Как в постсоветской Грузии реформируют психиатрию

Десять лет назад в Грузии начались реформы в сфере психического здоровья: стали закрывать психиатрические больницы и создавать амбулаторные сервисы. Смена политической власти в стране реформы задержала, но не остановила. Кто стоит за переменами и как сейчас в Грузии живут люди с психическими и ментальными особенностями, выясняла спецкорреспондент “Ъ” Ольга Алленова.

«ПНИ — это советское наследство, их модернизировать невозможно»

Молодого грузинского врача Георгия Гелеишвили называют одним из реформаторов грузинской психиатрии. Вместе с коллегами он создал сервис, помогающий людям с психическими заболеваниями на дому, в частности выездную мобильную бригаду, которая работает 24 часа в сутки и сопровождает на дому самых тяжелых пациентов. Сейчас в Грузии 26 выездных бригад, созданных как НКО, так и Минздравом. Офис некоммерческой организации «Знание, основанное на практике», которую возглавляет Гелеишвили, расположен в спальном районе Тбилиси, заметно отличающемся от туристического центра. Многоэтажка, построенная в середине XX века, явно нуждается в косметическом ремонте. По лестнице в обшарпанном подъезде поднимаюсь на второй этаж. Дверь открывает мужчина в синем свитере и джинсах — внимательный взгляд и участливая улыбка выдают в нем человека, работающего с не самыми простыми пациентами. Георгий Гелеишвили машет рукой: «Входите».

Офис расположен в трехкомнатной квартире — небогато обставленной, но чистой.

В гостиной несколько человек смотрят телевизор. На компанию друзей или соседей они не похожи: один ходит по комнате, другой то встает, то садится, двое играют в шашки, остальные сидят на диване. Гостиная исполняет роль дневного реабилитационного центра, куда могут приходить люди с психическими заболеваниями из этого района.

Соседняя комната — офис, в котором Георгий Гелеишвили составляет план на день со своими сотрудниками. Он извиняется и просит у меня еще 10 минут: «Вчера каждый из нас навестил несколько пациентов на дому, и мы должны рассказать друг другу, кого видели, в каком состоянии были люди, какие у них потребности. Это важно, чтобы определить наш план работы на сегодня».

Я сажусь в маленькой комнате, предназначенной для индивидуальных бесед, дверь в гостиную остается открытой, и я вижу, как ходит из угла в угол высокий человек в черной куртке.

Георгий появляется через 10 минут и сразу начинает расспрашивать про российскую психиатрию. В силу возраста у этого молодого врача есть только опосредованные знания о советской психиатрии. Я рассказываю о психоневрологических интернатах и о том, что в России несколько лет идет общественная кампания в поддержку реформы этих учреждений.

Гелеишвили качает головой: «ПНИ — это советское наследство, их модернизировать невозможно».

В Грузии нет ПНИ, но есть социальные пансионаты на 40–60 человек — они тоже считаются институциями. «Людей там становится меньше, их стараются оттуда выводить,— говорит психиатр.— Создаются общинные дома для таких людей, и если раньше их делали только НКО, то сейчас они уже финансируются правительством». Пока лишь 25 жителей в общинных домах в Грузии финансируются властями, рассказывает врач, но в 2020 году их станет 58. В общинных домах в основном находятся люди, которые не могут жить самостоятельно, так как им требуется постоянное сопровождение в бытовых и медицинских вопросах — как правило, это молодые люди с ментальными и психическими особенностями. Но есть другая категория граждан, которые в состоянии жить самостоятельно, но из-за психического заболевания нуждаются в постоянном наблюдении и контроле.

— Многие люди хотят жить у себя дома, и болезнь не должна отнимать у них это право,— считает Георгий Гелеишвили.

«Государству, которое держит тысячу человек в институции, должно быть стыдно»

Модель ассертивного лечения в общине (интенсивная психиатрическая внебольничная помощь) Гелеишвили привез из Балтимора, куда ездил набираться опыта к своему коллеге Арчилу Абашидзе в 2011 году. Ассертивный сервис предназначен для пациентов с длительно текущим рецидивирующим заболеванием, он осуществляется амбулаторно мультидисциплинарной бригадой с использованием медикаментозного лечения и психосоциальных мероприятий.

— В США эта модель начала реализовываться в 1970-е годы,— рассказывает Георгий Гелеишвили.— На чем она была основана? Специалисты увидели, что больной, который лечится в психиатрической больнице, снова и снова возвращается в эту же больницу. Они поняли, что нужен сервис, который помогал бы заботиться о человеке после выписки из больницы в режиме 24/7. В основе такого сервиса лежит биопсихосоциальный подход.

Об этом подходе я еще не раз услышу в Грузии от других собеседников, но коротко его можно описать так: социальная, психологическая, психиатрическая, медикаментозная забота о человеке при участии самого человека, ориентированная на его возвращение в общество. Если раньше в психиатрии главными методами лечения были медикаменты и изоляция, то современная психиатрия отводит в этом процессе важную роль общению и ресоциализации. Понять это молодому врачу Георгию Гелеишвили помогла работа в психиатрической больнице:

«Я начинал со стационара. Лечу человека, общаюсь с ним, выписываю, а через какое-то время вижу, что он возвращается в стационар. Это сизифов труд. Мне неинтересно делать одно и то же. Я понял, что хочу создать такой сервис, где будет развитие — и пациентов, и мое. Наверное, у меня был азарт».

