Главный онколог Москвы Игорь Хатьков рассказал «Огоньку» о главных проблемах онкологической помощи

Главный онколог Москвы Игорь Хатьков рассказал "Огоньку", почему вокруг самой наукоемкой отрасли медицины то и дело вспыхивают скандалы, можно ли вылечить рак за один день и что нужно есть, чтобы защитить себя от болезни

— Игорь Евгеньевич, какие проблемы вы как главный онколог Департамента здравоохранения Москвы считаете сегодня самыми острыми?

— Все проблемы онкологической помощи базируются на том, что количество больных постоянно растет. А нам нужно обеспечить всем доступ к самой высокотехнологичной помощи — онкохирургии, химиотерапии и лучевой терапии. Ежегодно онкологической патологией у нас заболевает порядка 40 тысяч человек. Это связано с общим увеличением продолжительности жизни. Иногда врачи говорят даже так: все больше людей доживает до своего рака. Потому что рак — это сбой в механизме регуляции нормального клеточного деления, который с возрастом, естественно, происходит чаще, чем у молодых людей. Среди больных раком у нас 40 процентов пациентов — старше 70 лет.

В результате модернизации и реформирования здравоохранения качество оснащения поликлиник у нас резко возросло. И теперь просто нужно заставить это оборудование работать.

Еще проблема, которая перед нами стоит, актуальна для всего мира — ранняя диагностика. Мы должны научиться выявлять онкологические заболевания на самых ранних стадиях, потому что в этом случае лечение будет и более эффективным, и более дешевым. Вот сегодня мы оперировали "запущенный" случай и одних только расходных материалов было потрачено более чем на 150 тысяч рублей!

Наконец, отдельная проблема — то, что мы называем маршрутизацией пациентов. Москва в принципе сложный город с точки зрения налаживания какой-то системы помощи. На ее качество влияет даже то, что город имеет радиальную структуру и непросто соотнести учреждения между собой, понять, как пациенту будет удобнее перемещаться.

— Пациенты зачастую вообще не могут понять, куда им нужно идти и на какую помощь они имеют право. В итоге блуждания между поликлиникой и онкодиспансером отнимают драгоценное время.

— Все верно, проблемы существуют как раз на догоспитальном этапе. Стратегию лечения разрабатывают в онкодиспансере, но зачастую пациенты попадают туда далеко не сразу, потому что тратят много времени на прохождение всех необходимых исследований. Это притом что в результате модернизации и реформирования здравоохранения качество оснащения поликлиник у нас резко возросло. И теперь просто нужно заставить это оборудование работать. Ведь в принципе такие банальные с точки зрения медицины диагнозы, как рак желудка, толстой кишки и другие патологии, вполне может поставить врач общего профиля, чего мы и стараемся добиться в Москве. Сегодня ведется большая работа по обучению врачей общего профиля стандартам обследования онкологического пациента. Но пока в амбулаторном звене врачи иногда недостаточно внимания уделяют жалобам пациента.

— Конечно, недостаточно, ведь у терапевта по новым стандартам на пациента отведено 10-15 минут, при этом треть времени он заполняет электронную форму.

— Да, времени, наверное, недостаточно. Но сегодня в Москве внедрена система ЕМИАС, которая облегчает доступ пациента к врачу поликлиники. Она постоянно совершенствуется, и временные нормативы, я не сомневаюсь, будут расти.

Чтобы помочь терапевту правильно действовать, Департамент здравоохранения издал приказ об оказании онкологической помощи жителям Москвы, где подробно прописан алгоритм действий амбулаторного врача в ситуации, когда к нему приходит пациент с каким-то подозрением на онкологию. На базе Московского клинического научного центра мы организовали специальные курсы: раз в два месяца у нас собирались специалисты разных направлений и читали терапевтам лекции по онкологической настороженности (консультируя пациента, врач должен постоянно держать в голове риск онкологии.— "О") и ранней диагностике. Так что мы потихонечку движемся к решению этих проблем.

