Во что государствам обходятся болезни граждан

С некоторых пор на планете наблюдается общее оздоровление населения. В связи с этим хочется бросить взгляд на финансовую (и не только) составляющую медицины — в том числе в ретроспективе.

СЕРГЕЙ МИНАЕВ

Не в деньгах счастье

C точки зрения человеческого здоровья мир в целом чувствует себя сейчас хорошо. Число детей, ежегодно умирающих до достижения пяти лет, с 2000 года уменьшилось вдвое — до 5,6 млн. Средняя ожидаемая продолжительность жизни в мире выросла за это время до 71 года — прибавка в пять лет. Количество вакцинированных детей достигло рекордного уровня, особо впечатляющих успехов добились здесь развивающиеся страны.

При этом, по данным Всемирного банка и Всемирной организации здравоохранения, 800 млн человек во всем мире тратят более 10% своего бюджета на медицинские услуги . Еще у 180 млн эта доля превышает 25%. А 100 млн из-за больших расходов на медицину вынуждены пребывать в категории «исключительно бедные» (границей здесь является прожиточный минимум $1,9 в день). В Уганде, например, 53% пациентов вынуждены брать кредиты для оплаты лечения в больницах, а 21% — вообще распродавать имущество.

Первая в мире бесплатная служба здравоохранения, покрывающая все население, появилась в Великобритании в 1948 году. В рекламных листовках, которые были доставлены в каждый дом, только и говорилось что о деньгах: «служба освободит вас от заботы о финансах во время болезни». Постепенно к схемам всеобъемлющего медицинского страхования перешли и другие страны.

Как правило, чем богаче страна, тем больше она тратит на здравоохранение. Если смотреть по доле в ВВП, показатели индустриальных стран вдвое больше, чем у развивающихся. Но, как подчеркивает нобелевский лауреат по экономике Ангус Дитон, такой важнейший показатель, как продолжительность жизни, зависит от объема расходуемых средств только до определенного момента. Да, с ростом дохода на душу населения здоровье нации улучшается, и люди живут дольше, поскольку тратят больше на еду и лекарства. А правительство через налоги получает деньги на проекты, которые должны идти на пользу здравоохранению.

Но, по словам Дитона,

«нужно тратить деньги с умом. Есть способы обеспечить приемлемое здоровье нации, несмотря на низкий уровень доходов, и есть способы потратить огромные средства впустую, Америка — это тот самый случай».

Пример проявленной рациональности — Япония, где охват государственным медицинским страхованием составил 80%, когда доход на душу населения был лишь $5,5 тыс. в год. Или Чили и Коста-Рика. Там доход на душу населения — всего 25% показателя США, а расходы на здравоохранение на ту же душу — вообще 12%. И тем не менее ожидаемая продолжительность жизни там идентична цифрам США. Таиланд тратит на здравоохранение только $220 на душу населения в год, но продолжительность жизни там такая же, как в индустриальных странах. В Руанде ВВП на душу населения составляет $750, однако ее схема государственного медицинского страхования охватывает 90% населения, и за последние10 лет младенческая смертность там снизилась вдвое.

Теперь Всемирный банк вообще считает, что высокий уровень здравоохранения способствует доходам населения. Исследование, проведенное в 2011 году Университетом Санкт-Галлена (Швейцария), показало, что в 12 европейских странах между 1820 и 2010 годами наблюдалась явная связь между развитием здравоохранения, снижением смертности и ростом ВВП на душу населения. Также Всемирный банк ссылается на исследование, согласно которому между 1780 и 1979 годами 30% роста ВВП Великобритании было обеспечено улучшением здоровья и питания населения.

Занимательное здравоохранение

С исторической точки зрения медицинская практика весьма увлекательна. Например, древнеегипетские врачи во второй половине третьего тысячелетия до нашей эры умели диагностировать кожные и глазные заболевания — ввиду доступности органов для исследования. Ну а внутренними болезнями занимались жрецы. Заметим, что сейчас, несмотря на расцвет здравоохранения в развивающихся странах и рост расходов населения на медицину, с диагностикой тоже не все гладко. Доскональная проверка сельских больниц в Индии и Китае выявила, что там первоначальный диагноз оказывается верным только в 12% случаев.