Служба, основанная Гелеишвили и его соратниками в 2013 году в Тбилиси, состоит из 12 специалистов, среди которых два психиатра, соцработник, психолог, оккупационный терапевт (оккупационная терапия — терапия повседневными занятиями), медсестры. Также в группу входят младший врач, имеющий медицинский диплом, но не прошедший резидентуру, и напарник по выздоровлению. Последний — это, как правило, человек, имеющий психиатрический диагноз, но прошедший лечение и теперь помогающий лечиться другим.

— Например, пациент говорит, что не будет пить лекарство, а напарник по выздоровлению на своем личном примере показывает ему, как важно лекарство принять,— поясняет Георгий.— Он говорит: «Я тоже лежал в больнице, я принимаю лекарство, я работаю, я живу в обществе с людьми». И пациент видит на его примере, что и у него самого жизнь наладится. Это очень эффективная методика, мы ее в США переняли.

Напарники по выздоровлению в последнее десятилетие появляются в разных европейских странах — например в Польше, где сейчас реформируется система психиатрической помощи, ассистент по выздоровлению становится ключевой фигурой в лечении психиатрических пациентов.

В программе сопровождения ассертивной мобильной службы — пациенты старше 18 лет, болеющие шизофренией, шизоаффективным расстройством, биполярным расстройством, органическими психозами. «Есть пациенты, к которым мы выезжаем каждый день или даже два-три раза в день — например, если у пациента обострение и нельзя допустить развития обострения,— рассказывает Гелеишвили.— Мы можем делать ему уколы, капельницы, чтобы купировать кризис,— у нас есть на это полномочия. Наша задача — предотвратить попадание человека в стационар. Но если мы видим опасность суицида или угрозу окружающим, то мы становимся первыми, кто вызывает неотложку».

Для того чтобы получить круглосуточную поддержку ассертивной мобильной группы, только психиатрический диагноз иметь недостаточно.

В Грузии психиатрическая помощь может быть срочной — оказывается в стационаре в период от двух дней до трех недель. Может быть долгосрочной — занимает от одного до четырех месяцев. А может быть регулярной и многократной — и именно для пациентов, нуждающихся в такой помощи, создан ассертивный сервис.

Пациент может стать получателем такой услуги, если за последние 12 месяцев минимум три раза госпитализировался в психиатрический стационар или более 5 месяцев лечился в таком стационаре. В России таких пациентов переводят в ПНИ. В Грузии они получают услугу сопровождения на дому.

— В Америке для включения в такой сервис достаточно иметь две госпитализации за год,— говорит Гелеишвили.— Мы решили отталкиваться от трех госпитализаций в год, чтобы доказать властям, что этот сервис не дороже госпитализаций в стационар.

Другими словами, если пациент чаще трех раз в год попадает в психиатрическую больницу, на его лечение государство потратит столько же, сколько на его обслуживание круглосуточным сервисом на дому. По сути, ассертивный сервис — это стационар на дому. Он используется для того, чтобы вывести человека из институции в общество, объясняет Георгий Гелеишвили.

В программе сопровождения у НКО «Знание, основанное на практике» сегодня около 100 пациентов. Психиатр объясняет, что на 12 сотрудников это оптимальная нагрузка, больше нельзя — эффективность упадет. Что такое эффективность, он показывает на цифрах:

— У большинства наших пациентов было четыре стационара в год. 90 из них имели 360 госпитализаций в год. Сейчас этот показатель снизился до 20.

— 20 госпитализаций в год на 90 пациентов? — уточняю я.

— Да,— кивает врач.— Наш сервис из расчета на одного пациента стоит так же, как четыре госпитализации в год. Но он более гуманный.

Кроме того, Гелеишвили убежден, что круглосуточный сервис помощи на дому психиатрическим пациентам имеет отложенную экономическую выгоду:

— Если человек болеет и все время лежит в стационаре, он не работает, государство тратит на него ресурсы — платит ему пенсию по инвалидности, содержит его в институциях. А если он ресоциализировался, начал работать, учиться, то на его содержание требуется уже меньше средств. К тому же, когда пациент чувствует себя лучше, члены его семьи тоже лучше себя чувствуют, они могут работать, это делает обстановку в семье более здоровой.

Развитие таких услуг на дому способствует деинституционализации, говорит мой собеседник: «Государство должно проводить такую работу, заботиться о гражданах, отвечать современным стандартам. Государству, которое не развивает новые методы и держит тысячу человек в институции, должно быть стыдно».

«Я психиатр, но я брал пылесос и убирал комнату пациента»

Пациенты, попадающие в ассертивную программу, считаются самыми тяжелыми. Только 15% из них в результате выходят на работу.

— Есть у нас пациент, я увидел его впервые в стационаре, когда там работал,— рассказывает Георгий Гелеишвили.— Он госпитализировался четыре раза в год, у него биполярное аффективное расстройство, он вел себя не совсем адекватно, не держал дистанцию. В нашем сервисе он шесть лет. За это время он ни разу не попал в больницу, работает. Правда, сменил несколько рабочих мест, но это бывает. Сейчас он стабилен, но мы его до сих пор навещаем. Даже если у человека ремиссия, его надо поддерживать. Ассертивная мобильная служба часто сопровождает пациентов с основным психиатрическим диагнозом, осложненным алкоголизмом, наркоманией, токсикоманией.

