В каком направлении надо развивать российскую гериатрию

Супервизор по сестринскому уходу Отдела гериатрии Южного округа Министерства здравоохранения Израиля, главный консультант российской компании Senior Group Клаудия Консон рассказала спецкорреспонденту ИД «Коммерсантъ» Ольге Алленовой о том, как живут в Израиле пожилые люди и в каком направлении надо развивать российскую гериатрию.

«Основное направление — помощь пожилому человеку и его семье на дому»

Где живут пожилые люди в Израиле? Есть ли у вас психоневрологические интернаты?

Чаще всего наши пожилые граждане живут у себя дома, окруженные заботой близких. Это и заложено в еврейском менталитете, и отражено во всех законах Государства Израиль. В Святом писании сказано: «Береги своих родителей, и будут долгими дни твои». И у нас соблюдаются эти Божьи законы, и к пожилым людям отношение особенно уважительное.

Психоневрологических интернатов у нас нет. Конечно, человек может попасть в учреждение медицинского или социального профиля в связи с утратой физических и когнитивных функций, но основное направление в нашей гериатрии — это помощь пожилому человеку и его семье на дому. И в этой сфере задействовано много министерств и ведомств, каждое из которых отвечает за какой-то аспект работы с пожилыми людьми.

Какие, например?

Министерство здравоохранения, Министерство национального страхования, Министерство внутренних дел, Министерство образования, Министерство социальной опеки, Министерство обороны.

Министерство обороны?

Да, потому что, к сожалению, есть у нас старики, дети которых погибли на фронтах или получили увечья. Естественно, армия заботится об этих людях, когда они достигают преклонного возраста, для них существует специальный социальный пакет помощи.

А Министерство внутренних дел какое отношение имеет к сфере ухода за пожилыми людьми?

Пожилому человеку лучше всего жить дома, но есть такие граждане, которым нужна сиделка 24 часа в сутки. Как правило, сиделками становятся иностранные рабочие. Они приезжают по приглашению конкретного пациента, который обязательно указывает номер своего удостоверения личности. И если Министерство национального страхования подтверждает, что гражданину действительно требуется такая сиделка, то Министерство внутренних дел разрешает въезд гражданину другой страны на определенное время для работы с этим пожилым человеком на дому. Тут очень важно межведомственное взаимодействие, и оно есть.

«Наши пожилые люди даже в 70 лет и старше поступают в университеты и учатся. Университеты с удовольствием откликаются»

За что отвечает Министерство образования?

Наши пожилые люди даже в 70 лет и старше поступают в университеты и учатся. Это люди, которые пользуются интернетом, знают иностранные языки, и когда они выходят на пенсию, то понимают, что не успели что-то сделать. Университеты с удовольствием откликаются. Есть образовательные программы, куда тоже с удовольствием принимают граждан старшего возраста.

А реформу гериатрической системы проводит Минздрав?

Да. Мы находимся в состоянии реформ гериатрической помощи населению с 1996 года. Я принимала участие в исполнении реформаторских решений и могу сказать однозначно, что то пошаговое реформирование, которое было проведено Государством Израиль, очень сильно повысило качество жизни пожилых граждан, госпитализированных в учреждениях долговременного ухода. Да, есть такие пациенты, которым уже невозможно обеспечить достойный уход в домашних условиях, и по состоянию функционального и когнитивного статуса они могут обращаться в учреждения долговременного ухода с просьбой о госпитализации. Реформы затронули именно такие учреждения в первую очередь. Они повысили уровень и качество ухода в гериатрических стационарах. Эти реформы сыграли важную роль и в амбулаторной практике. Поликлиники уже понимают, кто такой пожилой пациент, появились врачи-гериатры, появились медсестры гериатрического профиля. Гериатрия стала профессией.

Реформа еще не закончилась?

Сейчас у нас разрабатывается новый этап реформы до 2025 года. Реформы продолжаются, потому что население стареет, количество пожилых людей увеличивается. Так что мы считаем очень важным решение нашего государства сконцентрироваться на гериатрической помощи, паллиативной помощи, на помощи психогериатрическим пациентам.

Кто такие психогериатрические пациенты?

