Психиатрия

В основе развития психических расстройств лежат многие причины — как психологические, так и биологические, причем вторые часто связаны с наследственностью. Существенное неблагоприятное влияние на психическое здоровье оказывают психические травмы детского возраста, в первую очередь различные виды физического, сексуального и эмоционального насилия.

Типичную сцену эмоционального насилия над детьми мы можем наблюдать ежедневно в любом российском городе: мать или отец кричат на ребенка. Нередко бывает так, что мать сама подвергается насилию (хотя бы эмоциональному) со стороны мужа либо один или оба родителя в детстве находилась в агрессивной среде, для которой повышенный тон и систематическое унижение со стороны окружающих — родителей, учителей, сверстников — является нормой. Серьезной травмой для ребенка является наблюдение домашнего насилия: например, когда ребенок видит избиение матери отцом или даже просто слышит злобные перепалки между родителями.

По тяжести неблагоприятных последствий к пережитому в детстве насилию приравнивается пренебрежение детьми, подразделяющееся, в свою очередь, на физическое и эмоциональное. Пример физического пренебрежения: младенец плачет в мокрых пеленках, ему холодно и неудобно, но мать занята своими делами (или пьяна) и не обращает на него внимания. Пример эмоционального пренебрежения — равнодушная реакция родителей на плач и другие проявления душевного неблагополучия ребенка.

Современные исследования показывают, что тяжелые стрессы детского возраста могут иметь необратимые последствия для развития мозга и психики. С пережитым в детстве насилием или даже просто нехваткой родительской любви связаны такие изменения личности, как снижение самооценки и неуверенность в себе, склонность к тревоге и плохому настроению, легкость возникновения чувства вины. Неблагоприятные последствия невзгод детского возраста противоположного характера — агрессия и склонность к криминальному поведению. Многочисленные исследования указывают на достоверную и весьма прочную связь между неблагоприятными событиями детства и многими психическими расстройствами, включая депрессию, тревогу, расстройства личности и даже психозы, в том числе у больных шизофренией. Показано, что насилие над детьми ухудшает психическое здоровье не только в детском возрасте, но и на протяжении всей жизни индивида. По данным исследователей из Института психиатрии Королевского колледжа в Лондоне, изучивших 23 544 случая депрессивного расстройства, плохое обращение с детьми не только существенно повышает риск развития депрессии в течение жизни, но и способствует таким ее неблагоприятным характеристикам, как затяжной характер, склонность к рецидивам и недостаточная реакция на антидепрессанты. Вызванные травмами детства снижение самооценки, депрессия и тревога повышают потребность индивида в алкоголе и других психоактивных веществах, включая никотин и запрещенные наркотики (следует отметить, что люди, страдающие психическими расстройствами, значительно чаще здоровых людей злоупотребляют алкоголем и другими психоактивными веществами, а индивиды с зависимостью от психоактивных веществ значительно чаще окружающих обнаруживают симптомы депрессии, тревоги и других психических расстройств). Алкоголь позволяет быстро и легко преодолеть психологический дискомфорт, связанный с житейскими невзгодами или психическими расстройствами, и с этим, в числе прочих причин, связана его способность вызывать зависимость. Таким образом, в основе проблем с алкоголем, возникающих у не слишком счастливых людей и лиц с уязвимой психикой, сплошь и рядом лежат медицинские факторы, а не пресловутые «распущенность» и «слабоволие». Известный американский детский психолог Линда Палмер (Linda F. Palmer) говорит о том, что испытанный еще в младенчестве стресс может иметь необратимые последствия для всей жизни индивида.

Невзгоды детского возраста не только причиняют вред психике, но и нарушают процессы нормального развития и созревания мозга, препятствуя, в частности, нормальному формированию отделов мозга, с работой которых связаны память, внимание и другие когнитивные (познавательные) функции. Таким образом, дурное обращение с детьми может послужить причиной их неважной успеваемости, а также недостаточной способности к обучению в течение всей последующей жизни. Этим механизмом (наряду с другими причинами) объясняются трудности подъема по социальной лестнице для выходцев из агрессивных социальных низов.