— У нас есть пациенты, которые получают пенсию и бегут покупать психоактивные вещества,— продолжает врач.— В Грузии декриминализована марихуана, им она тоже доступна. Таких пациентов у нас в программе десять человек.

— Как вы с ними работаете?

— Если видим, что человек неправильно тратит пенсию, наш соцработник помогает ему разобраться, как правильно. Иногда мы договариваемся, что часть пенсии хранится у соцработника и он каждый день выдает нашему клиенту нужную ему сумму или они вместе идут в магазин и покупают необходимое.

— А как на вашу работу смотрит семья пациента?

— Иногда нам приходится воевать с семьей. Мы убеждаем, что человеку нужно жить дома. Чаще всего удается убедить. Но если есть семья, это хорошо — значит, есть окружение, которое может стать нашим союзником в борьбе с болезнью. Хуже, когда никого нет.

Иногда врачу приходится делать совсем не врачебную работу.

— Есть у нас пациенты, которые не заботятся о гигиене, у них в доме тараканы, мыши, куча старых, грязных вещей,— продолжает психиатр.— И либо мы сами им помогаем, либо ищем сервис, который поможет им разобрать весь хлам, привести дом в порядок. Или ищем родственников, волонтеров. Я психиатр, но я брал пылесос и убирал комнату пациента, показывая ему, как поддерживать чистоту, чтобы не заводились мыши.

Я спрашиваю, есть ли среди пациентов этой мобильной службы люди, потенциально опасные для общества.

— 15% наших пациентов в прошлом имеют криминальный опыт — убийства, разбои,— отвечает врач.

— В Америке для работы с такими пациентами есть специальные мобильные группы. У нас такой группы пока нет, но, надеюсь, со временем она появится. Конечно, есть случаи, когда мы знаем, что нашим сотрудникам может угрожать опасность, и ходим туда по двое, женщин не пускаем. Иногда, конечно, приходится вызывать полицию.

— И вы считаете, что такой риск оправдан?

— Это единичные случаи, которые бывают крайне редко. Они не должны становиться причиной для изоляции остальных людей с психическими заболеваниями.

«Все жильцы пишут на нас жалобы в Минздрав»

Один из стандартов работы ассертивной службы — круглосуточная доступность. Даже ночью два дежурных сотрудника принимают звонки и могут отправить бригаду к пациенту. Если же пациенту требуется менее шести визитов в месяц, значит, он не нуждается в интенсивном сопровождении и ему подходит другая модель поддержки — мобильная служба психического здоровья. У нее такая же задача — поддерживать пациента дома, не допускать обострений и попадания в стационар.

Два этих сервиса — ассертивное лечение в сообществе и мобильная служба психического здоровья — отличаются друг от друга. Первый предназначен для клиентов с комплексными потребностями, которые нуждаются в сопровождении, и доступен круглосуточно семь дней в неделю. Второй доступен пять дней в неделю в течение восьмичасового рабочего дня, в этот сервис включено и телефонное консультирование пациентов, включенных в программу помощи: в будни в течение 12 дневных часов.

— У нас в Грузии трудно делать ассертивную мобильную службу,— рассказывает Георгий Гелеишвили.— В стране не хватает психиатров и соцработников, особенно в регионах. Поэтому мы придумали другой стандарт — мобильные группы по три специалиста в каждой, работающие пять дней в неделю. Сейчас такие службы есть во всех регионах Грузии, кроме Казбеги и Местии: там живет мало людей, стоимость такой служба высокая.

К концу 2019 года в Грузии появилось 26 дневных мобильных психиатрических бригад, все они финансируются Минздравом и поддерживают более тысячи пациентов. В 2020-м будет 31 мобильная группа — именно столько, по подсчетам экспертов, нужно стране.

Ассертивная служба с круглосуточным сервисом сегодня работает только в Тбилиси. Но кроме нее в столице Грузии есть еще шесть дневных мобильных психиатрических групп (четыре из них — государственные), которые финансирует Минздрав. Гелеишвили обучал специалистов этих групп, а теперь проводит супервизии.

— Для нас важно, чтобы эти группы хорошо работали, они «ловят» пациентов, чтобы те не попадали к нам в ассертивную программу,— поясняет психиатр.— При условии что эти шесть групп в Тбилиси будут хорошо работать, нашей службе тоже не нужно будет расширяться, 100 мест в нашей программе будет достаточно на весь Тбилиси.

Ассертивная служба финансируется властями, но лишь частично: мэрия платит ей за обслуживание одного пациента на дому 250 лари в месяц (около $90). Еще 70 лари за такого пациента доплачивает Фонд Джорджа Сороса. Всего ассертивный сервис для одного человека в месяц стоит 320 лари (около $114).

— Я считаю, что в этой сфере нужна децентрализация,— говорит врач,— не надо все финансирование замыкать на правительстве. Местные бюджеты тоже должны финансировать такие программы. Есть регионы с деньгами — Тбилиси, Батуми, они могут позволить себе содержать хорошие сервисы. А о тех регионах, где денег нет, должно заботиться государство.