Есть разница между психиатрическими пациентами, болезнь которых не связана с возрастом, и психогериатрическими пациентами, которые заболели в пожилом возрасте. Я имею в виду такие болезни, как деменция любого вида или болезнь Альцгеймера.

А где живут такие пациенты?

Тут ситуация непростая, потому что пациенты очень разные, и диагнозы тоже. Если человек болен, но может жить дома, он живет под присмотром сиделки и целого ряда специалистов, оказывающих ему помощь на дому. Но если сам пациент или родственники понимают, что он становится опасен для себя или окружающих, тогда его можно поместить в специализированное учреждение. Это ни в коем случае не психиатрическая больница. Это специализированное психогериатрическое отделение, так называемая mental disorders clinic, то есть отделение для пациентов с ментальными нарушениями.

Не дом престарелых?

Нет, дом престарелых в нашем понимании — это просто социальный дом, где живут люди, и за ними присматривают. В таких домах существует минимальная медицинская помощь. А психогериатрические пациенты, находящиеся в специализированных отделениях, получают серьезные лекарственные препараты, например нейролептики, которые могут иметь побочные эффекты. За такими пациентами должны наблюдать доктора и медсестры, которые являются специалистами в психогериатрии. Поэтому мы считаем такое отделение клиникой. Но там обязательно консультируют гериатр, психогериатр и терапевт, потому что у психогериатрических пациентов много соматических заболеваний. Сегодня в Израиле все больше развивается именно mental disorders clinic.

«У нас появились дневные клубы для психогериатрических пациентов, куда семья привозит своего пожилого родственника на дневное время»

Как много людей находится в таких клиниках?

Не очень много, все-таки большинство живет дома, и им оказывается помощь на дому. Сейчас у нас появились дневные клубы для психогериатрических пациентов, куда семья привозит своего пожилого родственника на дневное время. Курирует их Министерство социальной опеки. С одной стороны, родственники пожилого человека не бросают свою работу, чтобы ухаживать за ним, а с другой — сам пожилой человек находится в клубе только днем, а живет он все-таки дома. Человеку в таком клубе помогут помыться, подстричься, одеться. Его покормят, ему дадут лекарство, с ним позанимаются, а вечером он поедет домой. Это очень правильный подход, потому что дементные больные не должны быть изолированными. Они сенсорно и моторно очень активны. Они должны ходить. У них должно быть пространство для общения.

«Качество лечения и ухода контролирует государство»

Дневные клубы, социальные дома и клиники — государственные?

Не обязательно. Государство сегодня не хочет иметь собственные ведомственные учреждения. Его задача — осуществлять контроль и регулирование, выдавать лицензии профильным учреждениям. Конечно, при Министерстве здравоохранения есть свои гериатрические клиники и больницы, но оно может купить койко-место для пациента в любом учреждении, как в государственном, так в негосударственном — при наличии лицензии.

То есть государство платит субсидию частному предпринимателю?

Нет, это не совсем субсидия. Минздрав предоставляет пациенту и его семье выбор из списка лицензированных учреждений, и пациент (или его семья) сам решает, в каком учреждении он хочет находиться. Выбор — это право пациента и право семьи.

Каково соотношение частных и государственных?

Для госпитализации хронических больных в нашем государстве имеется 19,5 тыс. коек в 315 учреждениях. Из них 57% — частных, 35% — общественных, 6% — государственных и 2% принадлежат больничным кассам.

Кто гарантирует соблюдение прав пациента в частной организации?

Государство. Потому что все эти организации, независимо от формы собственности, работают по единому стандарту, который действует в сфере гериатрических услуг. Это довольно большой документ, он есть в открытом доступе на сайте Министерства здравоохранения Государства Израиль. Допустим, социальный работник предлагает вашей семье несколько видов услуг, в числе которых есть и услуги, за которые отвечает Минздрав. В таком случае вы можете зайти на наш сайт и посмотреть, какие учреждения государственные, а какие негосударственные, какие у них оценки, какими были последние рекомендации, данные им контрольными органами.

Кто конкретно следит за соблюдением стандарта?