Под влиянием тяжелых стрессов, в том числе психических травм детского возраста, уменьшается объем гиппокампа с последующим ослаблением его функций. Гиппокамп — древняя и важнейшая структура мозга, с нормальным функционированием которой связаны, в частности, консолидация (закрепление) памяти, образование новых нервных клеток (так называемых нейробластов) и переработка негативного эмоционального опыта. Атрофия гиппокампа под влиянием тяжелого стресса способна приводить к необратимым последствиям.

Немецкий нейропсихолог Томас Эльберт (Thomas Elbert) полагает, что тяжелые травмы детского возраста (например, пребывание ребенка в заложниках у террористов) способны навсегда разрушить личность: «Если ребенок пережил душевную травму, то он остается ранимым всю жизнь. Некоторые эксперты усматривают в этом адаптацию к опасному окружению, стратегию выживания. Лично мне так не кажется. Скорее, человек упирается в потолок своих возможностей. Это (гиппокамп.— авторы) слабое место в мозге. Мы просто не созданы для такого чудовищного опыта в столь нежном возрасте». Весьма примечательно в приведенном высказывании опровержение устойчивого представления о том, что невзгоды детства закаляют характер. Противостояние внешней агрессии может повышать собственную агрессивность (отсюда склонность некоторых индивидов с неблагополучным детством к насилию и насильственным преступлениям) и способность давать отпор обидчикам (если не приводит к изменениям личности противоположного рода — подчиняемости и готовности вновь становиться жертвой насилия), но при этом почти всегда тяжелые душевные травмы приводят к повышенной психической уязвимости, а следовательно, провоцируют подверженность психическим расстройствам.

Следует еще раз подчеркнуть, что травматичным для детской психики является просто сам по себе недостаток родительской (в первую очередь материнской) любви, который может наблюдаться во внешне благополучных («приличных») семьях. Типичный пример из клинической практики: семья с высоким социальным положением, родители заняты карьерой, дочь не получает достаточной эмоциональной заботы — при том, что ни в чем материальном семья не испытывает недостатка. Дочь воспитывается в чрезмерной строгости. Мать (отчасти намеренно, отчасти из-за холодности характера) никогда ее не хвалит, но при этом никогда не упускает возможности указать на неправильное поведение (вещи в доме разбросаны), неидеальную успеваемость (четверка за диктант вместо пятерки) и прочее. Что происходит с ребенком? Девочка растет с заниженной самооценкой (при этом у нее высокий интеллект и очень недурная внешность, но девочка невысоко оценивает как первый, так и вторую). Низкая самооценка и склонность к самоуничижению сохраняются, невзирая на отличный школьный аттестат и легкость поступления в хороший институт и последующую престижную работу. Девочка лишена честолюбия и карьерных устремлений, но быстро поднимается по служебной лестнице, поскольку умна, профессиональна и ответственна — никогда не подведет. Стоит отметить, что люди со склонностью к тревоге часто бывают подарком для работодателя — они никогда ничего не отложат на завтра, все сделают вовремя и с отличными результатами, они требовательны к себе и больше всего боятся не оправдать ожиданий и предстать в дурном свете перед руководством. Из-за низкой самооценки девочка выходит замуж за первого встречного (несмотря на великолепные внешние данные, она считает, что никому не нужна), и такой брак закономерно оказывается неблагополучным.