Гелеишвили убежден, что в Грузии необходимо открыть больше дневных центров для людей с психическими заболеваниями, чтобы они могли общаться друг с другом и с обществом и преодолевать стигму.

— Стигма есть,— говорит он, провожая меня до двери.— В этом подъезде 35 квартир, и все жильцы пишут на нас жалобы в Минздрав.

— Боятся ваших пациентов?

— Да, хотя те никого ни разу не обидели. Телевидение этой стигме способствует: если человек, больной шизофренией, кого-то убил, об этом кричат повсюду. Но если взять статистику убийств, то увидим, что значительно больше убийц не имеют шизофрении, это психически здоровые люди.

«Мы пока на развилке»

Работа психиатрических мобильных служб направлена на возвращение пациента к обычной жизни. В конце такого сопровождения пациент начинает сам ходить в поликлинику к психиатру. Вообще задача всей системы мобильной помощи — перевести пациентов из стационаров в амбулатории.

В Грузии с 1995 года работает государственная программа психического здоровья — в 2020 году она будет финансировать 4 службы психиатрической кризисной интервенции и 31 мобильную группу при 21 психиатрической амбулатории, а также 20 прикрепленных к ним профильных кабинетов.

В любой точке психиатрической помощи работают врач и медсестра, а при амбулаториях — еще и соцработники. Гражданину здесь могут выписать рецепт на бесплатное получение нужного ему препарата, помочь оформить заявку на получение сопровождения.

В Тбилиси два года назад было две психиатрических амбулатории на более 1 млн жителей — их не хватало. Сейчас в грузинской столице их уже четыре.

Реформаторы, с которыми я встречаюсь в Грузии, убеждены: человек должен иметь возможность лечиться и получать помощь рядом с домом.

«Не человек идет в психиатрическую систему за помощью, а она идет к нему и помогает ему там, где он живет, и включает в эту помощь местное сообщество»,— говорит известный психиатр Манана Шарашидзе, зампред Ассоциации психического здоровья Грузии.

Я встречаюсь с ней на одном из митингов около здания Госканцелярии. Митингуют соцработники и поддерживающие их прогрессивные психиатры. В Грузии соцработник наделен большими полномочиями, поэтому с него и спрос большой. В прошлом году были случаи гибели детей от недоедания или от жестокого обращения.

— Мы поддерживаем соцработников в их требованиях,— объясняет Манана Шарашидзе.— Зарплата этого специалиста — 600 лари (5 февраля министр здравоохранения Грузии Екатерина Тикарадзе сообщила в парламенте, что с 1 января повысились зарплаты соцработников: рядовой сотрудник получает теперь 1,2 тыс. лари (около $420.— “Ъ”), а старший соцработник получает 1,4 тыс. лари (около $490.— “Ъ”), на одного приходится 50–80 реальных клиентов. Они требуют увеличить штат, чтобы быть более эффективными. Только в 2018 году им дали бесплатный проезд на транспорте. Власти говорят, что нет денег, но на это деньги нужно найти. У министра семь замов, а соцработник выделяется из расчета 1 на 15 тыс. жителей. Он должен обойти все сложные семьи, увидеть все проблемы, помочь каждому. Нужна система, чтобы не один соцработник выходил в кризисную семью, а специальная мобильная группа. Нужна большая реформа.

Митинг закончился, люди с плакатами стали расходиться, мы тоже покидаем площадку перед Госканцелярией.

— Разве реформы нет?

— Мы пока на развилке,— отвечает моя собеседница.— Система, которая тут все еще существует, способствует инвалидизации пациентов. А новая система, которую продвигаем мы с нашими прогрессивными коллегами, направлена на то, чтобы человек как можно дольше сохранял свою самостоятельность, нашел работу, защищенное рабочее место, приносил пользу, а не лежал весь день в кровати.

Человек должен чувствовать себя нужным. Человеку нужна хотя бы маленькая функция — без функции человек умирает. В Европе было такое исследование в домах престарелых: в одном людям все давали на блюдечке, а в другом они сами решали, что делать; первые старели быстро, вторые — медленнее.

Озябшая за два часа на митинге Манана предлагает выпить чай, и мы заходим в ближайшее кафе. После промозглой площади здесь особенно тепло и тихо. Моя собеседница снимает пальто — она согрелась, но взгляд по-прежнему сосредоточенный.

Она объясняет доступным языком, что психиатрический стационар — это институция, в которой никому не может быть хорошо:

— Психиатрическая больница основана на подавлении. Главные фигуры в этой институции — врач и медсестра. В институциях закрытого типа легче нарушить права человека, потому что контролировать всех людей, запертых в одном учреждении, можно, только напичкав их препаратами и заперев двери и окна.

Сегодня в Грузии существует несколько больших психиатрических стационаров, где плохие условия и чаще, чем в обычных больницах, нарушаются права человека.

В 2018 году народный защитник Грузии Нино Ломджария опубликовала разгромный доклад о положении пациентов в психиатрической больнице в Сурами, назвав его «унижающим человеческое достоинство», а заодно выложила в соцсетях фотографии этого учреждения. Уже в феврале 2019-го больница, рассчитанная на 70 мест, была отремонтирована — власти потратили на это 210 тыс. лари (около $75 тыс., или 4,5 млн руб.).