Так или иначе, в Древнем Египте врачи считались продвинутыми учеными — в отличие от жрецов. Первый врач, упоминающийся в истории, Имхотеп не только лечил людей и писал труды по патологии и физиологии, но и проектировал пирамиды. А также был специалистом по астрологии. Тем не менее важнейшими лекарствами признавались фиги и касторовое масло. И хотя египтяне практиковали мумифицирование, их познания в человеческой анатомии, как полагают, были минимальными (по крайней мере, до Имхотепа).

В Ассирии и Вавилоне медицина была основана на демонологии и магических процедурах. Сохранилось терракотовое изваяние желудка, который считался вместилищем души, а также объектом-указателем воли богов. Также врачи занимались толкованием снов — тоже как свидетельства божественного соизволения. Одним из главных медикаментов считалась вода — носитель, полный сакрального смысла.

Древнееврейская медицина трактовала болезни как проявление божьего гнева. Однако в Библии упоминается, что раны следует лечить вином и маслом. А постоянно повторяющееся там слово «проказа» указывает на разные кожные болезни, например псориаз.

В Индии прославились как минимум два врача — Сушрута (IV век до н. э.) и Чакрата (II век до н. э.). Сушрута оставил вполне внятные описания симптомов малярии, диабета и туберкулеза. А в качестве анестезии рекомендовал коноплю.

В античное время славились своим искусством индийские хирурги. Например, они проводили успешные операции по коррекции формы носа. C распространением буддизма анатомические исследования были запрещены, затем традиционные практики прервало мусульманское завоевание Индии, однако труды древнеиндийских классиков попали на Запад и повлияли на европейскую медицину.

Четыре тысячи лет назад китайские врачи придумали теорию иглоукалывания: болезнь мешает свободному перемещению энергии в теле, а иглы это перемещение восстанавливают.

Грек Алкмеон (VI век до н. э.), которого считают первым биологом, выдвинул версию, что человеческий мозг является вместилищем чувств, а также имел представление о нервах, венах и артериях. Гиппократ, вслед за Алкмеоном опровергавший представление о болезни как каре богов, установил связь между человеческими недугами и состоянием природной среды.

Аристотель прославился, кроме прочего, своим увлечением: он препарировал различных животных, и его называют основателем сравнительной анатомии. Древнеримский врач Гален (тоже грек по происхождению) исследовал, в частности, человеческие мышцы и позвоночник и вообще считался создателем медицины наряду с Гиппократом.

Угорь в ухо

В Англии XII–XIII веков королевой наук признавалась теология. Юриспруденцию называли «наукой погони за прибылью», и примерно такое же представление формировалось о медицине. Во всяком случае, вопрос о соотношении здравоохранения и денег становился весьма актуальным. При этом желающие постигать врачебную премудрость уезжали за рубеж.

Вариантов было два: медицинская школа либо во французском Монпелье, либо в итальянском Салерно. Второе заведение считалась более престижным. Об этом косвенно сообщается в лэ Марии Французской «Два любовника». Король, не желавший расставаться со своей дочерью, выдвинул условие — жениться на принцессе может только тот, кто на руках отнесет ее на вершину ближайшей горы. Многие пытались, но никому не удалось пройти больше половины пути. Наконец, принцесса влюбилась и придумала для возлюбленного план, чтобы выполнить требования отца: «У меня есть тетя в Салерно, она богата и живет там 30 лет. Она занимается врачеванием и настолько поднаторела, что знает все о лекарствах — всяких травах и корешках. Передай ей мое письмо и расскажи всю историю. Тетя даст тебе лекарство, которое чрезвычайно увеличит твою силу». Молодой человек так и сделал и возвратился весьма возмужавший, да еще и принес чашу с остатками препарата. Принцесса со своей стороны попыталась облегчить возлюбленному задачу и, пока тот отсутствовал, здорово похудела. И вот жених понес ее на гору, и так воодушевился, что даже не останавливался, чтобы принимать лекарство из Салерно. В результате, добравшись до вершины, он, совершенно обессиленный, умер.

