Участники проекта «Коалиция по готовности к лечению» объясняют, стоит ли скупать лопинавир/ритонавир в аптеках

В регламенте по оказанию помощи пациентам с коронавирусной инфекцией департамент здравоохранения Москвы рекомендует, в частности, ежедневный прием препарата лопинавир/ритонавир в течение двух недель. В конце января этот же препарат фигурировал во временных рекомендациях Минздрава РФ и Роспотребнадзора по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции. Руководитель отдела интеллектуальной собственности и доступности лекарств Сергей Головин и глава отдела мониторинга Алексей Михайлов проекта «Коалиция по готовности к лечению» (занимается мониторингом госзакупок и доступности лекарств) рассказали корреспонденту “Ъ” Валерии Мишиной, как действует препарат и есть ли официальные данные, оценивающие его эффективность при коронавирусной инфекции.

— Что это за препарат? Как он действует?

С.Г.: Изначально этот препарат разработан компаний AbbVie (тогда она называлась Abbott) и используется сейчас для лечения ВИЧ-инфекции. Он давно вышел на рынок — в США и Европе еще в начале 2000-х. ВОЗ его с середины 2000-х рекомендовала как предпочтительный для продолжения терапии пациентам, которые меняют схему лечения по тем или иным причинам — это может быть либо недостаточная эффективность для конкретного пациента или непереносимость.

Пока ВОЗ продолжает его рекомендовать как препарат второй линии для лечения ВИЧ-инфекции, но сейчас он постепенно переходит в альтернативные препараты для продолжения терапии: его место занимают более новые препараты, от этого постепенно отказываются.

Например, из европейских рекомендаций по лечению ВИЧ его недавно убрали. Специалисты говорят, что у лопинавира/ритонавира уже практически нет клинических преимуществ, по профилю безопасности также есть опциональные лекарства, которые его превосходят.

— Под безопасностью имеются в виду побочные эффекты? Какие? Как препарат действует?

С. Г.: Из побочных эффектов в основном диарея, тошнота, рвота, нарушение липидного обмена. По действию это ингибитор (блокатор.— “Ъ”) протеазы, а протеаза — это фермент, который участвует в репликации вируса, то есть препарат препятствует полной сборке вируса, вирусная нагрузка понижается и постепенно становится близкой к нулю.

— Так препарат действует именно по отношению к ВИЧ. А почему он стал одним из основных препаратов, который в России стали рекомендовать для лечения коронавирусной инфекции?

С. Г.: Были публикации, в частности 2004 года, которые показали в пробирке и на очень небольших группах пациентов признаки эффективности лопинавира/ритонавира в комбинации с другими препаратами для других разновидностей коронавируса (SARS-CoV-1). Грубо говоря, были публикации, которые дали основания предполагать, что этот препарат, в том числе в сочетании с другими препаратами, может быть эффективен в отношении коронавирусов. И уже с этим типом коронавируса в Китае и Италии пациентам давали ряд препаратов, в том числе лопинавир/ритонавир. И после этого ВОЗ инициировала исследование Solidarity, в котором пытаются определить, имеет ли он какую-то эффективность в отношении вируса, становится ли пациентам лучше от этого.

— Есть уже результаты исследования?

С. Г.: Их пока нет — исследование продолжается, но есть первые данные другого исследования, которые были опубликованы в журнале New England Journal of Medicine. В нем приняли участие 199 пациентов с тяжелой формой коронавирусной инфекции. И оно не показало дополнительной эффективности препарата.

Там было две группы: 100 человек получали некую стандартную терапию, а вторая группа (99 человек) дополнительно к ней получала лопинавир/ритонавир. Разницы нет.

По крайней мере на малой выборке в отношении тяжелых пациентов. Но продолжают оставаться идеи, что на ранних стадиях препарат может быть эффективен.

— Как возникла эта теория?

С. Г.: Это свидетельства от разных врачей из разных стран ведения пациентов с более легкой стадией заболевания, но систематизированных наблюдений нет. То есть официальная позиция в мире: пока доказанных научных данных об эффективности лопинавира/ритонавира нет. ВОЗ его в качестве препарата для лечения коронавирусной инфекции еще не рекомендовала, он был включен в промежуточные итальянские клинические рекомендации. В США пока говорят о том, что данных недостаточно.

— Сколько он был на российском рынке?

С. Г.: Калетра в России зарегистрирован в 2008 году и был востребованным препаратом. У врачей в условиях ограниченного количества опций была практика назначать его и для первой линии (впервые обратившиеся пациенты, не принимавшие ранее препаратов.— “Ъ”), и для второй линии. В свое время это привело к тому, что на калетру тратилось больше всего бюджетных средств.

