Но страна нуждается в серьезном апгрейде врачей-онкологов

Интервью с директором ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина» Минздрава России, академиком РАН, профессором Иваном Стилиди проходило дистанционно — виной всему меры, принятые всеми учреждениями для ограничения посещаемости. Академик Стилиди рассказал «Ъ-Науке», что сегодня происходит в онкологии в целом, отстает ли Россия от мировых лидеров и какие меры ввело его учреждение для борьбы с коронавирусом.

Что за меры в связи с коронавирусом вы ввели и насколько онкобольные в зоне риска заражения им?

У онкологических больных, как правило, есть те или иные поломки в иммунной системе, с чем, собственно, и связано развитие самого онкологического заболевания. Поэтому все наши пациенты, даже те, кто уже излечен и не имеет на сегодняшний день проявлений основного заболевания, высоко восприимчивы к различным инфекциям. Чтобы свести риски заражения к минимуму, все плановые обследования в процессе динамического наблюдения мы рекомендовали отложить до окончания действия особых противоэпидемических мер. Но, если онкологический диагноз поставлен впервые, ехать к онкологу нужно немедленно. При этом соблюдать меры безопасности: избегать людных мест, носить маску, мыть руки…

У вас введен особый режим посещений?

Внутри центра сейчас тоже действует особый режим. На входе температуру измеряют всем — и сотрудникам, и пациентам. У наших пациентов, кстати, температура может повышаться и на фоне лечения основного заболевания. Поэтому каждого такого посетителя на входе консультирует дежурный врач, нам важно понять: температура у человека — следствие химио- или лучевой терапии или это вирусная инфекция. У первичных пациентов, тех, кто приехал в центр впервые, собираем расширенный эпиданамнез, выясняем все о возможных контактах с заболевшими или теми, кто был в зоне эпидемии. В самом здании вирулицидный режим уборки.

А что это такое?

Есть несколько видов дезинфекционного режима: бактерицидный и более мощный — вирулицидный. Поскольку вирусы более устойчивы, чем бактерии, концентрация дезсредств при обработке поверхностей при вирулицидном режиме выше в два-три раза. Вирусы, которые актуальны для медучреждений,— это те, которые передаются через кровь. Поэтому в операционных, перевязочных, процедурных кабинетах — то есть везде, где происходит нарушение целостности кожных покровов, всегда поддерживается вирулицидный режим.

Палаты, общественные помещения и коридоры в обычные дни убираются по бактерицидному режиму. Сейчас же, в режиме повышенной готовности, дезинфекционный режим для таких помещений усилен до объемов вирулицидного. Вы можете ощутить это собственным обонянием: в коридорах центра сейчас легкий запах моющих средств.

Мы сейчас говорим о профилактических мерах вирусных заболеваний, а как в России обстоят дела с профилактикой заболеваний онкологических?

Профилактика онкологических заболеваний — это всегда сумма усилий человека и государства. Последнее может способствовать снижению заболеваемости, вводя соответствующие законы. Например, мы знаем, что загрязнение окружающей среды является фактором риска для развития определенных злокачественных новообразований, таким образом, любой закон, который регулирует нормы выбросов, одновременно является и онкопрофилактической мерой.

Запрет курения в общественных местах и ограничение продажи сигарет — это тоже государственная мера профилактики. А вот отказ от курения — уже личный выбор человека. И весьма разумный, кстати. Поскольку курение — доказанный фактор риска развития многих злокачественных новообразований. Не только легких, но и почек, поджелудочной железы, гортани… Государственная мера — введение в календарь прививок вакцинации против вирусов, которые способны вызывать рак. Это прививки от гепатита В, который может вызывать рак печени, и от вируса папилломы человека, который вызывает рак шейки матки и наружных половых органов как у мужчин, так и у женщин.

И обе прививки есть в государственном календаре?

Против гепатита В включена в календарь прививок, против ВПЧ (вирус папилломы человека.— «Ъ-Наука») пока нет, однако мы очень надеемся, что это произойдет уже в ближайшее время. Сейчас эта прививка входит в календарь только в Москве, поскольку каждый регион может по своему усмотрению дополнять общегосударственные меры по профилактике онкозаболеваний.

Что еще может сделать сам человек, чтобы уберечься от рака?

