Аритмический очаг погашен точечным попаданием
Кардиохирургия
Первый в мире клинический случай лечения пациента с фибрилляцией предсердий с помощью точечного радиочастотного воздействия на области "патологической" активности автономной нервной системы выполнен сотрудниками Центра интервенционной кардиологии Сибирского биомедицинского центра имени академика Мешалкина. Данные области выявлены с помощью гаммасцинтиграфии и компьютерной томографии, совмещенных с трехмерной реконструкцией внутренней поверхности левого предсердия. В течение года послеоперационного наблюдения у пациента сохранялся правильный синусовый ритм. Сообщение об этом научном успехе опубликовал журнал Cardiovascular Therapeutics.
Риск инсульта и увеличения летальности
С фибрилляцией предсердий связана высокая смертность, поэтому заболеваемость ею заслуживает особого внимания. По данным четырех эпидемиологических исследований, организованных в США, Японии, Исландии и Англии (Framingham, Shibata, Reykjavik, Whitehall), относительный риск ишемического инсульта, который становится ведущей причиной инвалидности, при наличии фибрилляции предсердий, но без поражения клапанного аппарата сердца, возрастает в среднем в шесть раз. От 15 до 20% всех инсультов, и около 75 000 инсультов в год только в одних США связаны с этим нарушением ритма сердца.
Кроме того, фибрилляция предсердий является независимым предиктором рецидива инсульта и тяжести течения инсульта. Помимо повышения риска инсульта, фибрилляция предсердий влияет на прогрессирование симптомов хронической сердечной недостаточности и приводит к увеличению летальности у данной категории больных.
Левое предсердие. Левая боковая косая проекция. 3D-реконструкция изображений, полученных путем совмещения данных мультиспиральной компьютерной томографии сердца и I123-mIBG ОФЭКТ. Очаги накопления раидофармпрепарата, соответствующие анатомической локализации ганглионарных сплетений, отмечены красным цветом
Фото: Предоставлено ФГБУ «СФБМИЦ им. ак. Е.Н. Мешалкина
Левое предсердие. Задне-передняя проекция. Изображение получено путем совмещения интраоперационной карты левого предсердия и данных сцинтиграфии (ганглионарные сплетения отмечены оранжевым цветом). Стрелки указывают на участки, в которых была получена положительная вагусная реакция (желтые точки). Участки отрицательной вагусной реакции обозначены синими точками
Фото: Предоставлено ФГБУ «СФБМИЦ им. ак. Е.Н. Мешалкина
Ежегодно в мире от сердечно-сосудистых заболеваний умирают миллионы людей. Одна из распространенных патологий — фибрилляция предсердий — приводит к развитию тромбоэмболических осложнений, следствием их становится инвалидизация населения, а иногда и летальные исходы. Последние 20 лет фибрилляция предсердий стала глобальной проблемой здравоохранения, о чем свидетельствует неуклонно растущая заболеваемость ею во всем мире. Всемирный систематический обзор популяционных исследований рассчитал, что количество людей с фибрилляцией предсердий в 2010 году достигло 33,5 млн, и около 5 млн новых случаев будет выявляться ежегодно. В Российской Федерации примерное количество пациентов с фибрилляцией предсердий составляет около 2,5 млн человек и также будет ежегодно увеличиваться в связи с изменением демографической структуры населения.
Лечение пациентов с фибрилляцией предсердий имеет огромное социально-экономическое значение. Основная проблема в борьбе с данным видом нарушений ритма сердца — это многофакторность, то есть большое количество причин и условий для возникновения этой патологии.
Автономная нервная система и нарушения ритма
Одним из них является радиочастотная изоляция устьев легочных вен, то есть тех структур левого предсердия, где, как считается, и существует основная причина возникновения фибрилляции предсердий. Тем не менее эффективность данного подхода выглядит далеко не абсолютной. Основная причина малой эффективности современных методов лечения — отсутствие полноценного понимания патофизиологического механизма возникновения условий аритмии.
Автономная нервная система — это отдел нервной системы организма, который регулирует функционирование внутренних органов, желез внутренней и внешней секреции, кровеносных и лимфатических сосудов. Значимость этой системы сложно переоценить, поскольку под ее контролем находится работа всех жизненно важных систем организма, в том числе и сердечно-сосудистой системы. Автономная нервная система самостоятельно, без участия воли человека, осуществляет свою деятельность, тем самым являясь первоисточником всех нервных импульсов, направляемых к внутренним органам.
В связи с этим изучение данного отдела нервной системы организма человека имеет колоссальное значение для понимания развития всех заболеваний сердечно-сосудистой системы, и в первую очередь нарушений ритма сердца. Особый интерес автономная нервная система представляет ввиду относительной доступности для воздействий и контроля. Дело в том, что важнейшее звено автономной нервной системы — это ганглии, или вегетативные узлы, которые располагаются в стенках пищеварительного тракта, мочевого пузыря, сердца и некоторых других органов.
Активация автономной нервной системы является причиной значительных электрофизиологических изменений в предсердии, включая гетерогенность электрического проведения и возникновение аритмии.
