протокол

Резонансное дело гематолога Елены Мисюриной — только одно из череды "дел врачей", количество которых продолжает расти. К урегулированию разногласий между врачами и пациентами оказались не готовы ни системы правосудия и здравоохранения, ни общество (пациенты). У каждой стороны свое представление о врачебной ошибке. Со всей очевидностью это показал проведенный специально для "Ъ" агентством Top of Mind MR&C опрос, в котором приняли участие более 400 врачей со всей страны.

Следственный эксперимент

Приговоренная 22 января к двум годам лишения свободы врач-гематолог Елена Мисюрина осуждена по ст. 238 УК РФ (оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности и повлекших по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью либо смерть человека). В 2013 году Елена Мисюрина сделала 55-летнему пациенту диагностическую процедуру — трепанобиопсию. Спустя четыре дня мужчина скончался. Эксперты не уверены в том, что врач будет в итоге оправдана. Дело московского гематолога привлекло внимание к "медицинским делам", подняло на ноги медицинскую общественность, в очередной раз обострило взаимоотношения между Следственным комитетом России (СКР) и Генпрокуратурой, а также выявило агрессивное отношение и недоверие пациентов к врачам.

За последние пять лет по статистике Генпрокуратуры число уголовных дел в отношении медиков возросло почти в шесть раз — с 311 в 2012 году до 1791 в 2017 году. "Настораживает рост количества именно уголовных дел. В гражданском суде ответчиком является медицинская организация (хотя фактически вред причиняется конкретным сотрудником), а наказанием служит денежная компенсация. Уголовное дело даже не требует заявления потерпевших или их представителей и может быть возбуждено по решению органов дознания и следствия. Ответчиком обязательно выступает физическое лицо. В качестве наказания за преступления нередко используется лишение свободы как единственно возможный способ исправления виновного и предупреждения совершения им новых преступлений. Однако представляется, что цели данного наказания крайне сомнительны по отношению к медицинским работникам как минимум потому, что, за исключением редких и совсем уж вопиющих случаев, врач неумышленно причиняет вред жизни или здоровью пациента",— говорит Полина Габай, юрисконсульт по медицинскому праву, генеральный директор компании "Факультет медицинского права". Во многих странах наказанием для врачей чаще всего является запрет на работу по специальности (и это очень тяжелое наказание), а ответственность медиков страхуется.

Резкое увеличение числа уголовных дел после 2015 года доктора связывают с указанием главы Следственного комитета Александра Бастрыкина усилить борьбу с врачебными ошибками. После того как в октябре СК предложил ввести в Уголовный кодекс специальную статью о ненадлежащем оказании медицинской помощи, медработники объединились в Лигу защиты врачей. По данным РБК, "врачебные преступления" вошли в категорию особо контролируемых наряду с делами по коррупции и терроризму. В официальных заявлениях Следственного комитета РФ представитель ведомства Светлана Петренко "негативную тенденцию, связанную с привлечением к уголовной ответственности врачей", отрицает, объясняя увеличение количества дел обращениями граждан, на которые ведомство "не может не реагировать". Генпрокуратура критикует СКР за возбуждение дел "без достаточных оснований и с неверной квалификацией".

Медицинское сообщество единодушно выступило в защиту Елены Мисюриной, но ее дело стало для врачей предупреждением: 85% опрошенных врачей знают о нем, 60% из них считают, что вынесенный коллеге приговор окажет влияние на принимаемые ими решения в рамках профессиональной деятельности. Больше 43% участников дали положительный ответ на вопрос "Привлекали ли вас когда-нибудь к экспертизе врачебных ошибок?".

Добросовестное заблуждение

"Ъ" выяснял, что такое врачебная ошибка. В опросе, проведенном с помощью онлайн-панели агентства Top of Mind MR&C, приняли участие более 400 врачей разных специальностей из больших и малых городов России, работающих в стационарах и амбулаториях, в муниципальных государственных и частных медицинских учреждениях. Врачей попросили анонимно ответить на вопрос о вероятности врачебной ошибки и ее причинах, о юридических проблемах, с которыми они сталкиваются в своей практике, а также оставить комментарии.

Осложнения и побочные эффекты в процессе лечения, как и риск неблагоприятного исхода,— неотъемлемая часть медицинской практики. В 1941 году профессор Ипполит Васильевич Давыдовский определил врачебную ошибку как "добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве современного состояния медицинской науки и методов ее исследования, либо вызванное особенностями течения заболевания определенного больного, либо объясняемое недостатками знаний, опыта врача, но без элементов халатности, небрежности, профессионального невежества".

Врачи с этим определением согласны. Любая система здравоохранения несовершенна, да и современной медицине, несмотря на ее значительные достижения, безоговорочно доверять не стоит. Вероятность врачебной ошибки участники исследования оценили в среднем в 4,8 балла по 10-балльной шкале (1 — минимальная вероятность, 10 — максимальная). С ростом стажа специалиста вероятность ошибиться снижается, но ненамного: 5,5 балла у врачей с опытом работы до 3 лет, 3,8 балла у врачей с 25-летним стажем.

53% врачей считают, что в большинстве случаев причиной ошибки становится добросовестное заблуждение: из-за нетипичного течения заболевания врач может выбрать неверную тактику лечения, а методы диагностики несовершенны и не всегда удается выявить заболевание. Возможность совершить ошибку вследствие недостатка опыта или знаний предполагают около 40% медиков, при этом число врачей, отмечающих такую возможность, максимально в группе со стажем до 3 лет (50%), минимально в группе со стажем 16-20 лет (30%) и снова вырастает у врачей со стажем более 25 лет (37%). С тем, что врачебные ошибки чаще всего являются результатом недобросовестно оказанной врачебной помощи, причем по вине лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ), согласны около 8% опрошенных. Многие указывают на то, что заполнение документации, количество которой избыточно, мешает врачу уделить достаточно времени пациенту.

