Одной из предсказуемо обсуждаемых тем "социальной" повестки ПМЭФ стали обсуждения на форуме создания системы долгосрочного ухода (СДУ) для старших возрастных групп и паллиативной помощи. Обсуждение инициировано НКО, которых, видимо, все меньше устраивают обычные заявления Минздрава и Минтруда "все необходимое уже делается". По итогам дискуссии стало очевидно как минимум два будущих требования и "третьего сектора", и профессионалов: это федеральные, а не региональные гарантии паллиативной помощи и недопустимость госмонополий в этом секторе из-за их неэффективности.

Круглый стол, посвященный проблемам СДУ и паллиативной помощи, прошел на ПМЭФ 25 мая. Несмотря на то что тема выглядит узкопрофессиональной, на деле речь идет, видимо, о самой сложной, комплексной, конфликтной, социально и политически чувствительной теме, которой придется заниматься не только социальному блоку Белого дома и НКО, но и бизнесу, и политикам: быстрый рост продолжительности жизни в РФ после провалов 1970-х годов и стабилизации после 1990-х сейчас быстро увеличивает число и пожилых людей, которые могут испытывать потребность в услугах СДУ и в паллиативной медицинской помощи. При этом все численные оценки потребности в СДУ в общем отсутствуют. На необходимость системного исследования и учета потребителей указывал в своем выступлении и специальный гость ПМЭФ по этой теме — Роберт Твайкросс, член-основатель Европейской ассоциации паллиативной помощи, стоявший у истоков создания этой системы в Евросоюзе.

Стандартная позиция Минздрава и Минтруда, продемонстрированная и на ПМЭФ-2018, заключается в заявлении о том, что все необходимое или делается, или уже сделано, а альтернативой может быть только создание социального государства "от колыбели до могилы" — замглавы Минздрава Татьяна Яковлева практически процитировала этот базовый и, безусловно, утопический принцип "фабианского социализма". Между тем в силу чисто демографических причин заниматься проблемой СДУ в ближайшие годы в привычных рамках вряд ли будет возможно и Минздраву, и Минтруду — возрастная страта людей, нуждающихся в социальном сопровождении, до 2025 года продолжит очень быстро расти, и существующие возможности систем социального обеспечения этим числам неадекватны — именно в силу этого и появилась проблема СДУ в общественном поле, и стал проблемным вопрос паллиативной помощи, и появилась потребность в НКО.

Долгосрочно системную проблему СДУ точно сформулировала на круглом столе ПМЭФ председатель наблюдательного совета Фонда Тимченко Ксения Франк: забота о старших поколениях невозможна без активнейшего стимулирования волонтерского движения и шире — без содействия внутренним структурам общества, которые обычно очень гибко выстраивают неформальные практики СДУ, не требующие обычно прямого вмешательства государства в эту деятельность. Впрочем, в случае с Россией во втором десятилетии XXI века речь, видимо, должна идти о достаточно сложной координации всех возможных элементов СДУ из разных частей социальной реальности — сейчас новая система, дополняющая формировавшуюся в 1960-1970 годы XX века госсистему СДУ, должна включать в себя и сектора, в которых работают благотворительные и семейные фонды, и НКО социальной направленности, и предпринимательство, занимающееся социальным сервисом, и государственное и частное здравоохранение. С одной стороны, предполагать, что все проблемы решат ведомства социального блока, просто бессмысленно, с другой стороны — в ситуации продолжающейся перестройки институтов общества ставить в этом вопросе только на государство означает принять чисто государственную точку зрения на вопрос, который априори не закрывается вопросом финансирования коек и ставок медработников. Государство стандартно видит СДУ как работу с людьми старшего поколения, не имеющими возможности опираться на семью, как работу с "социальными исключениями из правил" — тогда как в следующее десятилетие вопрос СДУ является скорее вопросом новых общественных норм и затронет очень большую часть семей.

Проблемы паллиативной помощи в этом свете — наиболее острая часть вопроса об СДУ, и практически любая дискуссия на эту тему потенциально конфликтна. Анна Федермессер, основатель фонда "Вера" и директор Московского многопрофильного центра паллиативной помощи, констатировала, что даже точные данные о том, сколько людей в России нуждается в паллиативной помощи, расходятся: по ее данным, это 1,2 млн человек, по данным Минздрава — 576 тыс. человек, мировые стандарты обезболивания дают цифру в 800 тыс. человек, нуждающихся в этой помощи, оценки Минздрава — 200 тыс. При этом системы учета как таковой не существует. Остроту проблеме добавляет то, что с 2018 года государство в рамках нацпроекта впервые готово вкладывать в хосписы существенные деньги, а появление в рамках нацпроекта крупной онкологической программы стоимостью более 100 млрд руб. в год заставляет задавать вопросы о том, будет ли паллиативная помощь онкобольным, основным нуждающимся в ней, включена в эту программу. Анна Федермессер констатировала, что сейчас паллиативная помощь не входит в федеральные гарантии системы ОМС — это компетенция регионов. Судя по всему, ситуация, когда вопрос о возможности паллиативной помощи зависит от финансового состояния региона, может сохраняться недолго — это потенциально одна из главных тем, которая может дестабилизировать отношение населения к государственному здравоохранению. Видимо, общее требование федеральных, а не региональных гарантий паллиативной помощи в ОМС — это вопрос времени и остроты таких требований.

Вторая ключевая тема в этой сфере — это как раз вопрос о соотношении в будущей СДУ государственных и общественных структур: идеи о госмонополии на формирование новой системы непродуктивны. Тем более важно понимать: государственное здравоохранение не самый дешевый способ решения проблемы. Глеб Бисеров, глава Adorno Companies, на круглом столе пояснил, что издержки государства на содержание одной койки в гериатрическом центре в Москве составляют около 100 тыс. руб.— частные компании прибыльны при таком уровне затрат в СДУ.

Дмитрий Бутрин