и закончились к августу-сентябрю. И все оставшееся время до конца года пациенты либо сами покупают, либо по судам ходят. Такого не должно быть. Нужно менять систему планирования, делать ее прозрачной, менее подверженной лоббированию со стороны фарминдустрии. И сама система закупок раз или даже два раза в год, на мой взгляд, неправильная. Ее надо адаптировать под реальный спрос".
Нулевая координата
Есть и иные способы. Так, многие страны, столкнувшиеся с ростом онкозаболеваний, приняли противораковые законы, которые включают меры по профилактике и скринингу, так как это намного дешевле полноценного лечения. Пока в России этого нет ни в каком виде, мы будем платить за лечение рака по полной. Например, если обнаружить тот же рак груди на первой стадии (излечим в 98% случаев), его лечение обойдется примерно в $10 тыс. Лечение того же заболевания на четвертой стадии стоит $400 тыс., и надежд на позитивный исход куда меньше.
"Именно потому, что чаще всего мы ловим рак на последней стадии, цена лечения в России столь высока! — говорит Давид Мелик-Гусейнов. — Один пациент может обходиться в несколько миллионов рублей, и на все запущенные случаи нам физически не хватает денег. А если бы у человека зафиксировали некий фактор риска развития онкологического заболевания или если бы он пришел хотя бы на первой стадии болезни, то профилактические или срочные меры не были бы такими дорогими".
Иными словами, пока реальным выходом из ситуации остается ответственность самих граждан: нужно следить за своим здоровьем и вовремя проходить исследования. С другой стороны, в такой ситуации ужесточается ответственность докторов — от их квалификации зависит, будет ли вовремя выявлено заболевание и назначено правильное лечение. Увы, в РФ здесь тоже не однозначно, и на конгрессе много говорили о новых стандартах медицины, которые разрабатывает Минздрав. Коснулись они и высшего образования. Так, согласно поправкам в Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в РФ", c 2016-го у нас отменили обязательную интернатуру — важную часть обучения медиков непосредственно в клиниках. Отныне ее можно пройти только за деньги. "И зачем молодым специалистам тратить на это время и средства, если они уже и так получили право лечить?" Этот вопрос, заданный участниками конгресса, не единственный, который ответа так и не получил.