— Судя по откликам читателей, пока движение очень медленное. Многие отмечают: из районных поликлиник ушло много врачей, которые работали там десятки лет, на их места пришли медики из стран СНГ, которые, по мнению пациентов, нередко не обладают достаточной квалификацией. А уж про навыки ранней диагностики в онкологии и речи нет...

— Те, у кого все сложилось хорошо, просто меньше пишут об этом в Сети. Но они есть! Я вот лично знаю студента мединститута, который недавно обратился в районную поликлинику и пришел в восторг. Перед этим он был в Нью-Йорке и случайно попал в городскую больницу, так там к нему никто не подходил 5 часов. Небо и земля, говорит!

Если же смотреть по цифрам, то в 2015-м у нас на 4 процента увеличилось количество больных, чей диагноз был выявлен на первой стадии. Думаю, что, когда будет готова статистика по 2016 году, ситуация будет не хуже. Так что в целом мы постепенно ставим систему на нормальные рельсы. Знаете, на Востоке одним из самых тяжелых проклятий считается пожелание "жить в эпоху перемен". Так вот, мы живем в эпоху перемен, причем, мне кажется, в столице мы самые тяжелые моменты уже пережили. Мы создали действующую структуру, работу которой нужно подправлять и отлаживать.

В регионах, наверное, все значительно сложнее. Недавно на одном совещании коллеги говорили, что в районных центрах большие проблемы с кадрами в амбулаторном звене, там некому работать. Но здесь мне комментировать сложно. Я вижу, что в Москве работать можно и, самое главное, работать тут интересно.

— А как ваш центр перенес слияние с 60-й больницей? Удалось сохранить персонал?

— У нас, конечно, тоже было сокращение штатов. При этом мы, с одной стороны, медиков увольняли, а с другой — набирали, так как создавались новые высокотехнологичные направления. Но люди тоже собирались выходить на демонстрации, так как боялись, что пожилым будет негде лечиться. Сегодня жизнь все расставила по местам. Эти самые пожилые люди сегодня лечатся у нас же, но совсем в других условиях, получая не просто услуги по уходу, как было раньше, а самую высококвалифицированную помощь.

— Как оптимизация здравоохранения коснулась столичных "онкологических коек", как город будет компенсировать их отсутствие?

— Именно онкологические койки в целом при оптимизации не сократились. Могу сказать на нашем примере: при объединении центра с больницей у нас было 1500 коек, а сейчас активно функционирует 829. При этом мы стали делать в 2,5 раза больше операций, причем в десятки раз более сложных, чем раньше. И общее количество больных у нас тоже выросло в три раза. Не исключено, что мы и дальше будем сокращать койки, потому что есть достаточно много больных, которым не требуется стационарное лечение.

— А не получится в результате так, что пациенты после сложных вмешательств не будут иметь возможности отлежаться, прийти в себя...

— Не буду говорить, что у нас все люди лежат по два дня, к этому мы пока еще не пришли. Но тут есть много нюансов. Например, в нашем центре порядка 70 процентов операций в онкологии выполняются эндоскопически. При некоторых опухолях, например при раке желудка или поджелудочной железы, эта доля достигает 95 процентов. Здесь на реабилитацию уходит 3-4 дня. Если же операции полостные, то люди лежат 5-6 дней.

В прошлом году я был в одной из ведущих клиник США Memorial Sloan Kettering cancer center, это в Нью-Йорке. Они сейчас открыли специальное здание, для хирургии одного дня. Там выполняют в том числе обширные вмешательства при онкологической патологии молочной железы, предстательной железы, кишечника. И все больные лежат сутки: лечение для них проводится по программам ускоренной реабилитации. Поэтому количество коек — не главный фактор, определяющий качество оказания помощи. Важна степень загруженности.

— То есть мы тоже будем стремиться к хирургии одного дня?