В Минздраве есть контрольное управление, которое проверяет все учреждения, в том числе гериатрические. Независимо от того, кто оплатил госпитализацию — сам пациент или за него заплатило государство, качество лечения и ухода контролирует государство. Если гражданин платит частным образом, нас не интересует, сколько он платит, но мы обязательно проверим, получает ли он тот базисный пакет услуг, который должен получить по законодательству. В этом стандарте есть все — вплоть до перечня вспомогательных приспособлений при тех или иных диагнозах и функциональных нарушениях. Допустим, частное учреждение просит родственников купить пациенту инвалидную коляску. Родственник на это может ответить: «Извините, вы должны сами предоставить моему папе эту коляску, потому что Минздрав платит вам за его госпитализацию, включая все необходимое для ухода, в том числе и коляску». Если коляску не дают, то ситуация может быть разрешена нашими коллегами из отдела жалоб Минздрава.

Значит, если человеку положена многофункциональная кровать, ему ее обязательно предоставят в учреждении?

Конечно. Если гражданин живет дома и ему нужна такая кровать домой, то в Минздраве, в отделе, который курирует хронических пациентов на дому, будет создана комиссия, которая решит вопрос. И если этому человеку положены определенные приспособления дома, он их получит, возможно, за счет государства или при долевом участии семьи (но это зависит от доходов семьи).

Насколько компетентны люди, контролирующие такие учреждения?

На проверку каждый раз выезжает мультидисциплинарная бригада Минздрава — это шесть-семь инспекторов, каждый из которых является специалистом в конкретной области — гериатр, гериатрическая медсестра, социальный работник, физиотерапевт, фармацевт, диетолог и так далее. После каждой проверки обязательно составляется отчет, дается оценка работы учреждения и предлагается список рекомендаций по устранению недостатков. Результаты проверок публикуются на сайте Минздрава.

А если человек живет дома, кто проверяет качество оказываемых ему социальных и медицинских услуг?

Многое возложено и на Министерство социальной опеки, у которого большой диапазон деятельности. И я должна отдать должное нашим коллегам из этого ведомства — работа на дому с гражданами проводится на высоком уровне. В каждой мэрии есть большой отдел социальной опеки, который контролируется как мэром, так и министерством.

Я знаю, что в Израиле родственники получают какую-то доплату от государства, если занимаются уходом за своими пожилыми родными.

Давайте я про это объясню. Когда-то, еще в 1988 году, у нас вышел закон о добавочной пенсии, которая измерялась не в финансовом эквиваленте, а в человеческих ресурсах. То есть Министерство национального страхования выделяло специального человека, сиделку, и платило ей зарплату для того, чтобы она могла сопроводить пожилого человека в поликлинику, купить ему необходимые продукты, помочь с обедом. Сегодня таких сиделок становится все меньше и меньше: кадровый голод охватил многие страны, и Израиль не исключение. Поэтому Министерство национального страхования решило оказывать финансовую помощь тем людям, которые готовы ухаживать за своими пожилыми родственниками. Эти деньги можно потратить в том числе и на оплату труда привлеченной сиделки.

Сиделкой может стать любой человек?

Нет, конечно нет. До 1988 года работа сиделок была полулегальной, поскольку они привлекались частным образом, не платили налоги, не имели социального пакета. Государство приняло решение узаконить профессию сиделки, и теперь такая профессия есть в государственном реестре. Эти люди проходят курс обучения и трудятся на законных основаниях.

Правда, что граждане Израиля платят алименты на содержание своих родителей в учреждении?

Да, у нас есть такой закон. Если ваши родители находятся в учреждении, где их пребывание оплачивает государство, то вам назначат ежемесячную плату, которая будет в той или иной степени покрывать расходы государства. Конечно, государство примет во внимание ряд факторов: ваши доходы и социальное положение, наличие работы и семьи, количество детей, все ли здоровы в семье, есть ли у вас ипотечная ссуда. Все должно быть гуманно, вас не могут оставить без средств к существованию.

Есть категория пожилых граждан, у которых нет семьи и нет средств, и тогда государство полностью субсидирует такого пациента. Но если у человека есть семья, государство обязано проверить доходы его самого и семьи. Потому что мы должны где-то брать ресурсы, чтобы компенсировать расходы на содержание граждан в учреждениях. Нельзя же все бесконечно давать и всех содержать — тогда невозможно будет оказывать адекватную помощь каждому гражданину.