Правильно загорать, например. Только в утренние часы и уж тем более не до солнечных ожогов. Отказаться от искусственного загара. В Германии, кстати, посещение соляриев молодыми людьми до 21 года запрещено законодательно. Серьезным фактором риска является ожирение. В жировой ткани вырабатывается дополнительное количество эстрогенов (женских половых гормонов.— «Ъ-Наука»), и вот эта гиперэстрогенизация может провоцировать возникновение гормонзависимых видов рака: молочный железы, тела шейки матки, толстой и прямой кишки и еще некоторых других. Каждый из нас в силах отказаться от спиртных напитков или максимально снизить их потребление, поскольку алкоголь тоже может провоцировать возникновение многих видов рака: пищевода, желудка, поджелудочной, печени… То есть когда мы говорим о личной онкопрофилактике, то имеем в виду здоровый образ жизни. И еще внимательное отношение к своему здоровью. В нашей стране это проблема. Страх услышать диагноз «рак» заставляет людей любыми способами избегать визита к онкологу. В результате мы часто сталкиваемся с распространенными стадиями, когда спасти человека уже очень и очень сложно. Притом что при современном уровне развития онкологии реально спасти до 90% пациентов с первой стадией рака.

Но ведь говорят, что при раке особо ничего не болит?

Боль — признак уже запущенного процесса, это правда. И действительно, бывают такие онкологические заболевания, которые протекают практически бессимптомно. Но у самых распространенных видов рака настораживающие признаки все же есть. Например, при раке груди это втянутый сосок, любые изменения на коже груди или выделения из соска… Это трудно не заметить. Но вот буквально недавно к нам обратилась пациентка — молодая женщина, гражданка Словении. На груди — огромная язва, катастрофически низкий гемоглобин, выраженная дыхательная недостаточность из-за опухолевого плеврита! Она практически умирала! Мы вынуждены были удалить ей жидкость из плевральной полости и перелить кровь, прежде чем начать противоопухолевую терапию.

Впереди у нее долгие месяцы сложного и дорогостоящего лечения! А все потому, что два года (!) пациентка игнорировала симптомы, а потом «лечилась травками». И это, к сожалению, не единственный случай.

То есть если что — идти к врачу?

Любое отклонение от нормы в самочувствии — повод обратиться к специалисту. Особенно если вам больше сорока лет. Мы видим, что самым важным фактором возникновения злокачественных новообразований, за исключением, пожалуй, вирусассоциированных, является возраст человека.

Вы говорите — идти к врачу. К какому именно? Насколько хороша российская система онкологической помощи по сравнению с тем, что есть за рубежом?

На самом деле в России уникальная система онкологической помощи, созданная еще Николаем Александровичем Семашко. В каждом регионе Российской Федерации есть специализированное учреждение, которое занимается проблемами онкологии — онкологический диспансер. Неважно, где выявлено онкологическое заболевание, это может быть и обычная поликлиника, но для лечения пациента направят в онкодиспансер. Если же по каким-то причинам врачи регионального диспансера не могут оказать пациенту высококвалифицированную помощь, человек направляется в специализированное учреждение федерального уровня. Это хорошая система. Было уже очень много исследований, которые показывают, что результаты лечения онкологических больных в специализированных учреждениях лучше, чем в многопрофильных. И мы видим, что и Великобритания, и Соединенные Штаты, и Япония идут по этому же пути, тоже создают региональные онкологические центры, куда направляются пациенты с онкологическими заболеваниями. Все успехи, которые мы видим в современной клинической онкологии,— это результат работы специализированных учреждений.

Несмотря на плюсы, проблемы есть, конечно. Но проблемы, с которыми мы сталкиваемся в реальности, связаны не с принципом организации онкологической помощи, а с нехваткой кадров, например с их образованием. Сейчас благодаря действиям федеральной программы ситуация меняется. Усилиями Вероники Игоревны Скворцовой наша отрасль признана приоритетной в Российской Федерации, в нее направлены значимые финансовые вливания. Обновление и развитие федеральной противораковой службы, которая находилась уже в состоянии распада, было одной из ее главных целей на посту министра здравоохранения. Противораковая служба — это не список онкологических учреждений, это единая цифровизованная система, благодаря которой каждый пациент может получить доступ к лучшим технологиям и протоколам лечения. Без такой службы невозможно достичь целевых показателей по увеличению продолжительности жизни. Но то, что сейчас происходит, то, как перестраивается служба, позволит нам сделать существенный рывок вперед в клинической онкологии. Просто на все нужно время: все проблемы невозможно решить в одночасье. Собственно, поэтому федеральная программа по борьбе с онкологическими заболеваниями и рассчитана на шесть лет.