Осенью прошлого года Минздрав заявил о начале капитального ремонта психиатрической больницы в селе Кутири, рассчитанной на 454 койки. Многие психиатры в Грузии считают такие вложения неэффективными.

— В Минздраве манипулируют: «Вы не хотите ремонт? Хотите, чтобы люди жили в таких тяжелых условиях?» — рассказывает Манана Шарашидзе.— Ну хорошо, вложились в ремонт, а институция осталась, мы ее только укрепили.

— А как надо? — спрашиваю я.

Она на минуту задумывается, отпивая чай из большой фарфоровой чашки.

— Надо расформировать психиатрические больницы.

— Все?!

— Все! — Манана решительно стучит пальцами по столу.— Нужно открывать психиатрические отделения в многопрофильных больницах. Так делают во всем мире. Если мы расформируем психиатрическую больницу, то острые больные будут лечиться в психиатрическом отделении больницы общего профиля. Чем это хорошо?

Психиатрия не должна быть изолирована от остальной медицины, иначе появляется стигма — и в отношении врачей-психиатров, и в отношении пациентов, которые лежали в «психушке».

К тому же пациенту может понадобиться другая медицинская помощь — в многопрофильной больницеесть и кардиолог, и терапевт, и хирург.

Еще в 2009 году в тбилисском районе Сабуртало на улице Асатиани закрыли огромную психиатрическую больницу, которая много десятилетий была символом советской психиатрии. Здание продали. Это стало символом реформ и нового отношения к людям с психическими заболеваниями. В 2011-м в трех крупных больницах общего профиля открыли психиатрические отделения на 30 мест каждое. Психиатры-реформаторы считают, что так надо было поступить со всеми психиатрическими стационарами в стране.

— Такая система выгодна и больнице, и пациенту, которого можно лечить грамотно и быстро,— продолжает моя собеседница.— Если пациента выписали, он пойдет в поликлинику к психиатру. Если не хочет или не может ходить к врачу — есть мобильная бригада, которая будет навещать его дома.

Практически все экономически развитые страны начиная со второй половины XX века прошли этап масштабной реформы психиатрической помощи, заключавшейся в деинституционализации с закрытием или уменьшением крупных психиатрических больниц и сокращением общего числа психиатрических коек, рассказывает Манана Шарашидзе. Этот процесс она называет развитием общественно ориентированной психиатрической помощи, которая подразумевает сокращение в психиатрии коечного фонда, кратковременную госпитализацию и дальнейшее делегирование помощи во внебольничные условия, в том числе перевод хронически больных психиатрических пациентов в квартиры или дома с разной степенью медицинской и социальной помощи.

«Демократия не может стоить дешево. Дешево стоит только ГУЛАГ»

Развивать нужно внебольничные формы помощи, продолжает психиатр Манана Шарашидзе: полипрофессиональные мобильные бригады, амбулаторные центры психического здоровья, небольшие общинные дома для сопровождаемого проживания (их здесь называют защищенным жильем). В таких внебольничных моделях центр управления уже не психиатр, а мультидисциплинарная команда.

— Человек с тяжелым психическим заболеванием нуждается не только в лечении, но и в уходе, реабилитации, социализации,— говорит Шарашидзе.— Я работаю психиатром много лет. Как только я захожу в дом, все чувствую — атмосферу, состояние человека и причины этого состояния. Пациент не существует вне социальной среды.

— У нас есть пациент с шизофренией, мы к нему ходим домой,— рассказывает Манана.— Он был очень неухоженным, ему не хотелось мыться. Но очень хотел нравиться женщинам. А связи между этим желанием и осознанием своего внешнего вида он не понимал. Мы предложили ему помыться и побриться — и он увидел, что произвел на нас очень хорошее впечатление. Ему это понравилось.

Сейчас он следит за собой, терапия ему помогает, он нормально живет в социуме.

При Ассоциации психиатрической помощи работают две мобильные бригады и дневной реабилитационный центр на 36 пациентов, построенный на средства международного гранта. Несмотря на развитие таких внебольничных форм, как мобильные бригады и дневные реабилитационные центры, психиатрические стационары в Грузии остаются перегруженными. Основная причина — нехватка защищенного жилья.

На всю Грузию открыто всего 25 общинных домов. Есть дома на пять-шесть человек, и это, по словам Мананы Шарашидзе, «самый лучший вариант, потому что там — как в семье». Есть мини-поселок для пожилых людей с деменцией в деревне Озургети в регионе Гурия — там открыто пять общинных домов, в каждом живет по пять-шесть человек. Но существуют и общинные дома на 24 места — такая модель больше нравится властям, потому что она дешевле, но не очень нравится представителям НКО и родительскому сообществу, потому что качество услуг там ниже (о системе общинных домов читайте в следующей статье “Ъ”).

Для общинных домов уже даже создан госстандарт, но он, по словам экспертов, ориентирован на удовлетворение минимальных человеческих потребностей в пище и тепле. Контролирует соблюдение этого стандарта специальное агентство при Минздраве. Но в целом таких домов мало, поэтому расформирование пансионатов-интернатов для людей с психическими нарушениями идет очень медленно, а в психиатрических больницах некоторые пациенты не только лечатся, но и постоянно живут.

