Но диабет второго типа можно вылечить

420 млн человек в мире болеют диабетом — это заболевание можно назвать одной из главных медицинских проблем. Появление диабета способствует ускоренному старению всего организма, считает кандидат медицинских наук, эксперт в области anti-age, психиатр Николай Воробьев. У него более чем 30-летний опыт работы врачом, а в изучении диабета ему помогали знания, полученные в сферах эндокринологии, реаниматологии, психиатрии и даже токсикологии. Корреспондент «Ъ-Наука» Оксана Менейлюк поговорила с Николаем Воробьевым о том, какие технологии в лечении диабета нас ждут в будущем и какие уже успешно применяются.

— Николай Васильевич, у вас есть опыт в разных сферах медицины, как все это помогает вам лечить диабет?

— Необходимо понимать, что сахарный диабет — это абсолютно системное заболевание, при котором в развитие патологических процессов вовлекаются различные органы и ткани: от сетчатки глаза и периферических нервных стволов до сосудов и паренхимы почек. Для того чтобы комплексно лечить сахарный диабет и его осложнения, необходим мультидисциплинарный подход, способность видеть человека как единый организм, выявлять связи между отдельными симптомами и синдромами и эффективно и комплексно воздействовать на все звенья патологического процесса. Именно поэтому современные подходы заставляют врача владеть навыками и знаниями нескольких специальностей — все это, несомненно, идет на пользу пациенту.

— За последние десять лет численность больных сахарным диабетом в мире увеличилась более чем в два раза. С чем это связано, на ваш взгляд?

— Действительно, сахарный диабет представляет собой настоящую эпидемию XXI века: он занимает «почетное» седьмое место среди основных причин смертности во всем мире, а в экономически развитых странах поднимается еще выше в этом печальном рейтинге. Безусловный лидер по относительному количеству пациентов с сахарным диабетом (включая больных диабетом первого и второго типа) — США, однако и в других развитых странах наблюдается тенденция к росту заболеваемости. Прирост новых пациентов обеспечивается за счет сахарного диабета второго типа (связанного с инсулинорезистентностью), среди ключевых причин этого процесса ведущие эндокринологи мира выделяют избыточную массу тела с нарушением пищевого поведения, а также низкую физическую активность населения. Парадоксально, но избыток пищи и отсутствие необходимости много работать физически — это не менее вредно, чем голод и тяжкий труд.

— Появились ли новые методики лечения диабета?

— Как вы понимаете, современная диабетология — это стремительно развивающаяся специальность, каждый год в практику приходят новые препараты. Что касается сахарного диабета первого типа, в арсенале эндокринологов главным остается инсулинотерапия, для лечения сахарного диабета второго типа в последние несколько лет появилось значительное количество новых, современных препаратов, доказавших свою эффективность и безопасность. Это такие группы препаратов, как агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида первого типа и ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера второго типа. Например, в 2020 году в России появился новый препарат из группы агонистов рецептора ГПП-1 — семаглутид, эффективный как для снижения уровня глюкозы крови, так и для снижения веса. Также в мировой практике появилась первая форма агониста рецепторов ГПП-1 для перорального приема на основе семаглутида.

— Исходя из вашей практики, можно ли сделать вывод, что эффективнее всего в лечении диабета? Какие методы в лечении применяете вы?

— Если вы спрашиваете, существует ли «волшебная палочка», один взмах которой излечивает от сахарного диабета,— то, конечно же, ответ будет отрицательным. Надо отметить, что сахарный диабет первого и второго типа — это два совершенно разных заболевания, с разными причинами и механизмами развития. Что касается сахарного диабета первого типа, то принципиально за последние годы в его лечении практически ничего не поменялось: это заболевание связано с абсолютным недостатком синтеза инсулина в организме, и краеугольным камнем терапии для таких пациентов остается инсулин, который может поступать в организм путем однократных инъекций или при помощи помпы. Что же касается сахарного диабета второго типа — тут действительно за последние пять лет совершен настоящий прорыв, который позволяет с оптимизмом смотреть в будущее. Повторю, для достижения успеха необходим комплексный подход, но современная наука обладает средствами, позволяющими практически нивелировать негативное воздействие сахарного диабета на метаболизм. Прорывным направлением в понимании механизмов развития сахарного диабета является концепция висцерального ожирения как фактора, вызывающего инсулинорезистентность, то есть нечувствительность к эффектам инсулина. Соответственно, методики, направленные на снижение инсулинорезистентности, а не только на нормализацию уровня глюкозы в крови, являются приоритетными с точки зрения улучшения прогноза заболевания, профилактики осложнений. В своей практике мы используем комплексный подход, направленный одновременно на коррекцию пищевого поведения и массы тела, нормализацию физической активности, а также на фармакологическую коррекцию выявленных нарушений; приоритет отдается препаратам, которые увеличивают продолжительность и качество жизни пациентов (агонисты ГПП-1, ингибиторы глюкозо-калиевого котранспортера второго типа и др.). Кроме того, мы применяем аппаратные методики, позволяющие эффективно работать с осложнениями сахарного диабета, например с диабетической стопой: не без гордости скажу, что нам удавалось сохранить ноги пациентам, которым угрожала ампутация нижней конечности.

