Как наука может повлиять на регулирование табачного рынка

Альтернативные никотинсодержащие продукты, вошедшие в нашу жизнь в последние годы, являются предметом яростных дискуссий. Спорят медики, эксперты по охране общественного здоровья, законодатели. По большому счету спор идет вокруг определения. Электронные системы доставки никотина — это «вредно» или «менее вредно» по сравнению с обычными сигаретами?

Алексей Алексеев

Позвольте с вами не согласиться

Так, в октябрьском 2019 года номере медицинского журнала The Lancet была опубликована редакционная статья «Электронные сигареты: пора изменить подход?» Ее основной посыл состоял в том, что альтернативные системы доставки табака столь же вредны, как и традиционные сигареты, следовательно, их оборот должен регулироваться так, как оборот обычных сигарет. В февральском 2020 года номере The Lancet было опубликовано письмо 33 специалистов в сфере здравоохранения, являющееся ответом на упомянутую статью. Авторы письма охарактеризовали публикацию редакционной статьи как «медвежью услугу здравоохранению, основанному на доказательной медицине». Несогласие вызвали следующие утверждения в статье: «не существует серьезных свидетельств, подтверждающих маркетинговые утверждения, что электронные сигареты менее вредные для здоровья, чем сигареты» и «недостаток регулирования позволил производителям электронных систем доставки никотина извратить успех антитабачной информационной кампании и позиционировать электронные сигареты как полезные для здоровья». Эксперты, подписавшие письмо отметили некорректность подобных заявлений: «Приравнивать опасность вейпинга к опасности курения — значит игнорировать десятки исследований, показывающих существенное различие степени риска при курении и при использовании электронных сигарет… Электронные сигареты играют важную роль в снижении уровня смертности и потери работоспособности в результате использования табака. Хотя контроль за потенциальными побочными эффектами существенно важен, лишение курильщиков возможности выбора электронных сигарет может иметь катастрофические последствия».

Опровергнутый инфаркт

Похожая история произошла и в кардиологии. В июне 2019 года Стентон Гланц и Дхарма Бхатта из Калифорнийского университета в Сан-Франциско опубликовали в академическом журнале Американской кардиологической ассоциации (JAHA) результаты исследования, в котором они пришли к выводу, что вейпинг и курение сигарет одинаково опасны и с равной долей вероятности могут привести к инфаркту миокарда, а одновременное использование курильщиком обычных сигарет и альтернативных систем доставки никотина еще опаснее и значительно повышает вероятность инфаркта. Вслед за научным журналом результаты исследования процитировали многие международные СМИ, в том числе BBC и CNN. Но если заглянуть на сайт JAHA сейчас, то можно увидеть, что исследование отозвано. Эксперт по контролю за табаком из Луисвиллского университета Брэд Роду обратил внимание на то, что некоторые респонденты, названные в исследовании вейперами, также в настоящем курят или в прошлом курили обычные сигареты. По мнению Роду, именно курение обычных сигарет могло повысить риск инфаркта миокарда у этих людей. Он также заметил, что в своих подсчетах Гланц и Бхатта учитывали и случаи инфаркта миокарда, которые произошли до того, как респондент начал курить электронные сигареты. Профессора и исследователи 16 ведущих британских и американских университетов поддержали коллегу, направив письмо в редакцию JAHA. Редакция журнала затребовала от Гланца и Бхатты дополнительную информацию о датах инфаркта и датах начала использования электронных сигарет. Когда они не смогли предоставить такую информацию в указанный срок, исследование было отозвано.

Благими намерениями

Нет согласия и среди пульмонологов. В январе 2020 года в European Respiratory Journal (ERS) было опубликовано заявление комитета по контролю за табаком Европейского общества пульмонологов. Авторы заявления выступили против концепции снижения вреда в применении табака, то есть использования «менее вредных, но все же вредных» новых продуктов (электронных сигарет, бездымного табака и систем нагревания табака) вместо «более вредных» сигарет. Поводом для заявления стала упоминавшаяся выше вспышка легочных заболеваний среди вейперов в США. В статье были приведены семь доводов против концепции снижения вреда. Ответом на эту публикацию стала статья в том же European Respiratory Journal, опубликованная в начале февраля. Статью подписали восемь сотрудников британских университетов, являющихся экспертами в сфере контроля за использованием табака и табачных изделий. Публикацию сопровождают заявления всех восьмерых об отсутствии связей с табачной индустрией. Авторы призывают Европейское общество пульмонологов изменить подход к концепции снижения вреда на более рациональный. Они утверждают, что авторы первой публикации «хоть и руководствовались благими намерениями, но все же опирались на ряд ложных сообщений и делали выводы на основе лишь части доступной информации». На каждый из приведенных в первой статье аргументов авторы второй статьи представили хорошо обоснованные контраргументы и в завершение выразили надежду на пересмотр обществом пульмонологов его позиции.