Но если вы доплачиваете за содержание вашего пожилого родственника, то вы получите вычет от Министерства налогов. Тут все прозрачно. Государство заинтересовано в том, чтобы вы работали и платили налоги. Государство Израиль имеет устойчивый средний класс, который ходит на работу каждый день.

«Никто не может быть закрыт. Это же не тюрьма»

Насколько открыты стационары и социальные дома, в которых живут пожилые люди? Могут ли туда приходить волонтеры?

Волонтерское движение в Израиле очень развито. Многие люди считают своим долгом стать волонтерами. Часто ими становятся как раз те, кому исполнилось 67 лет и кто уходит на пенсию.

Волонтер может выйти из учреждения с пожилым человеком, чтобы погулять?

Может, но это зависит от состояния пациента. В некоторых случаях необходима рекомендация доктора, и с ним детально многие вещи обсуждаются.

А если пациент хочет куда-то пойти, в театр или музей, его могут забрать родственники?

Могут. В Израиле очень много праздников, и вы можете часто видеть, как пожилых людей сопровождают родственники на эти торжества. Вторая важная вещь — посещение разных святых мест, таких как Стена плача, например. Вы можете часто видеть там пожилых людей на колясочках с сопровождающими их людьми.

И люди не лежат круглосуточно в кровати в закрытых отделениях?

Нет, что вы. В кровати вообще не лежат. И никто не может быть закрыт. Это же не тюрьма.

Интересно, расскажите.

Сегодня лежачий больной — это уж совсем единичный случай. Даже если люди не могут ходить и перемещаться, они все равно должны быть каждый день вымыты, выбриты, усажены в кресло и выведены на прогулку. Они должны принимать пищу среди людей и вообще находиться среди людей. В кровати они только спят ночью. Конечно, есть терминальные больные, которым любое перемещение доставляет боль. Но большинство пожилых граждан не являются терминальными больными, более того, продолжительность их жизни в учреждении в среднем достигает восьми лет. Напомню, что мы говорим о пациентах, у которых уже довольно тяжелое состояние здоровья и которые уже не могут жить дома — в учреждениях живут только «тяжелые» пациенты. А если мы говорим о пациенте, который вследствие болезни потерял активность, жил дома и пять—семь лет ходил в клуб дневного пребывания, а потом еще семь-восемь лет живет в отделении долговременного ухода, так это целая жизнь, как же можно его закрыть?

То есть в израильских учреждениях для пожилых с ментальными заболеваниями любой пациент может выйти из комнаты на воздух?

Конечно! Пациент не может самостоятельно открыть только центральную дверь из учреждения на улицу, потому что это для него может быть опасно. Все остальные двери для него открыты. Он может гулять во двориках, ходить в гости к другим пациентам, в библиотеку, в буфет, правда, под наблюдением персонала.

В России люди в отделениях милосердия лежат в кроватях годами.

Даже человеку, который находится в тяжелом состоянии на паллиативном уходе, необходимо постоянно менять положение. Была история, когда человек очень долго лежал, и вдруг его приподняли и он увидел пол. Этот пол стал для него целым новым миром. Открытием. Потому что он забыл уже, что, кроме потолка, есть еще какие-то другие поверхности. Понимаете, дело в том, что в этой профессии надо вкладывать много души. Нужно воспитывать гуманность у студентов-медиков, у соцработников и вообще у всех людей, которые должны понимать, что рано или поздно они тоже состарятся. Я часто думаю даже не о том, что я буду старой, а о том, что мои дети тоже будут старыми. Мы сейчас должны сделать все, чтобы они жили долго и достойно. И тот пакет услуг, который мы сегодня создаем,— он для наших детей и внуков.

«У нас ноль нелегальных организаций»

Вы приезжаете в Россию, чтобы консультировать Минздрав или частные организации?

В первую очередь я работаю напрямую с Министерством здравоохранения РФ и очень этому рада. Мы провели много встреч, посвященных в том числе и развитию гериатрии в России. Уже есть рабочая группа при Минздраве России, есть главный гериатр России профессор Ольга Ткачева, она предпринимает много усилий для развития гериатрии. Я вижу в России тенденцию на повышение качества услуг пожилому населению.