Как федеральная программа решает проблему кадрового голода?

Она является компонентом национальной программы здравоохранения, один из проектов которой — обеспечение системы подготовленными кадрами. В этом направлении многое делается: четко определяются специалисты, которые необходимы для того или иного направления в медицине; открываются дополнительные бюджетные места в медицинских вузах; создаются новые образовательные программы; осуществляется переход на систему непрерывного медицинского образования; создаются условия для медицинского онлайн-обучения, что очень важно для такой большой страны, как наша; меняются подходы к проверке уровня знаний специалистов; проводится дифференцировка этих уровней — сейчас, например, практически на выходе новый профессиональный стандарт врача-онколога; вводится система индивидуальной аккредитации специалиста, которая позволит ему продемонстрировать уровень своих знаний в узком направлении и получить дополнительные возможности для своей профессиональной реализации. Многие вещи меняются на наших глазах. Но, повторюсь, это процесс, который требует времени…

То есть нашим врачам еще нужно учиться и учиться… Хотя есть распространенное мнение, что, мол, с технологиями и финансированием у нас, может быть, и не очень хорошо, но зато врачи лучшие в мире.

Не совсем так… У нас в стране есть уникальные школы. Например, хирургическая школа НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина. Страна может гордиться! Недавно, например, наши хирурги прооперировали ребенка, от которого отказались и в Израиле, и в Германии! Отказались из-за технической сложности операции и риска смерти ребенка на операционном столе. Потому что опухоль редкая, в медицинской литературе не описанная. Мы взялись, и теперь человек жив, здоров, растет и, дай бог, никогда не вспомнит о том, что был на волосок от смерти. Но если говорить о кадровом потенциале в целом по стране, то мы нуждаемся в серьезном апгрейде врачей, занимающихся онкологией. Слишком многое в этой медицинской отрасли изменилось и продолжает меняться. Вот смотрите: изначально онкология считалась хирургической дисциплиной, потому что операция была практически единственным излечивающим способом в борьбе с раком. Сейчас появляются все новые и новые способы победить рак. В первую очередь речь идет о лекарственном лечении — химиотерапии, иммунной терапии, а также о лучевом воздействии. То есть сейчас онкологические заболевания лечат и хирург, и химиотерапевт, и радиотерапевт. Радиотерапевт — это уже отдельная специальность. Но у хирургов и химиотерапевтов по-прежнему одинаковый сертификат, в котором написано «врач-онколог».

Сейчас мы дозрели до того, чтобы разделить эти специальности. Наборы знаний и умений, который есть у химиотерапевта и хирурга, должны различаться. И соответственно, сертификат должен отличаться, что и предполагается в последнем варианте профессионального стандарта врача-онколога. А еще у нас есть онкологи, которые работают в первичном звене, в так называемых первичных онкологических кабинетах. Основная задача такого врача — провести осмотр, правильно назначить диагностические процедуры и при верификации диагноза отправить пациента в онкодиспансер. Потом, когда пациента пролечат, задача онколога в таком кабинете — проводить грамотное динамическое наблюдение. Но понятно, что набор знаний и умений этого врача должен отличаться от набора знаний и умений врача-хирурга или химиотерапевта. Вот мы и хотим, чтобы программа обучения была у каждого своя и длительность обучения своя. То есть вполне конкретные изменения сейчас происходят и с точки зрения подготовки кадров онкологической службы.

Вы как национальный центр какое участие принимаете в федеральной программе?

Самое непосредственное — как и любой национальный центр, участвуем и в формировании идеологии всей программы, и в подготовке кадров, и в создании клинических рекомендаций для диагностики, лечения и реабилитации больных с онкозаболеваниями. На нас же лежат функции контроля за качеством внедрения и клинических рекомендаций, и новых методов лечения, а также подготовка стандартов оказания медицинской помощи онкологическим больным.

Вы довольны результатами?