— В каком объеме и когда использовался препарат в России? В каком объеме за границей? И что поменялось в последнее время?

А. М.: Несмотря на то что препарат не самый современный, он по-прежнему входит в треть схем лечения российских пациентов и на него ежегодно расходуется почти четверть бюджета на препараты для лечения ВИЧ. В 2019 году Минздрав РФ закупил 1 220 414 упаковок на сумму 4,7 млрд руб. Сейчас этот препарат продолжает оставаться под патентом, но за последние три года на рынке России зарегистрированы дженерики. Однако из них в закупках появился только калидавир — правда, закупается он в меньшем количестве, чем оригинальный препарат калетра.

С. Г.: Пациентские организации разных стран давно обращались к правительствам с просьбой вмешаться и каким-то образом допустить на рынки дженерики для лечения ВИЧ-инфекции. Это старая история: были акции активистов против патентной защиты калетры, например во время Международной конференции по ВИЧ в Амстердаме в 2018 году. И это был очень популярный препарат для выдачи принудительных лицензий разными странами — принудительную лицензию выдавали Таиланд, Эквадор, Индонезия. Также препарат привлекал внимание в связи с ценовой политикой — компания держала высокую цену. И патентная защита еще действует минимум до 2024 года.

И сейчас было решение Израиля о том, что они разрешают временно ввоз дженериков калетры в обход патента, но только для лечения коронавирусной инфекции.

Теперь подобные меры готовятся ввести Чили и Эквадор. Тут необходимо объяснить: на мировом рынке есть дешевые дженерики, но их официально можно продавать только в странах Африки. И компания AbbVie, как мне кажется, сейчас решила сыграть на опережение: 23 марта она заявила, что в связи с пандемией коронавируса отказывается от любых мер в отношении защиты своих прав на препарат калетра. То есть в компании приняли решении о непреследовании своих патентных прав, обязуясь не подавать в суд в случае поставки дженериков в те страны, где действует патент. И они разрешили лицензионным дженерикам поставлять их куда угодно, сняв все территориальные ограничения. Об этом компания сообщила Патентному пулу — организации, которая является посредником между производителем оригинального препарата и производителями дженериков. Но Пул пока не опубликовал официально эту информацию, хотя по запросу официально ее подтверждает. Важно, что компания снимает ограничения и для ВИЧ-инфекции тоже, то есть не только для коронавируса.

— За границей его продолжают использовать для лечения ВИЧ-инфекции?

С. Г.: В Европе постепенно прекращают. Он ушел из протоколов — европейских клинических рекомендаций. Ситуация на рынке варьируется от страны к стране.

— Цена в последнее время снизилась?

А. М.: Сейчас цена в России постепенно снижается, в том числе благодаря присутствию дженериков. Одно время произошло существенное снижение на уровне федеральных закупок, а следом и в субъектах РФ. Сейчас он стоит около 4,5 тыс. руб. за упаковку.

— Я видела, что цена сейчас составляет в аптеках 7–8 тыс. руб.

А. М.: Да, скорее всего, цена выросла в связи с повышением спроса из-за коронавируса: люди в панике бросились скупать препарат, если смогли найти. Обычно ВИЧ-положительные пациенты, которые получают лечение, обеспечиваются АРВ-препаратами бесплатно в профильных учреждениях, в розничных аптеках эти препараты, в том числе лопинавир/ритонавир, так просто не найдешь. Но в любом случае лопинавир/ритонавир включен в перечень ЖНВЛП и на него есть зарегистрированная предельная отпускная цена, поэтому на коммерческом рынке цена на него не сможет расти бесконечно. Видимо, сейчас это уже максимум. А в госзакупках цена не изменилась.

— В рекомендациях Минздрава России и Роспотребнадзора, которые были изданы ранее, говорится еще о нескольких препаратах для лечения от коронавируса, в частности предназначенных для гепатита C и малярии.

С. Г.: Они есть в итальянских рекомендациях (в частности, хлорохин). Есть информация, что хлорохин используют и в Бразилии. Пока в их отношении также нет четких доказательств эффективности. Необходимо помнить, что сейчас официальная позиция международного сообщества состоит в том, что пока нет препарата, в отношении которого эффективность в лечении новой коронавирусной инфекции была бы реально доказана. При этом сейчас ведутся разработки лекарств и вакцины от него, но это уже другая история, не касающаяся уже существующих препаратов.

Валерия Мишина