— Мы ездили в разные страны и видели, как устроено защищенное жилье,— рассказывает Манана Шарашидзе.— Это дома семейного типа. Соцработник приходит туда каждый день. Существуют разные виды такого жилья. Например, для людей, которые находятся в хронически тяжелом состоянии: в таких домах живут постоянно два подготовленных ассистента и три пациента. Это дорого, у нас таких домов пока нет. А есть такая форма жилья, где соцработник приходит один–три раза в день, следит за тем, чтобы люди нормально питались, готовили, ходили в магазин, мылись, следили за собой и домом, принимали лекарства. Там психиатр не нужен, они ходят к врачу в поликлинику. И такие формы сопровождения у нас уже появляются.

— Но это тоже дорого,— возражаю я,— ведь для начала нужно приобрести жилье.

— Защищенное жилье намного дешевле, чем психиатрическая больница с постоянным размещением или частыми госпитализациями,— парирует Манана.— Посчитайте: раздутый административный штат со своей зарплатой, питание, медикаменты, койко-дни — все это стоит очень дорого, и это много выброшенных денег. У больших психиатрических больниц зачастую неадекватно большие административные расходы. Я уже не говорю о том, что люди не должны жить в больнице! Чиновники часто говорят сторонникам реформ, что деинституционализация стоит дорого, психиатр Шарашидзе тоже регулярно слышит это в Минздраве.

— Так зачем вы латаете эти старые больницы? — недоумевает она.— Ведь это еще дороже! Пока они существуют, стройте систему общинной помощи на уровне муниципалитетов. Да, это сразу двойные вложения, но лишь на короткий период — в долгосрочной перспективе все от этого выиграют. И в конце концов, почему реформа психиатрии должна быть дешевой?

Психиатрия — это хождение по лезвию бритвы, нужно и пациента защитить, и общество. Это не может стоить дешево.

Протягивая на прощание руку, моя собеседница резюмирует:

— Понимаете, деинституционализация — это процесс, невозможный для авторитарной страны. Потому что это децентрализация, демократия, либеральные свободы. Демократия не может стоить дешево. Дешево стоит только ГУЛАГ.

«Им необходима помощь, а не ограничение в правах»

В грузинских реформах в социальной сфере сошлось много факторов. Правительство Михаила Саакашвили активно работало над интеграцией Грузии в Евросоюз, поэтому проводило либеральные реформы во всех сферах. Они не успели реформировать социальный сектор до конца, власть в стране сменилась — а новая правящая партия «Грузинская мечта» считалась консервативной. Реформы действительно затормозились, но не прекратились. Новое правительство не стало реформаторским, но оно, как флюгер, реагировало на общественные настроения. К этому времени в Грузии уже сформировался довольно сильный третий сектор — многие его представители учились в западных странах, оттуда они привезли домой новый опыт и новое отношение к людям с особенностями развития. В 2014 году страна подписала соглашение об ассоциации с Евросоюзом, которое предусматривает и реформы в социальной сфере — в частности, там говорится о необходимости реформировать детские дома, а также институции для взрослых с ментальной инвалидностью.

Сегодня в грузинском парламенте работают несколько партий, в том числе и оппозиционные. Благодаря тому что в стране сохранилось независимое телевидение, о происходящем в парламенте общество узнает мгновенно. На таком фоне стало проще отстаивать права людей с инвалидностью.

Юрист Тамара Кордзая лично поучаствовала в этом процессе. Для беседы со мной она пришла после лекций в спрятанный в центре города дворик кофейни. Поздоровавшись с парой студентов и закурив, эта молодая женщина буквально за чашкой кофе объяснила мне, как по ее инициативе изменили конституцию.

Тамара — секретарь Республиканской партии, которая несколько лет входила в правящую коалицию, а потом перешла в оппозицию. В 2016 году партия смогла внести в законодательство ряд изменений, направленных на деинституционализацию. Сама Кордзая инициировала иск в Конституционный суд для пересмотра нормы о лишении граждан дееспособности.

Суд признал, что эта норма неконституционна. В течение 2016 года республиканцы вместе с представителями общественных организаций разработали поправки к законодательству. «Мы изменили 16 законов,— рассказывает Тамара Кордзая,— в нашем законодательстве появился более гуманный подход к человеку, потому что теперь оно признает, что у любого человека независимо от состояния его здоровья есть право на семью, на брак. Мы восстановили наших граждан с ментальными и психическими особенностями во всех их правах».

Конституционный суд постановил, что в течение четырех лет (до 2020-го) все желающие могут восстановить дееспособность и суды обязаны их иски удовлетворить. Никто в Грузии больше не лишается дееспособности. В этот же период должны заработать новые законы, касающиеся жизни взрослых людей с особыми потребностями.

— Мы приняли закон о психосоциальной экспертизе,— рассказывает Тамара.— Что это такое? Это комиссия, в которую входят психиатр, психолог, соцработник, оккупационный терапевт; она решает, как помочь гражданину, как его защитить. Комиссия пишет заключение, которое направляется в суд, а суд уже решает, в какой именно части жизнедеятельности этому гражданину нужна поддержка.

Тамара отмечает, что по новому законодательству судья, рассматривая такое дело, обязан связаться с гражданином — без личной беседы с ним он не может вынести решение.