— Не при всех видах патологии. По статистике, определенные осложнения могут возникнуть на 4-й день, а какие-то — только на 6-7-й. Но больше всего осложнений все-таки в 4-5-й. Если мы выпишем человека раньше, а ему станет хуже, то даже физически добраться по перегруженной Москве обратно в клинику будет сложно. Так что нам проще каких-то больных оставить на это время под наблюдением.

— А что в США делают пациенты, покинувшие клинику хирургии одного дня, если их прихватит спустя неделю после операции?

— Там отстроена достаточно прагматичная система: высокотехнологичный центр делает сложнейшие операции и все, а если возникают стандартные проблемы, люди идут разбираться по месту жительства, в обычный госпиталь.

— Вы считаете, это правильно?

— Не во всех случаях, потому что при специфических операциях рядовой врач в клинике не всегда может разобраться в ситуации. Мы в целом выстраиваем другую систему. Наш идеал — создание высокотехнологичных потоковых центров, которые будут на хорошем уровне делать определенные высокотехнологичные вмешательства. Врачи в такой ситуации становятся максимально опытными. Это, кстати, мировая тенденция. Мы тесно общаемся с сотрудниками корейского Национального онкологического центра в Сеуле. Там, например, нет отделения гастроэнтерологии, у них есть огромный отдел, который занимается только хирургией рака желудка. Мы выстраиваем что-то подобное в Москве. Например, сегодня решено, что одними из наиболее сложных в части хирургии онкологическими заболеваниями — печени и поджелудочной железы — занимаются в основном два центра: Боткинская больница, которая имеет большой опыт в этом направлении, и наш центр, потому что у нас подобралась потрясающая команда профессионалов.

— Пока же мы видим обратную ситуацию: у нас разрешено оперировать онкобольных практически в любой многопрофильной больнице. Главный онколог России Михаил Давыдов в интервью "Огоньку" рассказал, что это приводит к огромному количеству рецидивов. Врачи берутся оперировать, не имея должной квалификации, просто потому, что за это можно получить хорошие деньги по тарифам ОМС...

— Я это утверждение Михаила Ивановича абсолютно разделяю и подтверждаю: такого быть не должно. За таких пациентов должны браться только специализированные учреждения. Есть много нюансов, которые хирург не может решить один. Стратегия лечения должна вырабатываться консилиумом специалистов разных профилей, знающих последние международные клинические рекомендации, которые постоянно уточняются.

— Так что же делать пациенту, если его направляют не в прекрасный специализированный центр, а в обычную больницу? Просить другое направление?

— Ничего просить не надо. В приказе Департамента здравоохранения все прописано, и их должны направлять именно в "правильные" места. Другое дело, что люди зачастую сами идут к врачу по знакомству. Слышали, например, что какой-то хирург хорошо удалил камни из желчного пузыря, и идут к нему с просьбой прооперировать рак. А хирург соглашается. Но такого быть не должно.

— А нельзя ли тогда запретить не специализированным клиникам таким образом зарабатывать на пациентах?

— Можно. Сейчас мы создаем для этого работающую во всем мире систему канцероаудита. Она предполагает независимую проверку онкологических стационаров комиссией экспертов, предпочтительно из разных регионов, которые оценивают как качество, так и количество, а также смотрят на уровень комплексного лечения.

— Она и будет принимать решение о дальнейшей судьбе учреждения?

— Да. Такая проверка может вынести вердикт, что данная больница не имеет права лечить онкологию. Подобный опыт существует во всем мире, мы просто пытаемся его применять. На первом этапе мы собрали по Москве статистику больниц, где проводится малое количество онкологических операций...

— Специализированные высокотехнологичные центры — звучит хорошо. Но будут ли в них в наших условиях в достаточном количестве расходные материалы, необходимые лекарства?

— У нас лекарства никогда не заканчивается. Бывают, конечно, сложности, но они преодолеваются в рабочем порядке. Мы решаем все это оперативно в рамках законодательства совместно со специалистами Департамента.