В каких-то регионах да. В каких-то нам предстоит еще очень много работы. Иногда мы вынуждены просто-напросто спасать пациентов, госпитализируя их к нам, в федеральный центр, а уже потом проводить «разъяснительную работу» в подотчетном регионе. Недавно, например, мы прооперировали молодую женщину, от которой отказались врачи в ее родном Ханты-Мансийске. Операция была чрезвычайно сложной: мы приглашали к нам в центр известного кардиохирурга Эдуарда Чарчяна, оперировали двумя бригадами. Но коллеги из Ханты-Мансийска допустили серьезную ошибку, не использовав всех тех возможностей, которые есть у единой онкологической службы страны. Хорошо, что папа этой девушки отказался верить в то, что его дочь приговорена, и привез ее к нам.

Если грамотные подготовленные кадры в онкологии на вес золота, почему несколькими месяцами ранее были уволены детские онкологи в вашем центре?

Если вы говорите о восьми врачах, протестовавших против нового руководства детского института прошлой осенью, то ни один из них не был уволен! Эти люди ушли сами, дезертировали, оставив своих пациентов, несмотря на уговоры нового директора. В угоду своим амбициям и нежеланию вписываться в те изменения, ради которых я и пригласил на пост директора Светлану Варфоломееву. Ее задачей было по-новому структурировать работу НИИ детской онкологии и гематологии, чтобы она соответствовала достижениям сегодняшнего дня и наши пациенты могли получать лучшую медицинскую помощь по мировым стандартам, не отменяя, разумеется, тех достижений, которые у нашего института уже были. Но их место тут же заняли люди талантливые и не менее опытные. Осенью в команду онкологов НИИ ДОиГ влились врачи из РДКБ, в меньшей степени — из Центра им. Димы Рогачева. Кстати, часть врачей, которые самостоятельно принимали решение уволиться, уже высказывали желание вернуться.

Что конкретно изменилось в работе детского института на Каширке?

Активно развиваются центры компетенций по лечению ретинобластомы — в этом вопросе мы одни из лучших в мировом масштабе, по лечению рака щитовидной железы, по опухолям поджелудочной железы и гепатобилиарной зоны. Активно развивается лучевая терапия в детской онкологии. Все более известной становится хирургическая школа детского института, появляются новые современные протоколы лечения детских солидных опухолей… Что касается гематологических злокачественных заболеваний, то ни один протокол закрыт не был, зато появились новые лекарства, новые исследования, появилась группа врачей-дежурантов — тяжелые пациенты у нас ни на минуту не остаются без врачебной помощи, мы ввели ставки для врача-неонатолога, кардиолога, невролога… Поток пациентов увеличился на 30%. Мы стали брать тяжелых больных, от которых отказываются в других центрах. Это наше убеждение — бороться нужно до конца, нельзя сдаваться. Да, статистически у этих детей мало шансов на выздоровление, но мы вкладываем в них все ресурсы, невзирая на риск испортить свои показатели. И, если уж мы заговорили о показателях, летальность в детском институте стабильно снижается. Причина и в профессионализме новой администрации и врачей, и в их «упертости» и готовности рисковать, и в беспрецедентно тесном сотрудничестве с коллегами из США и Германии...

Кстати, о тесном сотрудничестве. Я слышала, что онкоцентр в течение десяти лет принимал участие в международном эксперименте по лечению колоректального рака…

Да, наши проктологи единственными в России применяют органосохраняющую методику лечения рака прямой кишки I–III стадий, позволяющую избежать удаления кишки и установки колостомы, которая, конечно, значительно снижает качество жизни пациента. Это методика активной выжидательной тактики, она работает в отношении низкорасположенного рака прямой кишки и применяется у нас в рамках эксперимента, который проводит международная группа онкологов. В эксперименте принимают участие около 40 крупнейших мировых онкологических клиник, Россию представляет Онкоцентр имени Н. Н. Блохина. Современная химиолучевая терапия очень эффективна, теперь врачи могут подвести максимальную лечебную дозу к опухоли и близлежащим лимфоузлам. Раньше площадь облучения была значительно больше и рассредотачивалась на соседние органы: мочевой пузырь, органы женской репродуктивной системы, костный мозг, простату. Здоровые, не пораженные опухолевым процессом органы страдали от последствий. Причем сама опухоль недополучала дозу. Теперь вся доза радиоактивного препарата попадает точно в контуры опухоли, не задевая здоровых органов. В результате три четверти пациентов имеют хороший отклик: клетки опухоли у них перерождаются в фиброзную ткань. Больной остается с сохраненным органом, колостома не требуется. После перенесенного рака прямой кишки качество его жизни не ухудшается.