— Если человек болен или имеет такие особенности, при которых ему небезопасно вести самостоятельную жизнь, суд может назначить ему личного советника в какой-то конкретной сфере, например в сфере финансовых операций. Но гражданин не лишается дееспособности, и у него нет опекуна. Советник, назначенный судом, обязан учитывать мнение гражданина.

Я спрашиваю Тамару Кордзая, были ли у новых законодательных инициатив противники. Она отвечает, что «сопротивлялись психиатры и судьи: психиатрам не нравилось, что их лишили решающего права голоса в экспертизах, а судьям не хотелось дополнительной нагрузки». Однако в 2019 году переходный период закончился, и сегодня в Грузии полноценно работают новые законы в области защиты прав людей с ментальными и психическими особенностями. «Людей, которые агрессивны 24 часа в сутки, не существует,— убеждена Тамара.— Есть люди, состояние которых надо контролировать, есть люди, которым нужно назначать терапию. Им необходима помощь, а не ограничение в правах. Я рада, что мы добились изменения советского отношения к нашим гражданам с особенностями развития на современный подход».

«Мы хотим развивать общинные сервисы»

Замглавы комитета по здравоохранению и социальной защите парламента Грузии Зураб Чиаберашвили в 2012 году возглавлял Министерство здравоохранения, поэтому лучше других знает, почему Грузии важно развивать деинституционализацию: это рекомендации Евросоюза и ООН.

— Если государство не выполняет эти рекомендации, то в европейских организациях об этом открыто говорят и ставят ему на вид. Нашей стране это не нужно, ведь мы идем в сторону Европы, а не в обратном направлении.

Однако он отмечает, что главное в реформах не мнение Европы, а понимание их пользы для собственных граждан.

— Я против того, чтобы выполнять рекомендации только потому, что этого требует Брюссель или Вашингтон,— говорит политик.— Я считаю, что мы должны их выполнять, потому что это хорошо для наших граждан.

В ООН, ВОЗ и ЕС эти рекомендации родились не просто так — они прошли испытание временем. Иногда мы изобретаем велосипед, тратим на это силы и время. А его уже давно изобрели, надо просто сесть и ехать.

Чиаберашвили в 2012 году был членом партии «Единое национальное движение Грузии» и поддерживал либеральные реформы правительства Михаила Саакашвили. После поражения партии и ухода Саакашвили из грузинской политики часть его бывших сторонников создали новую партию — «Европейская Грузия». В нее вошел и бывший министр здравоохранения. Сегодня в грузинском парламенте представлены обе оппозиционные партии: и «Единое национальное движение», и «Европейская Грузия». И хотя парламентское большинство остается за «Грузинской мечтой», оно уже не столь внушительно, как в 2012-м. Именно поэтому оппозиционные депутаты занимают должности заместителей парламентских комитетов и владеют актуальной информацией. Так как Минздрав Грузии отказался общаться со мной как с российским журналистом, согласие Зураба Чиаберашвили на интервью было особенно ценным.

Депутат рассказывает, что 31% госбюджета Грузии — примерно 3 млрд лари — направляется на здравоохранение и социальную защиту, из них приблизительно 2,5 млрд лари идет на пенсии и другие статьи соцзащиты. Другими словами, денег на здравоохранение не хватает. Несмотря на это, правительство выделило в 2019 году дополнительно 5 млн лари на поддержку программы психического здоровья, и теперь бюджет этой программы — 24 млн лари. За дополнительное финансирование разразилась идеологическая битва: Минздрав считал, что эти деньги нужно направить на ремонт старых психиатрических больниц, а Ассоциация психиатров Грузии настаивала на создании новых амбулаторных сервисов и развитии внебольничных видов помощи. «В итоге большая часть денег все-таки была направлена на традиционное госпитальное обслуживание»,— с сожалением отмечает Зураб Чиаберашвили.

По закону государство может оплатить лишь месяц лечения пациента в больнице. Чтобы избежать неприятностей, психиатрическим больницам, в которых часть пациентов живет постоянно, приходится выписывать их и тут же госпитализировать снова.

— Это добавляет больницам бумажной работы, и конечно, они недовольны финансированием,— поясняет парламентарий.

Получается тупиковая ситуация: больницам не хватает денег, потому что они часть коечного фонда используют неэффективно, а государство продолжает финансировать их неэффективность, потому что многим пациентам некуда оттуда идти. Так продолжаться не может, убежден депутат, и властям все равно придется реформировать больницы и выводить оттуда людей в амбулаторные сервисы.

— Грузия, как постсоветская страна, лишь недавно обратила внимание на больных, инвалидов, умирающих,— рассуждает депутат.— Долгое время мы считали, что раз государство должно заботиться о незащищенных категориях граждан, то такая забота может быть только в одном виде — в институциях.

В последние годы отношение меняется, приходит понимание, что дешевле поддерживать пожилых людей на дому, чем потом лечить их в больницах. Дешевле содержать сирот в фостерных семьях, чем потом всю жизнь решать их проблемы с адаптацией, реабилитацией, трудоустройством, здоровьем.