— В связи с этим не могу не спросить про ситуацию вокруг 62-й больницы, которая покупала лекарства по схемам, разрешенным 223-м федеральным законом, и в несколько раз дешевле, чем через торги, объявленные Департаментом здравоохранения. Как это вообще возможно?

— Здесь надо в принципе разбираться с тем, как проходят торги, кто на них выходит, как между собой договариваются компании и так далее. К слову замечу: на днях руководитель одной крупной фармкомпании, поставлявшей медикаменты, в том числе и в 62-ю больницу, отметил, что часть препаратов и вовсе шла по разряду гуманитарной помощи, то есть поставлялась бесплатно.

Строго говоря, это находится вне моей компетенции, но могу предположить: в силу разных обстоятельств, наверное, одно и то же лекарство в один день может стоить одну сумму, а на следующий — в несколько раз больше. Мы сами сталкивались с такой ситуацией, когда фирмы договорились и не вышли на торги. Я как главный онколог вместе с командой экономистов департамента был задействован для того, чтобы решать возникшие проблемы. Это было непросто, но подобные вопросы разрешались всегда.

Такие банальные с точки зрения медицины диагнозы, как рак желудка, толстой кишки и другие патологии, вполне может поставить врач общего профиля, чего мы и стараемся добиться в Москве

Подобные проблемы, увы, существуют во всем мире. И многие страны решают их с помощью централизации закупок. Когда мы общались с сотрудниками онкологического центра Гюстава Русси в Париже, они подчеркивали, что во Франции подобная политика позволяет жестче разговаривать с компаниями, которые настроены не просто на прибыль, а на сверхприбыль. По данным Американского общества клинических онкологов, компании могут выходить с одними и теми же препаратами на разные рынки с разницей цены в десять раз. Каждой стране для выстраивания собственной системы отношений с фармкомпаниями требуется время, и нельзя оценивать ее работу по единичным фактам.

— А что вы можете сказать в целом по поводу обеспечения препаратами онкологических больных в Москве? Известно, к примеру, что в Северо-Западном и Северном округах столицы люди неделями не могут купить препараты, которые им показано принимать ежедневно...

— Эта проблема есть и ее надо решать через более четкое планирование. Мы стараемся это делать, но надо понимать, что контингент онкологических больных в городе постоянно растет. Поясню: сегодня появились новые препараты, которые позволяют даже пациентам с множественными метастазами продлевать жизнь на несколько месяцев, а иногда на полтора-два года. Но сколько именно он будет его принимать — мы не знаем. Сейчас во всем мире идут клинические испытания еще более дорогих препаратов для иммунотерапии. Так что мы в целом отмечаем лавинообразное нарастание потребности именно в таких дорогостоящих лекарствах, а необходимость в базовых более дешевых в ряде случаев медленно, но снижается.

Кроме того, на спрос влияет множество других нюансов. Например, есть москвичи, которые лечатся в ведомственных учреждениях, где получают препараты по так называемым программам легкого доступа, а потом вдруг компания, которая их финансировала, уходит. Тогда они тоже идут в Москву и просят положенные препараты. Учесть такие моменты непросто.

— Но как-то же в других странах справляются с регулированием потребности?

— Чтобы контролировать эти процессы, очень важно, на мой взгляд, информатизировать онкологическую службу. Для этого мы со специалистами Департамента информационных технологий работаем над включением онкологической службы в систему ЕМИАС, что позволит улучшить работу Канцер-регистра. Это электронная база, огромная живая динамичная система, которая позволяет регистрировать и отслеживать состояние каждого онкологического пациента.

Чтобы понять, как нам распределять те же препараты для химиотерапии, нужно знать, где, сколько и на какой стадии болезни у нас пациентов. Для этого мы плотно работаем с Центром инновационных разработок: по каждому виду онкологии создаем базу на основе клинических данных о том, какая стадия заболевания, как лечится, какие прогнозы и т.д. Соответственно, зная количество пациентов и то, на каких стадиях находится заболевание, мы будем более эффективно рассчитывать закупки.

