ЦСР предлагает подождать с радикальными реформами здравоохранения

Центр стратегических разработок (ЦСР) представил доклад, посвященный здравоохранению. Один из самых ожидаемых документов ЦСР фактически не содержит идей, которые можно считать «реформой здравоохранения»: он предполагает рост госрасходов в секторе с 3,55% ВВП в 2018 году до 3,99% в 2024-м, из которых основная часть средств идет на поддержание зарплат в здравоохранении на уровне, установленном майскими указами президента РФ. Главная реформа в докладе до 2024 года — замещение уходящих на пенсию участковых терапевтов врачами общей практики с увеличением их численности на душу населения на 25–30%. Скорее всего, в этом виде идеи ЦСР одобрены властью и будут частью послания президента Владимира Путина 1 марта.

Доклад ЦСР по здравоохранению, создававшийся коллективом Высшей школы экономики под руководством Сергея Шишкина, был особо ожидаемым документом. Напомним, существенное повышение расходов в формирование человеческого капитала (здравоохранение и образование, так называемый бюджетный маневр) считалось одним из главных бюджетных предложений команды главы ЦСР Алексея Кудрина. В среду доклад, по словам господина Шишкина, основывающийся в том числе на представленной в мае 2017 года программе реформ ЦСР (напомним, документ не опубликован), был представлен центром — это краткий и после нескольких раундов обсуждений в основном декларативный документ без подробных обоснований предложений.

С бюджетной точки зрения, смысл идеи ЦСР — в увеличении доли госрасходов в здравоохранении с 3,55% ВВП в 2018 году (в 2017-м 3,33%) до 3,99% ВВП в 2024 году. Крупнейшая статья предлагаемых новых расходов — поддержание уровня оплаты труда в секторе, согласно майским указам президента: в «приросте» средства, которые предлагается потратить на эти цели, составляют 40% в 2018 году и 50% в 2024-м. Медленнее всего предлагается увеличивать расходы на высокотехнологичную медпомощь и лекарственное обеспечение, быстрее — на первичную медико-санитарную помощь.

В текущем виде доклад ЦСР фактически не предлагает до 2024 года ничего, что имело бы смысл именовать «реформой здравоохранения». Большинство идей доклада вполне в русле текущих планов развития отрасли Минздравом. Главная идея доклада на ближайшие годы — «эволюционное» замещение участковых терапевтов (и существующих вакансий — до 30% штата) врачами общей практики. Уходящих на пенсию участковых терапевтов, в основном выступающих «первичными маршрутизаторами» пациентов в поликлиники и больницы (сейчас участок обслуживает около 2 тыс. жителей), предлагается заменять врачами общей практики с более широкой компетенцией. Часть компетенций врача, который при не слишком быстром сокращении участка вряд ли может работать эффективно, предлагается передать дополнительно доквалифицированному среднему медперсоналу.

Вместе с перепрофилированием ряда стационаров на «высокоинтенсивные» (короткий срок пребывания) и «для долгосрочного лечения и реабилитации» (длительный срок), а также рядом других менее крупных инициатив все это, рассчитывают в ЦСР, даст внутрисистемную экономию в здравоохранении в 0,19% ВВП к 2024 году (около 270 млрд руб.), это, видимо, крупнейший обнаруженный ВШЭ ресурс перераспределения средств внутри системы. В итоге для потребителя медуслуг предложения аналогичны увеличению госрасходов в экономике на здравоохранение (от нынешнего уровня без учета роста ВВП) в пределах 15–20% за шесть лет.

Вопрос о том, сколько в ВВП в 2024 году при такой реализации будут составлять все расходы на здравоохранение (включая частные), в докладе остается без ответа. Впрочем, никакого радикализма по поводу институционализации соплатежей в системе ОМС ЦСР не допускает, напротив, значительная часть идей ЦСР — ужесточение регулирования в секторе, «либерализационные» идеи и экономическое саморегулирование — почти не предлагаются, если не отвергаются. Вместе с тем доклад содержит и идеи явного ужесточения госрегулирования доступа на рынок труда для врачей. Так, авторы ЦСР критикуют слишком быстрый выход специалистов после университета к клинической практике, при обсуждении доклада в ЦСР выдвигались идеи госрегулирования платной ординатуры. В целом документ очень дипломатичен по отношению к врачебному сообществу и сохранению его положения в обществе.

Видимо, самое социально резкое предложение доклада — «система ОМС-2», платное расширение страховой программы в ОМС за более высокий страховой взнос; как и ряд других инициатив, эти программы предлагаются в качестве пилотных. В остальном программа обосновывает «бюджетный маневр» в сторону здравоохранения необходимостью увеличения продолжительности жизни и подготовки «технологического прорыва» — де-факто для неувеличения отставания от уровня стран ЕС по новым медтехнологиям и сохранения потенциала медтуризма в РФ. Основной акцент ЦСР предлагает сделать на медико-информационные технологии — так, к 2024 году предлагается нарастить численность граждан, использующих дистанционные технологии в медицине, до 13,8 млн.

Значительную часть доклада составляют инициативы по точечным реформам, призванные создать базу для дальнейшего развития здравоохранения. В ряде случаев речь идет, видимо, о сознательном занижении потенциала. Так, одной из целей предлагаемых изменений обозначены доходы от экспорта медицинских услуг: в 2018 году они оценены в $8 млн, к 2024 году плановая цифра — $175 млн, к 2035-му — $750 млн. Для столь долгосрочных программ эти цифры не только не амбициозны, но и не имеют практического смысла. В программах развития физкультуры и спорта эксперты ВШЭ фактически согласны с курсом Минздрава на формирование здорового образа жизни — важным дополнением к ним является инициатива ЦСР включить расходы на физкультуру, в том числе семейную, в налоговый вычет по НДФЛ аналогично медицинским. В числе инициатив также существенное ужесточение антиалкогольной и антитабачной политики. Ряд инициатив не расшифрованы, хотя выглядят достаточно новыми: так, в рамках «интегрированных методов оплаты в системе ОМС» предлагается не оплачивать возврат пациента в стационар при осложнениях как новый случай лечения. Впрочем, очевидно, что эти идеи также носят чисто экспериментальный характер и не предлагаются к быстрому внедрению в систему в целом.

Доклад ЦСР является предельно компромиссным, по данным “Ъ”, часть его положений будет одобрена в послании Владимира Путина уже 1 марта. Отметим, рост продолжительности жизни в РФ в ближайшие годы при стабильном уровне здравоохранения практически неизбежность, и от увеличения госрасходов в секторе на 0,5 п. п. в доле ВВП за шесть лет в силу роста численности населения старших возрастов в любом случае невозможно отказаться. Фактически ЦСР предлагает в 2018–2024 годах модернизировать систему только там, где отказ от таких программ грозит социальными протестами, и удерживать ее практически в текущем состоянии до середины 2020-х, когда перспективы более существенных изменений в секторе будут и более ясны, и политически возможны.

Дмитрий Бутрин