диагноз

Значительная часть населения России страдает от болевого синдрома, называемого нейропатической болью. В течение долгого времени, иногда месяцев, человек может испытывать непрекращающуюся боль, которая часто становится причиной депрессий, постоянного дискомфорта. Говорить в этом случае о каком-либо уровне качества жизни, которого человек достоин, не приходится. В последние годы пациентов с таким диагнозом, который помимо прочего трудно поддается лечению, становится все больше. Андрей Данилов, д.м.н., профессор кафедры нервных болезней Института постдипломного образования ПМГМУ им. И. М. Сеченова, уверен, что при верно поставленном диагнозе и грамотном лечении хорошие шансы на успешное избавление от этого вида боли есть у всех.

Нейропатическая боль сегодня встречается у 6-7% пациентов, а на неврологических приемах пациенты с нейропатической болью составляют 18%. Если связывать этот вид боли с заболеваниями, то ею страдают до 30-40% онкологических больных, каждый четвертый пациент с сахарным диабетом, каждый десятый пациент, перенесший инсульт, и значительный процент пациентов с хронической болью в спине — от 10% до 37% от всех страдающих данным заболеванием. В России, по данным широкомасштабного эпидемиологического исследования, проведенного в 19 городах, каждый пятый пациент, обратившийся в поликлинику за консультацией невролога, страдает от нейропатической боли.

— В последнее время специалисты все чаще говорят о нейропатической боли как о серьезной социальной проблеме. Что такое нейропатическая боль и чем она опасна?

— Нейропатическая боль это отдельный вид боли, который не лечится привычными обезболивающими препаратами, такими как НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты) или анальгетики. Раньше разделения боли по видам практически не было. Потребность в новом подходе к старой проблеме возникла из-за того, что болевые синдромы по-разному чувствительны к разным формам лекарственной терапии. Поэтому их разделили на две группы — ноцицептивные и нейропатические. Было определено, что болевые синдромы, которые эффективно лечатся НПВП и анальгетиками,— это боль, возникающая при раздражении болевых рецепторов — ноцицепторов, которые расположены в коже, мышцах, связках и внутренних органах. Такой вид боли человек ощущает при повреждении ткани: ожоге, травме, воспалении, растяжении. А вот вторая категория болевых синдромов не лечится ни НПВП, ни простыми анальгетиками. Такой вид боли возникает при поражении нервной системы, как периферической, так и центральной. Ее называют нейропатической.

К сожалению, это действительно очень большая социальная проблема. Несмотря на развитие медицинской науки, ученые до сих пор до конца не понимают, как человек ощущает боль. Чувствительность к боли зависит от множества факторов, в том числе психологических. Когда у человека что-то болит, разумеется, ему необходима помощь. Казалось бы, обезболивающих препаратов огромное множество. Но иногда эти средства оказываются бессильны. А постоянное ощущение боли снижает качество жизни людей, их социальную адаптацию, трудоспособность.

— Справедливо ли в данном случае утверждение о том, что нейропатическая боль — сигнал человеку обратить больше внимания своему здоровью?

— Дело в том, что этот тип боли связан с поражением нервных структур, участвующих в контроле боли. И это может произойти при разных заболеваниях: у пациентов с сахарным диабетом, после опоясывающего герпеса на коже, при радикулите, после перенесенных операций, после травм. При этом часто снижаются рефлексы, появляется онемение и сухость кожи, возникают упорные, постоянные, жгучие, интенсивные боли, которые преследуют пациента и днем, и ночью и не реагируют ни на какие анальгетики. Нейропатическая боль может возникнуть при травме спинного мозга, рассеянном склерозе, сирингомиелии, опухолях, после церебральных инсультов (постинсультная центральная боль). Это очень мучительное состояние, разрушающее нормальную жизнь. Особенность этой боли заключается в том, что ее причины и механизмы не находятся в том месте, где болит. Поэтому она достаточно трудна для диагностики и для понимания самими пациентами того, что, может быть, болит в одном месте, а причина боли и ее механизмы в другом. Именно поэтому обычные обезболивающие, которые действуют местно, неэффективны в этом случае. С точки зрения механизмов нейропатическая боль является следствием нарушения работы систем, ответственных за контроль боли из-за их поражения при различных заболеваниях нервной системы.

— Если люди страдают этим видом болевого синдрома в течение продолжительного времени, то состояние, в котором они живут, уже можно назвать болезнью. Насколько она сложна для диагностирования?

— Ее выявляют специалисты. В основном это те, кто занимается нервными болезнями, то есть неврологи. Но это могут сделать и другие врачи, которые знают про основные симптомы. Главные характеристики этой боли — чувство жжения, онемения, покалывания, прострелы, резкая боль при неболевом прикосновении. Вот когда звучат такие характеристики, мы сразу начинаем думать о нейропатической боли. Для диагностики нейропатической боли существует очень удобный и простой подход, предложенный Международной ассоциацией по изучению боли,— правило 3С: "Слушать", "Смотреть", "Соотносить".

Врач должен внимательно выслушать, как пациент описывает свою боль, и найти, услышать характерные словесные характеристики, например удары током, покалывание. Далее специалист должен проверить, имеются ли у пациента локальные нарушения чувствительности, и должен соотнести то, что сказал ему пациент, с тем, что видит сам.