— А вы можете описать, как эта информационная система будет работать в реальности?

— Идея такая: как только у человека в амбулаторном звене прозвучало подозрение на онкологию, мы сразу ставим себе маячок, он появляется в системе, и мы можем отследить все, что с пациентом происходит. Из-за того, что мы будем видеть все потоки больных, человек сразу будет попадать туда, где именно сейчас ему максимально быстро и качественно окажут помощь. Мне нравится мысль о том, что наука тогда достигает совершенства, когда ей удается пользоваться математикой.

— А эта система будет учитывать переход, предположим, на отечественные онкологические препараты? Многие пациенты очень боятся импортозамещения...

— Сегодня подавляющее большинство препаратов взаимозаменяемы и многих пациентов можно спокойно переводить на другие препараты, в том числе отечественные. Вы знаете, я был на паре отличных заводов и не нашел, к чему придраться. Они все сертифицированы по международным стандартам, там стоят абсолютно современные линии, маркеры стерильности и так далее. Их постоянно проверяют международные аудиторы. И самое главное, что там работают люди с живыми глазами. То есть я не нашел причин, почему они должны быть хуже.

— Говорят, дело в сырье.

— Про сырье мне сложно говорить, не знаю, где они что берут.

— Просто не так давно детские онкологи написали открытое письмо в Минздрав с просьбой запретить лечить детей дженериками.

— Но дженериками весь мир лечит. Ни одна страна, самая успешная, не сможет закупать для лечения только оригинальные препараты. Например, стоимость годового лечения рака легкого новым препаратом иммунотерапии обходится почти в миллион долларов! Кто это сможет потянуть? Но если речь идет о каких-то конкретных отечественных препаратах, которые переносятся намного хуже и дают тяжелые осложнения, то это должно быть озвучено в профессиональной среде, с этим нужно разбираться.

— Игорь Евгеньевич, насколько в целом реально выживать больницам после того, как с прошлого года было введено одноканальное финансирование через ОМС?

— Я как главный онколог достаточно много сил потратил вместе со специалистами Департамента здравоохранения и Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС), чтобы нарастить страховые тарифы в онкологии. Для примера, операция, которую мы делали сегодня, раньше оценивалась в 60 тысяч рублей, а теперь — почти в 300 тысяч. Система устроена достаточно прозрачно: к нам приходят пациенты, а за ними приходят деньги. Так что в целом теперь на лечении онкологических заболеваний можно заработать и сделать так, чтобы учреждение было прибыльным. У нас прошлый год, несмотря на глобальную реконструкцию корпусов и сокращение коек, стал первым, когда мы могли бы жить фактически без субсидий. Но для этого у нас врачи работают день и ночь — посмотрите, сейчас восемь вечера, а 80 процентов сотрудников на работе!

— Мой последний вопрос по структуре заболеваемости в Москве. Есть ли какие-то онкологические заболевания, которые связаны с проживанием в мегаполисе, на что стоит обращать внимание в первую очередь?

— В целом структура заболеваемости везде примерно одинакова: на первом месте рак молочной железы, предстательной железы, колоректальный рак, рак легких, который растет. Тут скорее нужно говорить о факторах риска, которые сегодня четко прописывает ВОЗ. Это прежде всего курение, алкоголь, ожирение, малоподвижный образ жизни, недостаточное потребление клетчатки в пищу, и недавно сюда добавили чрезмерное употребление термически обработанного красного мяса. Вот это те факторы, которые доказанно увеличивают количество онкологических заболеваний. А вообще наши люди зачастую больше боятся каких-то обследований, чем самой болезни. Это в корне неправильно, потому что для успешного лечения рака в первую очередь важно не упустить время.