У нас пока нет единой системы поддержки пожилых людей дома. У нас не хватает домов престарелых. Мы только недавно стали создавать амбулаторные сервисы в сфере психиатрии. Раньше мы жили в советской парадигме, запирая людей с ментальными нарушениями, чтобы их никто не видел. Современная система предлагает создавать амбулаторную помощь, при которой человек живет дома, но к нему домой приходят врач и другие специалисты или же он сам ходит к врачу. И мы хотим развивать эти общинные сервисы.

Реформа в сфере психиатрии в последние годы движется медленно, говорит Зураб Чиаберашвили, а Минздрав, по его мнению, тормозит этот процесс. Однако депутат признает, что нынешнее правительство не отказывается от реформы: подписав соглашение об ассоциации с Евросоюзом, Грузия разработала план действий и обязалась проводить реформы, в частности в социальной сфере и в области психического здоровья. Этот план действий должен быть реализован до 2020 года включительно.

— Выйти из Советского Союза очень трудно! — парламентарий заканчивает беседу в духе, свойственном представителям прежней власти.

«Нельзя построить демократию, если у тебя люди живут в закрытых институциях»

Большую роль в грузинских реформах играют международные благотворительные организации. Например, реформы в сфере психического здоровья активно поддерживает институт «Открытое общество» американского филантропа Джорджа Сороса.

— Подготовка к реформам началась в 2011-м, никакого плана действий у страны не было,— рассказывает руководитель неправительственной организации «Балтийско-Черноморский альянс для Грузии» (BBSA-Georgia) Тинатин Цомая.— Но события развивались так, что план развития психического здоровья был утвержден уже в 2014 году. И значительную роль в написании этого плана сыграл Фонд Сороса — он содействовал созданию в Грузии пилотныx программ общинных сервисов, например мультидисциплинарных мобильных групп, которые выезжают на дом к человеку, имеющему ментальные или психические особенности.

Психиатр Георгий Гелеишвили подтверждает, что Фонд Сороса помог Грузии начать деинституционализацию в этой сфере: «Они вложили много инвестиций в реформы, возили людей из министерств в Европу и Америку, показывали, как все устроено там. Летом 2018 года Фонд Сороса вывез нас в Италию, в нашей группе была замминистра здравоохранения, она посмотрела, из чего состоит хороший сервис. Всю поездку мы обсуждали с ней, как сделать такой сервис в Грузии. На тот момент у нас в стране было лишь 11 мобильных бригад, они существовали на средства НКО. И мы ее убедили — она успела добавить еще 15 мобильных бригад в госпрограмму. В декабре 2018-го она ушла из министерства, но программа есть и работает».

Помимо мобильных групп американский фонд финансировал первые общинные дома для людей с психическими и физическими проблемами. В целом в течение нескольких лет Фонд Сороса поддерживал пилотные проекты в сфере психического здоровья, чтобы они стали устойчивыми и продемонстрировали местным властям свою эффективность, рассказывает Тинатин Цомая:

— Фонд Сороса начинает проект и дает деньги на его реализацию на первое время, а потом страна должна делать этот проект уже самостоятельно, такова политика фонда.

Но постепенно под давлением НКО и родительских организаций финансовую нагрузку стало перенимать государство, и сегодня примерно 75% общественных сервисов в этой сфере финансируются из госбюджета. То есть системные изменения уже произошли.

Таким образом, третий сектор постепенно добивается от государства перераспределения средств. Если раньше 70% государственных денег уходили на содержание институций, то сейчас это соотношение меняется. Тинатин Цомая надеется, что в скором времени 70% госинвестиций будет направлено на общинные сервисы.

Организация «Балтийско-Черноморский альянс для Грузии» сама получает грант от Фонда Сороса и занимается поддержкой проектов психического здоровья в стране.

— Мы выступаем оператором этих денег и направляем их на поддержку таких сервисов, которые способствуют деинституционализации,— поясняет общественница.— Мы создали движение «Открытое общество», которое занимается просвещением граждан, рассказываем о том, что люди с психическими заболеваниями — такие же, как мы, любой из нас может заболеть и болезнь не может быть причиной стигмы и изоляции. И что общинные дома лучше, чем институции. Это важно, потому что многое зависит от настроений в обществе. В Грузии все еще существуют большие институции, где живут люди с психическими расстройствами. Мы хотим, чтобы их расформировали, а их жители вернулись в социум. Всемирная организация здравоохранения говорит о том, что психическое здоровье — это очень важная сфера для государства. И я рада, что Грузия не говорит, что сама все знает, а прислушивается к мнению международного сообщества.

Тинатин Цомая — педиатр и активистка «Открытого общества». В Грузинском институте общественных дел (GIPA) она также читает курс для журналистов и пиарщиков, где рассказывает, как нужно говорить о психических и ментальных особенностях. «Очень важно, чтобы студенты-журналисты прошли этот курс»,— считает она. Сейчас ее организация BBSA-Georgia занимается лоббированием идей деинституционализации и добивается социальных изменений в этой сфере.

— Мы все вышли из СССР, мы жили по принципу «если человека нельзя вылечить, его надо спрятать»,— рассуждает Тинатин.— Но если ты строишь открытое общество, оно должно быть открытым для всех его членов. Это касается и политики, и социальной защиты. Нельзя построить демократию, если у тебя люди живут в закрытых институциях.

Автор благодарит редактора информационного агентства «Новости-Грузия» Ию Баратели за содействие в подготовке материала.