Разногласия экспертов сбивают с толку обычных курильщиков. 4 марта исполнительное агентство Министерства здравоохранения Великобритании Public Health England (PHE) опубликовало шестой независимый доклад по электронным системам доставки никотина и вейпингу, а также рекомендации для медицинских работников на эту тему. Специалисты агентства озабочены тем, что все больше курильщиков считает вейпинг опаснее курения традиционных сигарет. Это противоречит позиции экспертов из Великобритании и США, называющих вейпинг и электронные системы доставки никотина менее опасной для здоровья альтернативой сигаретам. Доклад был подготовлен исследователями из лондонского King’s College.

Рекомендации Public Health England, которыми сопровождается доклад, остаются прежними: тем, кто курит обычные сигареты и хочет отказаться от вредной привычки, следует перейти на новые электронные системы доставки никотина. Некурящим не следует начинать использовать подобные продукты.

Бездымные табачные продукты не являются полностью безопасными, но менее вредны, чем традиционные сигареты. Они содержат гораздо меньшее количество вредных химических веществ, которые вызывают болезни, связанные с курением.

В последние месяцы среди курильщиков стала распространяться ошибочная точка зрения о том, что электронные сигареты и другие бездымные табачные продукты вреднее обычных сигарет. Причиной этого заблуждения стала вспышка легочных заболеваний в США осенью 2019 года. Власти США пришли к выводу, что главной причиной этой вспышки был токоферола ацетат (витамин Е), используемый в качестве растворителя в продуктах для вейпинга, содержащих тетрагидроканнабинол (ТГК), который является производным марихуаны. В легальных никотинсодержащих продуктах, продаваемых в Великобритании, использование этой химической добавки запрещено.

Авторы доклада обращают внимание на необходимость наблюдения за общественным мнением, так как из-за подобных страхов курильщики, желающие бросить курить, не переходят на альтернативные табачные продукты, что наносит серьезный вред их здоровью. Также в докладе содержится предупреждение о том, что запрет жидкостей для вейпинга с вкусовыми добавками также может помешать курильщикам полностью отказаться от традиционных сигарет.

В соответствии с существующим «Планом по борьбе с потреблением табака в Англии» особое внимание уделяется снижению числа курящих беременных женщин и лиц с нарушениями психики. В докладе отмечается, что работники здравоохранения недостаточно информированы в вопросе об использовании альтернативных никотинсодержащих продуктов с целью оказания помощи лицам этих категорий, желающим бросить курить.

Главный санитарный врач Англии профессор Крис Уитти так прокомментировал доклад PHE: «Лучшее, что может сделать курильщик,— полностью отказаться от курения. Альтернативные никотинсодержащие продукты могут помочь некоторым людям бросить курить. Они являются менее опасной альтернативой. Данный доклад является новым вкладом в сбор доказательств по общественно важному вопросу, подчеркивая максимальное использование возможностей, предоставляемых электронными табачными продуктами, в управлении рисками, связанными с никотином».

В ближайшее время PHE King’s College с привлечением специалистов из других исследовательских учреждений Великобритании и США начнет работу над полномасштабным исследованием по вопросу безопасности альтернативных табачных продуктов. Отчет об этой работе будет опубликован в 2022 году.

И жизнь, и кошелек

Посмотрим на вопрос с другой стороны. Не с точки зрения науки, в основном зарубежной (хотя в России также проводились исследования, показавшие меньший вред альтернативных никотинсодержащих продуктов для здоровья человека), а с позиций российских курильщиков и российского государства.

В настоящее время в Государственной думе РФ находится на рассмотрении проект поправок к Кодексу Российской Федерации об административных правонарушениях и федеральному закону «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака». Этими поправками планируется приравнять к сигаретам любые средства доставки никотина в организм — кальян, вейп, электронные сигареты. То есть ввести акцизы на такую продукцию, убрать ее с витрин магазинов и продавать только совершеннолетним по паспорту.

Если эти запреты будут приняты, последствия легко предсказать: курильщикам будет выгоднее покупать обычные сигареты. Но выгоднее ли это будет государству в целом?