Беседовала Елена Кудрявцева

Визитная карточка

Разговор в условиях стерильности

Это интервью главный онколог Москвы, профессор Игорь Хатьков дал журналисту "Огонька" в операционной. Там практикующий хирург несколько часов делал сложнейшую операцию и попутно рассказывал о буднях столичной онкологии

Путь в большую медицину нынешнего директора Московского клинического научного центра (МКНЦ), члена-корреспондента РАН Игоря Хатькова начался в Саратовском мединституте, который он в 1990 году окончил с отличием. Показательно, что из всего курса в медицине, по словам самого Игоря Евгеньевича, осталось всего два человека.

С 2012-го он возглавлял НИИ гастроэнтерологии, который недавно объединили с городской больницей N 60. С 2014 года — главный онколог Департамента здравоохранения Москвы.

Игорь Хатьков специализируется на эндоскопической хирургии в онкологии. Член Европейской ассоциации хирургов-онкологов (ESSO), Американского общества клинических онкологов (ASCO), Европейской ассоциации эндоскопической хирургии (EAES) и эксперт исследовательского комитета EAES.

Впервые в России выполнил лапароскопическую панкреато-дуоденальную резекцию — сложную операцию на поджелудочной железе с удалением крупных сосудов. Такие операции выполняют всего в двух центрах в мире: в МКНЦ и Клинике Мэйо (США).

Досье

Болевая точка

"Огонек" вспомнил наиболее резонансные случаи последних лет, связанные с онкобольными

6 февраля 2014 года в своей квартире пытался застрелиться больной с терминальной стадией рака 66-летний контр-адмирал Вячеслав Апанасенко. Семья не смогла собрать все необходимые подписи для получения обезболивающего. 10 февраля он умер, после чего глава Минздрава Вероника Скворцова распорядилась проверить, как обстоят дела с выдачей обезболивающих во всех регионах. С 12 по 24 марта 2014 года сразу восемь онкобольных в столице свели счеты с жизнью. 31 декабря президент Владимир Путин подписал изменения, упрощающие доступ тяжелобольным к наркотическим обезболивающим, вступившие в силу 1 июля 2015-го. Срок действия рецептов увеличился с 5 до 15 дней, исчезла обязанность возвращать в аптеку упаковки от лекарств.

5 января 2015 года 77-летний генерал-лейтенант ВВС в отставке Анатолий Кудрявцев, страдавший раком четвертой стадии, повесился, не выдержав боли, но проведенные после трагедии проверки департамента здравоохранения нехватки лекарств не выявили. Тот же год ознаменовался еще несколькими громкими суицидами. 17 февраля страдавший онкозаболеванием 62-летний профессор академии имени Тимирязева повесился в здании вуза. 18 марта 90-летний кардиолог Научного центра имени Бакулева профессор Эдмунд-Михаил Люде выбросился из окна, оставив записку, в которой сообщил, что устал бороться с раком. Он трижды за два дня вызывал скорую помощь с жалобами на сильные боли, но врачи отказали в госпитализации. 27 мая повесился физик-ядерщик Алексей Калагин, страдавший злокачественной опухолью. Его супруга винила врачей в затягивании с выпиской бесплатных медикаментов, но представители департамента здравоохранения заверили, что ученый был обеспечен лекарствами.

8 ноября 2016 года правительство Москвы распорядилось сменить статус 62-й онкобольницы с автономного на бюджетный. Главврач Анатолий Махсон заявил, что перемена лишает возможности самостоятельно приобретать необходимые препараты, а централизованные закупки через департамент здравоохранения обходятся дороже. После этого контракт с главврачом не был продлен, а на эту должность назначен хирург Дмитрий Каннер. Сам Махсон обратился в Следственный комитет с заявлением о проверке централизованных закупок. 13 января Вероника Скворцова заявила, что Минздрав готов вмешаться в ситуацию. 19 января ОНФ сообщил о проведении своего расследования закупок больницей.

Подготовила Ольга Дорохина

---