Заведение в Салерно приобрело свою репутацию благодаря тунисскому мусульманину, который после обращения в христианство стал известен в Европе как врач Константин Африканский и в какой-то момент переехал в Салерно. Он перевел на латинский язык труды арабских и древнегреческих авторов. Стоит также упомянуть, что богослов Иоанн Солсберийский едко высмеивал тогдашних медиков: потерпев неудачу в начале карьеры, они едут в Монпелье или Салерно, после чего дела идут в гору. Они без конца цитируют Гиппократа и Галена, а на самом деле хорошо знают только две вещи (заметим от себя, и сейчас очень актуальные): не лечить бедных и брать деньги в момент приступов боли.

Но все эти насмешки не помешали успехам медицины. Английские короли очень увлекались высокооплачиваемыми докторами. В начале XII века король Генрих I пригласил сразу трех врачей — принявшего христианство испанского еврея Питера Альфонси и двух итальянцев, Гримбальда и Фабрициуса (тот стал аббатом Абиндона). А к концу столетия Ричард I уже имел двух английских врачей — Уорена и Мэтью, которые учились как раз в Салерно.

Вообще, к XIII веку медицинская школа Салерно с ее воззрениями стала в Европе главной. Человеческий организм, учили в Салерно, состоит из четырех частей, каждая из которых имеет собственные источники снабжения. Мозг снабжается нервами, сердце — артериями, желудок — венами. К гениталиям подводится сперма, которую вырабатывает и мужское, и женское тело. Без первых трех частей человеческое тело перестанет существовать, а без четвертой — перестанет существовать все человечество.

Человек больше похож внешне на обезьяну, чем на свинью, но внутренние органы у него полностью свиные (точка зрения, которую в какой-то степени разделяет современная хирургия трансплантаций).

Рецепты были такими: «При глухоте. Возьмите жирные остатки угря, приготовленного для еды. Добавьте сок фиалки и муравьиные яйца, смешайте, залейте маслом и обжарьте. Далее заправьте вином или уксусом — по желанию. Залейте получившуюся микстуру в здоровое ухо и заткните оглохшее. Положите больного на здоровое ухо». Четкость указаний в таких рецептах, казалось бы, свидетельствовала: прошли те времена, когда люди верили в чудесные исцеления.

Однако наиболее распространенный поворот в историях с исцелениями — тот или иной святой ставит на ноги человека, когда докторам это не удалось. С другой стороны, перед тем, как отправиться по святым местам, больной все же обращается к медикам.

Брадобрей — хирург — джентльмен

В конце XVIII проблема болезней и смертности была в Европе одной из главных. В Англии люди в среднем питались лучше, чем во Франции. Однако это прежде всего относилось к 5% населения с самыми крупными доходами — землевладельцам, купцам и тем, кого называли профессионалами (в том числе к врачам). Разумеется, пища была не всегда здоровой — слишком много алкоголя и мяса и слишком мало овощей. Однако они получали намного больше калорий, чем беднейшие граждане (20% населения), как правило, занятые тяжелым физическим трудом. Отсюда значительная ранняя смертность — недоедание делало организм особенно восприимчивым к болезням. Во Франции беднейшие слои населения питались еще хуже и еще больше были подвержены разного рода недугам.

В Англии в связи с промышленной революцией участились эпидемии: в городах, куда была направлена массовая миграция, экология и санитарные условия, мягко говоря, были далеки от идеальных (во всяком случае, по сравнению с сельской местностью). Так, в Лондоне смертность в возрасте 20–39 лет была самой высокой в стране.

Следует сказать, что в то время общественное сознание сильно занимал вопрос, кого считать джентльменом. Тут многое зависело от дохода. И на фоне проблем со здравоохранением деньги и медицина оказались тесно увязаны друг с другом.

Логика была такая. Работник получает £20 в год в качестве зарплаты — естественно, не джентльмен. Землевладелец с £500 дохода — конечно, джентльмен.

Выяснилось, что доктора зарабатывают очень прилично. По крайней мере, терапевты безусловно считались джентльменами. С хирургами было сложнее. До 1745 их профессия вообще именовались «брадобрей-хирург», так что в джентльмены они не годились. А вот просто «хирург» — другое дело. Потому что хирурги стали получать наравне с терапевтами. Даже аптекарей приняли в джентльмены — заработки существенно выросли.

Так что история показывает: уровень здравоохранения тянет за собой доходы медработников и, соответственно, их социальный статус. Что отвечает позиции Всемирного банка.