В мае 2019 года президент Российской Федерации Владимир Путин поставил правительству задачу — повысить продолжительность жизни россиян до 78 лет к 2024 году и до 80 лет — к 2030 году.

В настоящее время правительство РФ разрабатывает концепцию политики активного долголетия. Основными причинами смертности в России, как и вообще в мире, являются неинфекционные заболевания (НИЗ). Деятельность органов здравоохранения по предотвращению смертности от НИЗ сосредоточена на снижении их основных факторов риска — употребления табака, недостаточной физической активности, нездорового питания и чрезмерного употребления алкоголя.

Поставленные президентом России цели совпадают с общемировыми. Согласно принятым в 2015 году ООН целям устойчивого развития (SDG), к 2030 году предполагается на треть уменьшить число преждевременных смертей от неинфекционных заболеваний.

На пресс-конференции в декабре 2019 года президент Владимир Путин заявил, что выступает против методов полицейского характера в борьбе с потреблением алкоголя. Логично предположить, что запретительными мерами не следует бороться также с употреблением табака.

Какие еще есть варианты?

В 2019 году эксперты Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ провели исследование «Моделирование социально-экономических выгод от перехода на альтернативные никотинсодержащие продукты». Исследование показывает, какой эффект в масштабах страны и экономики может оказать переход курильщиков с сигарет на альтернативные никотинсодержащие продукты (АНП).

Расчеты велись с использованием наиболее популярного и часто применяемого в мире метода комплексной оценки здоровья — индекса DALY (Disability Adjusted Life Years). Индекс представляет собой линейную сумму потенциальных лет активной и дееспособной жизни, утраченных из-за преждевременной смерти и нетрудоспособности.

Ученые ВШЭ разработали две модели. Первая — «Город 100 000» (условный город N c численностью населения 100 тыс. человек, демографическая структура которого соответствует среднестатистической структуре населения России на 2017 год, а количество курильщиков и их половозрастное распределение соответствует структуре курильщиков табака в России по состоянию на 2017 год, по данным RLMS (Russian Longitudinal Monitoring Survey)). Если все совершеннолетние курильщики в городе N перейдут на АНП с 30-процентным снижением вреда здоровью, то DALY составит 2156,5 года. Для АНП с 90-процентным снижением вреда здоровью индекс DALY составит 6469,6 года. Экстраполируя эту модель на все население России, предположив, что все курильщики перейдут на АНП, индекс DALY составит соответственно от 3 165 311 до 9 496 079 лет жизни.

Вторая разработанная в ВШЭ модель — «100 000 курильщиков», то есть расчеты производились с учетом только курильщиков. Полученные цифры были экстраполированы на число курильщиков, уже переключившихся на альтернативный никотинсодержащий продукт (в данном исследовании применялась модель на базе электронной системы нагревания табака IQOS). По состоянию на 1 июля 2019 года таких в России насчитывается 1,4 млн человек. Получилось, что снижение количества потерянных лет здоровой жизни составит до 23 877 лет для мужчин и 9278 лет для женщин при 30-процентном снижении вреда и до 71 622 лет для мужчин и 29 750 для женщин при 90-процентном снижении вреда.

В настоящее время уровень снижения вреда здоровью при использовании электронной системы нагревания табака IQOS еще не подтвержден исследованиями. Однако исследованиями (в том числе независимыми) установлено, что содержание вредных веществ в табачном паре IQOS снижено в среднем на 90–95% по сравнению с сигаретным дымом.

Специалисты Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ также рассчитали возможный экономический эффект от перехода курильщиков на альтернативные табачные продукты. Для модели города с населением 100 тыс. человек при снижении вреда по сравнению с курением табака на 30% экономические потери могут снизиться на 797 млн руб. в год, а при условии 90-процентного снижения вреда — на 2,391 млрд руб. в год. Экстраполировав эти данные на всю Россию, получаем цифры от 1 трлн 169,8 млрд руб. (при снижении вреда на 30%), до 3 трлн 509,8 млрд руб. (при снижении вреда на 90%). То есть максимально до 3,2% ВВП страны (в 2019 году объем ВВП России, по первой оценке Росстата, составил 109,4 трлн руб.).

Взглянув на эти цифры, можно понять, что наше государство должно быть как минимум заинтересовано в дополнительных научных исследованиях вопроса о вреде альтернативных табакосодержащих продуктов в сравнении с обычными сигаретами. И если в результате будет доказан их меньший вред — стимулировать курильщиков, в том числе финансовыми средствами, если не к полному отказу от курения, то как минимум к переходу на продукты, которые менее вредны для всех.