"В отличие от гражданской, уголовная ответственность не может наступить, если не доказан ряд условий, включая вину врача. Большинство случаев так называемых врачебных ошибок не имеют состава преступления,— говорит госпожа Габай.— Термин же "ятрогения", согласно Международной классификации болезней и проблем здоровья (МКБ-10), подразумевает любое нежелательное или неблагоприятное последствие медицинских вмешательств, которое может развиться в результате как ошибочных, так и правильных действий. "Но в России он часто приобретает "неверный квалифицирующий критерий" — ненадлежащее качество оказания медицинской помощи — и становится поводом для подачи гражданских исков и возбуждения уголовных дел".

Законодательного определения таких понятий, как "врачебная ошибка", "дефект медицинской помощи", "допустимый (обоснованный) медицинский риск" (включая критерии его оценки), "безопасность медицинской помощи" и др., пока не существует, а значит, нет и инструмента для корректных юридических выводов и оценок. По мнению участников опроса, отсутствие единой и внятной терминологии является одной из причин их юридической незащищенности.

Трудности лечения

Наивно думать, что врачи, опасаясь уголовного преследования, будут лучше выполнять свои профессиональные обязанности. Родственники пожилых или сложных пациентов сообщают о трудностях устройства их в больницы. Зачем медикам, у которых тоже есть семьи и дети, рисковать, пытаясь спасти чужих людей, шансы на выживание которых невелики, а неблагоприятный исход может закончиться судебным разбирательством и тюрьмой? Смертность среди пациентов анестезиологов-реаниматологов и врачей скорой медицинской помощи высока. Но такова специфика этой работы. Если их начнут за это преследовать в уголовном порядке, как они будут оказывать свои "небезопасные услуги"?

Пациенты, их родственники, общественность видят верхушку айсберга — неблагоприятные последствия лечения, а не само лечение и его условия. "Нас должны судить за некачественное оказание услуг, а судят за врачебную ошибку, врач по умолчанию оказывается виноватым",— пишут врачи в комментариях. Люди, как в магазине, ждут от врача "качественного сервиса", а СКР, а подчас и руководство медучреждений занимают позицию "пациент всегда прав". Между тем во многих случаях причиной нежелательных последствий становится поведение самого пациента: отказ от необходимого обследования или лечения, пропуск приема лекарства, позднее обращение за помощью. Во многих странах пренебрежение рекомендациями автоматически влечет за собой снятие с медиков ответственности за состояние пациента.

Совместный законопроект, подготовленный Лигой защиты врачей и Лигой защиты пациентов, предлагает перевести ответственность врачей из уголовной в административную.

Протокол судьбы

Опрошенные врачи отмечают "несоответствие рекомендаций по лечению и стандартов", "противоречие законов" и не понимают, на что опираться, чтобы не подвергнуться наказанию. "Не окажешь нужную медицинскую процедуру — будешь виновен, окажешь и получишь осложнения — тоже в тюрьму. Это замкнутый круг",— говорят участники опроса. "Отсутствие четких норм приводит к юридическому произволу, и любая медико-правовая оценка действий (бездействия) медицинских работников не является бесспорной",— констатирует госпожа Габай.

Более того, выполнить протоколы и стандарты врачи не всегда могут из-за отсутствия в ЛПУ необходимого оборудования, недоукомплектованности кадрами. "Законы далеко не всегда соответствуют реальным условиям нашей работы",— свидетельствует участник опроса.

Минздрав предлагает решение: ужесточить контроль за соблюдением клинических протоколов. Но протоколы, поясняет Полина Габай, являются не чем иным, как клиническими рекомендациями, то есть не имеют статуса нормативного документа. Есть и другие источники знаний и опыта, в том числе зарегистрированные медицинские технологии, национальные руководства, авторитетные монографии и другая сложившаяся клиническая практика. Пока не будет понятен нормативный статус и иерархия всех документов, никакие команды сверху не помогут.

Право врача

Участники опроса отмечают необъективность и некомпетентность судмедэкспертов. Не разбираются в медицинских делах и в судах общей практики. "Судья может назначить дополнительную или повторную экспертизу, но, чтобы увидеть недоработки или противоречия, он должен разбираться в медицине, на изучение которой нет ни времени, ни желания. В день надо рассмотреть 15 и более дел, перегруженный судья обычно не настроен задумываться над результатами экспертизы",— поясняет Полина Габай. Возможный выход — в использовании зарубежного опыта, когда медицинские дела рассматривают специально подготовленные судьи, а также в привлечении присяжных, половину из которых (чтобы избежать подозрений в "корпоративной солидарности") составят люди с медицинским образованием, способные разобраться в обоснованности заключения судмедэксперта.

Врачи также жалуются на свою правовую неграмотность (78% опрошенных) — на получение знаний в этой области у них тоже нет ни времени, не сил. Далеко не в каждом ЛПУ (больницы, клиники) есть юристы, а если и есть, то, по свидетельству медиков, они не разбираются в специфике их деятельности. Участники опроса сообщают о нежелании ЛПУ защищать собственных сотрудников, а также о попытках переложить ответственность на другую организацию, где лечился пациент (если есть такая возможность).

Опрос показал: средняя оценка правовой защищенности врача — 2 балла по 10-балльной шкале (1 — совсем не защищен, 10 — максимально защищен). В таких условиях вполне возможна стагнация отрасли, о чем предупреждают и медики, и юристы.

Екатерина Сирина