В поисках патологического очага
Коллектив Центра интервенционной кардиологии Сибирского биомедицинского центра имени Мешалкина уже десять лет изучает влияние автономной нервной системы у пациентов с фибрилляцией предсердий. В ходе исследований опубликовано множество работ по воздействию на автономную нервную систему с помощью радиочастотного воздействия на ганглионарные сплетения, находящиеся в толще миокарда левого предсердия, а также с помощью фармакологических препаратов, в частности, ботулинического токсина, введенного в жировые подушки (места скоплений ганглионарных сплетений) во время операции аортокоронарного шунтирования у пациентов с ишемической болезнью сердца и фибрилляцией предсердий. Был внедрен в клиническую практику анатомический подход радиочастотной абляции ганглионарных сплетений левого предсердия, который вошел в европейские рекомендации по лечению пациентов с фибрилляцией предсердий.
Однако эти методики демонстрируют "анатомический" подход без четкой визуализации патологических очагов, ответственных за развитие аритмии у конкретного пациента.
Таким образом, сотрудники Центра интервенционной кардиологии сфокусировались на точечной визуализации ганглионарных сплетений (очагов, ответственных за развитие аритмии) и оценки их активности у пациентов с различной стадией фибрилляции предсердий.
Радиопрепараты указывают путь
Одним из современных подходов в оценке состояния симпатической нервной системы является гамма-сцинтиграфия. Современные радионуклидные методики позволяют количественно определить региональный пресинаптический обратный захват катехоламинов, их метаболизм, плотность распределения нейрональных симпатических окончаний и адренорецепторов в миокарде. Это достигается за счет использования радиофармацевтических препаратов, которые являются аналогами нейромедиаторов. Радионуклидным аналогом катехоламинов, применяющимся для определения плотности симпатических окончаний при проведении гамма-сцинтиграфии миокарда, является 123I-метайодбензилгуанидин (123I-mIBG). По своей структуре 123I-mIBG — это аналог норадреналина — медиатора симпатических синапсов, который, однако, не обладает его биохимическими эффектами. Использование сцинтиграфии с 123I-mIBG стало одним из ведущих направлений в мировой практике при оценке состояния симпатической нервной системы у больных с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также при изучении эффективности и долговременного прогноза хирургического или интервенционного лечения различных аритмий.
Найти и точно воздействовать
В ходе нового клинического исследования в Центре интервенционной кардиологии были прооперированы примерно 50 пациентов с различными формами фибрилляции предсердий.
Всем пациентам до операции выполнялась гаммасцинтиграфия и компьютерная томография для выявления гиперактивных областей автономной нервной системы, ответственных за возникновение аритмии, с помощью радиофармацевтического препарата. Данная технология основана на замещении норадреналина в пресинаптических мембранах его аналогом — тем самым радионуклидным препаратом 123I-mIBG. В продолжении исследования оценивалось отношение между накоплением препарата в средостении и в миокарде. Во время оперативного лечения с помощью навигационной системы создавалась 3D-реконструкция полостей сердца, в частности левого предсердия. После этого полученные данные совмещались — и в режиме реального времени определялось расположение очага, ответственного за возникновение фибрилляции предсердий, у каждого пациента. Поэтому ученые во время операции могли максимально точно на него воздействовать: участки с повышенной симпатической активностью в предсердиях были подвержены радиочастотной абляции. Через несколько дней после оперативного лечения пациентам выполнялась повторная процедура сцинтиграфии для оценки эффективности оперативного лечения.
Хотя период наблюдения у пациентов разный, предварительные результаты очень обнадеживают, и Центр интервенционной кардиологии, возможно, со временем будет придерживаться такого персонифицированного подхода в лечении фибрилляции предсердий.
Точная и объективная локализация зон дисбаланса автономной нервной системы миокарда с последующим их устранением позволит значительно повысить эффективность лечения нарушений ритма сердца и улучшить качество жизни пациентов. Визуализация активности автономной нервной системы позволит своевременно выявлять пациентов высокого риска. Станет возможным понимание патофизиологических механизмов прогрессирования нарушений ритма сердца и эффективное проведение патогенетически обоснованной направленной терапии при помощи современных хирургических и интервенционных технологий.
В России пациентов с фибрилляцией предсердий примерно 2,5 млн, и это количество будет ежегодно увеличиваться — в связи с изменением демографической структуры населения
История и эффективность радиочастотной абляции
Впервые методика радиочастотной абляции при лечении фибрилляции предсердий была применена французским кардиологом Мишелем Айсагером в 1998 году. Субстратом фибрилляции предсердий, как писал Айсагер с соавторами в первой своей работе об абляции в New England Journal of Medicine, чаще всего становятся изменения электрофизиологических параметров в области легочных вен, верхней полой вены, связки Маршала, задней стенки левого предсердия, пограничного гребня и коронарного синуса.
Многие рандомизированные исследования показали долгосрочное преимущество радиочастотной абляции перед профилактической антиаритмической терапией. В публикации журнала Heart (Р. Хантер, Р. Шиллинг, 2006 год), к примеру, сообщалось, что количество случаев острой недостаточности мозгового кровообращения достоверно снижается после радиочастотной абляции по сравнению с рецидивирующей фибрилляцией предсердий. А исследования М. Хана и Дж. Каммингса показало, что радиочастотная абляция при фибрилляции предсердия способствует улучшению систолической функции левого желудочка и повышению фракции выброса на 10-16%, а также уменьшению размеров левого предсердия на 10-20% от исходных значений.