Серьезным подспорьем для диагностики нейропатической боли в последнее время становятся анкетные методы, которые позволяют врачу максимально объективно поставить диагноз. После заполнения такого опросника подсчитываются баллы, и в случае если их сумма окажется равной или выше определенного уровня, с высокой долей вероятности можно говорить о наличии у пациента нейропатической боли. Хотя я считаю, что ни один из таких опросников не сможет заменить детальный клинический осмотр пациента врачом.

— Какова ситуация с диагностированием нейропатической боли сегодня в России?

— К счастью, основные методы диагностики нейропатической боли, такие как опросники, клинический осмотр, не требуют специального дорогостоящего оборудования и доступны каждому врачу в большинстве медицинских учреждений страны. Конечно, в ряде случаев могут потребоваться дополнительные методы обследования для уточнения уровня поражения нервной системы. Тем не менее в последние годы ситуация с диагностикой нейропатической боли в нашей стране улучшилась. Не так давно было проведено исследование среди врачей в амбулаторной практике, которые отвечали на вопросы по диагностике и лечению нейропатической боли. Было показано, что основная группа обратившихся - это пациенты с корешковым синдромом при болях в спине и диабетическая полинейропатия. Радует то, что врачи достаточно часто стали использовать именно специальные препараты для лечения такого вида боли, а также комплексные подходы к лечению и других симптомов, которые беспокоят пациента.

— То есть нейропатическая боль успешно лечится и тем самым у обратившегося к врачу пациента есть возможность избавиться от преследующего его долгое время болевого синдрома?

— Основным методом лечения является фармакотерапия. Помимо специальных групп препаратов для лечения этого вида боли разработаны международные и российские рекомендации, где описаны как приоритетные доказанные методы лечения, так и второстепенные возможности. Могут также применяться антидепрессанты, антиконвульсанты, анальгетики и местные анестетики.

В большинстве российских и международных рекомендаций ключевое место в первой линии терапии занимают именно современные антиконвульсанты, по принадлежности своей изначально созданные для лечения эпилепсии, однако имеющие специальное показание для лечения именно всех видов нейропатической боли. Их механизм действия очень тонкий: в качестве цели лекарство "выбирает" неправильно работающие "перевозбужденные" клетки в центральной нервной системе и нормализует их работу. В итоге препараты позволяют не только справиться с болью, но и снизить выраженность других неприятных симптомов, например нарушение сна, уровень тревоги. Все это позитивно влияет в целом на весь комплекс лечения. Если мы говорим о лекарствах, которые эффективно помогают таким больным, то они есть. Они входят в международные рекомендации. Это уже проверенные международными исследованиями препараты, зарекомендовавшие себя как эффективные и безопасные средства. Они используются во всем мире, и у нас тоже. Но эти лекарства должен назначать врач. Каждому пациенту должна быть подобрана та программа, которая нужна именно ему.

Наряду с лекарствами серьезный вклад вносят и простые нелекарственные способы. Например, человек может слушать любимую музыку, заниматься творчеством, гулять в живописном парке, регулярно заниматься физкультурой. Звучит банально, но сегодня нейробиологические исследования на молекулярном уровне доказывают удивительную эффективность этих занятий для борьбы с болью. Доказано, что даже простое общение с красивыми, приятными людьми способно уменьшать боль, действуя на механизмы ее регуляции в мозге. Обезболивает все, что доставляет вам радость, удовольствие, эстетическое наслаждение. Внимание, одобрение, уважение, любовь. Наука подтвердила это многочисленными исследованиями. Сегодня подход к лечению любой хронической боли включает в себя много компонентов. Это не только лекарство: здесь и психологическая поддержка, и социальная, и методы физиотерапии, и стимуляционные методы. Их много. Все это в современной медицине входит в концепцию биопсихосоциального подхода, который признан во всем мире для работы с пациентами, страдающими от хронической боли. Учитывая индивидуальные особенности пациента, врач составляет индивидуальную программу лечения, включающую те лекарства и те рекомендации, которые нужны именно этому пациенту. Здесь какого-то стандарта быть не может.

— Что особенно важно учитывать при лечении пациентов с диагнозом "нейропатическая боль"?

— Очень важно, чтобы пациент и врач поставили вместе реалистичные задачи. Потому что самая, на мой взгляд, сложная ситуация заключается в том, что пациент приходит на прием с болью и ожидает, что попьет таблетки и завтра-послезавтра боль пройдет. Но нейропатическая боль, к сожалению, не проходит быстро. И нужно вместе с доктором понять, в какие сроки удастся справиться с болью. Можно уменьшить боль, параллельно с этим — улучшить сон, можно убедить пациента больше двигаться, начинать больше общаться. То есть менять свою жизнь. Поэтому последние годы мы не говорим "бороться с болью", в смысле каким-либо способом убрать ее. Мы пытаемся восстановить жизнь человека.

Параллельно с тем, что мы убираем болевые ощущения, мы стараемся наладить жизнь пациента. Есть огромное количество исследований, которые показывают, что если человека поддерживать морально, психологически, социально его не бросать, а наоборот, протянуть ему руку, то интенсивность боли притупляется. Потому что восприятие боли, оно не в спине и не в руке. От того, что происходит в голове, зависит и восприятие боли.

Поэтому, конечно, если врач, пациент и его семья вместе настроены на успех, тщательно обдумывают шаги на пути пациента к выздоровлению и задействуют грамотно доступные современные методы лечения, то нейропатическая боль не приговор. И пациент обязательно может вернуться к полноценной жизни без боли. Хорошие шансы на успешное лечение есть у всех.

Записал Константин Анохин