У таких детей может рано появляться и сохраняться на всю жизнь чувство вины перед матерью («мама не любит меня, потому что я не заслужила ее любви»). Неудачная семейная жизнь усугубляет вызванную травмой детства (отсутствием материнского тепла) склонность к тревоге и депрессии и еще больше снижает самооценку. Настроение снижено, в жизни ничего не радует (на работе — непрекращающиеся нагрузки и постоянные опасения не справиться с ними, дома — недалекий муж, с которым даже не о чем поговорить), никаких вдохновляющих перспектив не видно. И разумеется, в происходящем с ней девочка винит только себя. Ощущение собственного несчастья и никчемности побуждает начать иногда выпивать — главным образом, на корпоративных вечерах или в компаниях друзей (алкогольный дебют состоялся поздно, но не будем забывать, что девочка воспитывалась в строгости). Алкоголь здорово помогает уйти от неприятных переживаний, и девочка постепенно втягивается в привычку выпивать и без компании; это происходит тем более легко, что дед по материнской линии изрядно выпивал и неоднократно лечился по этому поводу. Когда девочка впервые оказывается в психиатрической больнице, куда она обратилась по настоянию мужа и где у нее диагностировали алкогольную зависимость в сочетании с депрессией, и об этом узнала ее мать, первой и практически единственной реакцией матери были упреки в неблагодарности («Я тебя вырастила, дала тебе образование, и чем ты мне заплатила за это? Пьянством?!»). Попытки врача объяснить матери, что это именно она (в чем, впрочем, ее нельзя винить) передала дочери унаследованную от отца генетическую предрасположенность к злоупотреблению алкоголем и с детства задавила свою дочь, оказались тщетными и привели лишь к тому, что гнев матери обратился и на него самого.

Излишним было бы говорить, что материнские упреки усилили застарелое чувство вины перед матерью и усугубили переживаемый пациенткой дискомфорт (она ведь и сама казнит себя за свой алкоголизм, относя его на счет собственной распущенности). Среди людей, склонных к депрессии, тревоге, сомнениям, сниженной самооценке и другим разновидностям душевного неблагополучия, среди индивидов, испытывающих потребность в алкоголе, довольно много недолюбленных детей, и поэтому одним из самых надежных способов вырастить здорового ребенка — просто его любить. И чрезвычайно важно при этом не скрывать свою любовь от ребенка — об этом очень убедительно говорится в блестящем эссе «Травмы поколений» психолога Людмилы Петрановской.

Каким может быть младенческий стресс, обрекающий ребенка на последующие хождения к психиатрам и далеко не всегда успешное лечение? Ребенок плачет, потому что он один, у него мокрые пеленки и он хочет есть, но родители не подходят к нему: они где-то прочитали или услышали, что с первых дней в жизни детей следует держать в строгости для их же блага, чтобы не разбаловать, что кормить младенца нужно по часам, а не тогда, когда он просит об этом, и что пореже следует брать его на руки.

Нужно признаться, что авторы этой статьи весьма скептически относятся к психоанализу Зигмунда Фрейда. Многие постулаты психоанализа (особенно раннего, классического) представляются нам спекулятивными и умозрительными. Но с чем психоаналитик, вне всякого сомнения, попал «в десятку», так это с учением о ранней детской травме.

Британский психиатр и психоаналитик Джона Боулби (John Bowlby) утверждает, что с первых дней жизни ребенок должен находиться «в теплых, тесных и непрерывных связях с матерью или с той, кто ее замещает». Примечательно, что сугубо психоаналитическая теория привязанности, сформулированная Джоном Боулби почти три четверти века назад, находит подтверждение в самых современных доказательных биологических исследованиях, в том числе в опытах на животных. Показано, например, что всего лишь один день отделения от матери во всех случаях приводит к дезорганизации мозговых рецепторов и вдвое увеличивает число погибших здоровых нейронов у новорожденных крыс.

Подобные данные легко экстраполируются на человеческий вид, поскольку развитие нервной системы у всех млекопитающих подчиняется одним и тем же общим закономерностям.

«Балуйте детей побольше, господа, вы не знаете, что их ожидает!» — говорил Владимир Набоков, называвший себя «трудным, своенравным, до прекрасной крайности избалованным ребенком».

Юрий Сиволап, доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии и наркологии Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова

Анна Портнова, доктор медицинских наук, руководитель отдела детской психиатрии Федерального медицинского исследовательского центра психиатрии и наркологии имени В.П. Сербского, главный детский психиатр Москвы