Это очень прогрессивная методика, но она может применяться только в центрах компетенции. Потому что наблюдение за пациентом здесь должно осуществляться патологами, МРТ-специалистами, химиотерапевтами, лучевыми терапевтами, эндоскопистами — большой командой квалифицированных специалистов, которыми располагает национальный медицинский исследовательский центр.

Обычно все современные технологии в онколечении приходят с Запада, я знаю, что ваши специалисты ездят в США и другие страны и преподают новые российские технологии. В чем мы первые? Чего удалось добиться?

Вы, наверное, имеете в виду технологию лечения рака почки с опухолевым тромбозом нижней половой вены, доходящим до правого предсердия, до правой половины сердца. В подавляющем большинстве случаев мы выполняем эти операции без искусственного кровообращения. Делаем и так и так. Строго по показаниям. Но мы умеем выполнять эту операцию без торакотомии, из живота, через диафрагму выходя на нижнюю полую вену, которая впадает в правое предсердие, и таким образом минимизируем хирургическую травму и исключаем осложнения, связанные с самим искусственным кровообращением. Эта методика была разработана нашим учителем, академиком Михаилом Ивановичем Давыдовым, мы ее развили и поставили на конвейер. Сейчас наши хирурги тиражируют эти операции в разных клиниках России и за рубежом. В частности, Всеволод Матвеев, известнейший онкоуролог, заместитель директора НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина по науке, регулярно демонстрирует эту технологию в США, Германии, Испании, Англии…

У детей часто бывают костные саркомы, раньше их лечили ампутацией. Удалось ли добиться прорыва в лечении таких сарком?

Имплантациями эндопротезов конечностей детям с саркомами костей наши детские онкологи занимаются давно. Саркомы костей занимают 10% от всех злокачественных заболеваний у детей. Но в отношении большой группы наших пациентов — девочек до 13 лет и мальчиков до 14, находящихся в процессе интенсивного роста и формирования скелета, действовало ограничение. Им, как правило, выполнялась ампутация конечностей. Около 15 лет назад наши онкологи впервые применили раздвижной или «растущий» эндопротез, и эта проблема ушла в прошлое — практически больше нет противопоказаний по возрасту. Сегодня мы используем эндопротезы передовых производителей из Великобритании, Германии. Суть этого эндопротеза в том, что в процессе роста ребенка идет компенсация за счет того, что механизм неинвазивного типа раздвигается с помощью электромагнитного аппарата. Для этого не требуются ни операция, ни анестезиологическая помощь, достаточно приехать к нам. В рамках заданного режима длину конечности можно одномоментно увеличить до 2 см. Процедура занимает от нескольких секунд до нескольких минут. Пациентам младшего возраста, трех-четырех лет, с саркомами кости предстоит несколько этапов, ведь эндопротезы имеют определенный ресурс. Так что по мере роста требуется коррекция — две-три повторные операции. Есть дети, которым мы увеличили эндопротез на 15 и даже 17 см, им несколько раз менялся раздвижной механизм. Надо заметить, что повторные операции по коррекции уже не такие сложные.

Самому младшему пациенту, которому мы поставили «растущий» эндопротез, было три года и два месяца. Таких эндопротезов мы уже установили более 400. Подобные операции делают еще в двух российских детских клиниках, но большая часть из них приходится на хирургов НИИ детской онкологии и гематологии нашего центра. Сейчас в год детям с саркомами костей мы ставим более 50 эндопротезов. Последние усовершенствованные конструкции не требуют замены на постоянный эндопротез, они достаточно надежны, с ними можно жить бессрочно. Органосохраняющее лечение у детей с саркомами костей — одно из приоритетных направлений в детской онкологии. Важную роль играет социально-психологическая адаптация пациентов, перенесших такое заболевание. Для нас важно, что пациент не только выздоровел, но и что у него хорошее качество жизни. Кстати, 75% детей с саркомами кости полностью выздоравливают. И мы знаем немало примеров, когда наши пациенты с эндопротезами живут активно — к примеру, с тотальной заменой бедренной кости уверенно катаются на велосипеде. Наравне со своими сверстниками участвуют в школьных олимпиадах по плаванию с эндопротезом верхней конечности. 15-летняя девочка-москвичка с эндопротезом руки сейчас успешно занимается фигурным катанием.

Оксана Менейлюк