«В одном из районов Петербурга проживает 19 тыс. пожилых людей старше 65 лет, из них 300 — так называемые узники квартир»

Значит, вы помогаете выстраивать стандарты для российской гериатрии?

Это делает большая рабочая команда вместе с Минздравом, а я консультирую. Конечно, мы делимся нашим опытом, в том числе и опытом наших ошибок, но Россия — другая страна, и у нее свой опыт, а мы можем только подсказать. Мы очень благодарны компании Senior Group, потому что они позволили нам работать с ними вместе и строить на базе их учреждений новые стандарты в гериатрии. Благодаря исследованиям, которые мы ведем в России вместе с этой компанией, мы можем многое понять о положении пожилых людей и о том, что надо менять. Сейчас я также занимаюсь исследованиями в области качества сестринского гериатрического ухода в стационаре и на дому на кафедре семейной медицины Университета имени Мечникова (СЗГМУ имени И. И. Мечникова.— «Власть») под руководством профессора Фроловой. И недавно мы выяснили, что в одном из районов Петербурга проживает 19 тыс. пожилых людей старше 65 лет, из них 300 — так называемые узники квартир. Это люди, которые в силу возраста и болезней не могут выйти из квартиры, купить себе хлеба, молока. Они давно не посещали доктора, потому что не могут себя обслуживать. Им нужна помощь. И постепенно в вашей стране будет выстраиваться система помощи таким людям: будет расширяться сеть кабинетов гериатрической помощи, паллиативной помощи, появятся врачи-гериатры, психогериатры, врачи паллиативной медицины. Главное — стандарты должны быть едиными. Медики, работающие в больнице и в социальном учреждении, должны работать по одному алгоритму, не важно, к какому министерству они относятся. Если я сегодня медсестра Минздрава, а завтра я работаю в учреждении социальной опеки, то я разговариваю со всеми коллегами на одном языке и работаю по одному алгоритму. Это очень упрощает работу и межведомственные взаимоотношения.

В России огромное количество частных домов престарелых работают «в тени».

25 лет назад в Израиле тоже было очень много таких организаций. Происходили инциденты с пожилыми людьми, когда у них забирали пенсии, их обманывали. И государство приняло решение, что нужен единый стандарт и кто-то должен контролировать эту сферу. В результате у нас ноль нелегальных организаций. Теперь даже престижно быть легальным.

В России есть некоммерческое партнерство «Мир старшего поколения», это сильная организация, они ведут диалог с властями, с министерствами, и они заинтересованы в том, чтобы работать легально. И другие будут в этом заинтересованы. А государству это тоже выгодно, потому что это налогоплательщики, рабочие места и защищенное пожилое население.

Что вы думаете про российские психоневрологические интернаты? Они вообще нужны? Можно их реформировать?

Мне очень сложно судить об этих учреждениях, в которых проживает до тысячи человек. Я не совсем понимаю, кто именно там живет.

Этого и в России никто не понимает. Живут самые разные люди. Около 30% пожилых людей. В том числе с деменцией.

Я считаю, что людям с деменцией нечего делать в психиатрическом учреждении. Я не уверена, что персонал такого учреждения умеет ухаживать за этими пациентами. У нас в Израиле нет психоневрологических интернатов, но есть психиатрические больницы, и мы туда принимаем людей по причине их невменяемости ввиду психического заболевания. Они больные люди, и поэтому они находятся в закрытых отделениях.

Есть категория граждан, которые больны шизофренией, заболевание прогрессирует, человек еще не опасен для общества, но может стать опасным, и его необходимо поместить в медицинское учреждение. О правах таких больных государство тоже думает. У нас проходит реформа психиатрических больниц, и сегодня часть людей с психиатрическими заболеваниями получает возможность жить в обществе, социализироваться, работать. Кроме того, я знаю, что у нас организованы маленькие дома для таких граждан — там проживает по 10–20 человек с наставниками, которые напоминают, что надо делать, какая у них есть работа и так далее. Эти люди тоже могут быть социализированы и могут приносить пользу — если мы говорим о молодых. А пожилые люди могут жить дома при создании определенных условий для них и их родственников. И мы это делаем.