— Как вы считаете, когда произойдет прорыв в лечении этого заболевания и с чем это будет связано?

— Трудно предсказать, каким путем наука решит проблему сахарного диабета и когда мы научимся излечивать диабет полностью. Но если 20 лет назад это звучало как фантастика, теперь это перспектива будущего. В настоящее время идут исследования по стволовым клеткам, по созданию «умного» инсулина, предотвращающего развитие гипогликемических состояний (когда уровень глюкозы крови опускается ниже нормы), много лет продолжаются работы по пересадке поджелудочной железы, бета-клеток поджелудочной железы. Пока же общая задача врача и пациента — позволить пациенту жить максимально насыщенной и полной жизнью, избежать осложнений диабета, сохранить здоровье на долгие годы.

— В России, по данным Федерального регистра диабета, зарегистрировано около 4,5 млн больных. Согласно результатам исследования NATION, у 24% взрослого населения России имеется преддиабет, у 5,4% — сахарный диабет второго типа, причем более половины из них не знают о наличии заболевания. Получается, реальная численность пациентов с сахарным диабетом в нашей стране может составлять около 8–9 млн человек?

— Да, вы совершенно правы, к сожалению. По данным IDF (International Diabetes Federation), в мире насчитывается 425 млн пациентов с сахарным диабетом — это 5% населения Земли! Россия находится в числе стран, где заболеваемость диабетом остается на стабильно высоком уровне; именно сахарный диабет является одним из основных «поставщиков» пациентов на хронический гемодиализ и также остается главной причиной ампутации конечностей; сахарный диабет вносит свой негативный вклад в частоту развития инфаркта и инсульта (повышая риск этих состояний более чем в три раза). Причины столь высокой распространенности диабета среди наших сограждан все те же: ожирение, неправильное питание, низкая физическая активность.

— Недавно эндокринологи из многих уважаемых университетов объединились и запустили совместный исследовательский проект CoviDiab Registry. Как следует из названия, его основная задача — регистрировать и изучать случаи сахарного диабета, связанного с ковидом. Связанного — значит диагностированного не до, а после заражения коронавирусом. Как коронавирус влияет на диабетиков?

— Пока можно сказать, что риск инфицирования вирусом SARS-CoV-2 у пациентов с сахарным диабетом сравним с общей популяцией, но на этом хорошие новости заканчиваются. Основная проблема у людей с диабетом — риск более тяжелого течения ковида, а не большей вероятности заражения вирусом. Данные России и европейских стран четко показывают, что для пациента с сахарным диабетом частота серьезных осложнений и смертности намного выше, чем у людей без диабета. ВОЗ считает, что чем больше у человека патологий (например, диабет или сердечно-сосудистые заболевания), тем больше шансов получить серьезные осложнения от ковида. По данным некоторых регистров США, опубликованных к настоящему моменту, доля пациентов с диабетом в общем числе умерших от коронавирусной инфекции составила 42%, то есть риск смерти от ковида при диабете возрастает минимум в четыре раза! По личному опыту могу сказать, что у пациентов этой когорты в среднем больше доля поражения легких, чаще случаются почечные и сердечно-сосудистые осложнения.

Более того, появляются новые данные о том, что коронавирусная инфекция приводит к прямому или косвенному (опосредованному иммунной системой) повреждению отдельных участков поджелудочной железы, секретирующих инсулин, и в некоторых случаях приводит к развитию сахарного диабета первого типа у пациентов, у которых до инфицирования SARS-CoV-2 ни о каком диабете речь не шла! Это очень важная и настораживающая особенность этого вируса; точное понимание механизмов повреждения инсулин-продуцирующих клеток — одна из самых актуальных задач современной эндокринологии в условиях пандемии.

— Ученые американской и китайской ассоциации проанализировали истории болезней 658 пациентов с подтвержденным ковидом и обнаружили, что почти 20% из них — 129 человек — оказались диабетиками. При этом у 42 человек не было лихорадки и не было диареи, а был кетоз. С чем вы это связываете? И есть ли у вас какие-то личные наблюдения, сделанные за время пандемии?

— Развитие диабетического кетоза на фоне инфекционного процесса отнюдь не новость. К сожалению, даже самые банальные ОРВИ, причиной которых являются привычные для нашей популяции вирусы, способны приводить к декомпенсации сахарного диабета. Ковид способен приводить к дисбалансу воспалительных механизмов, вызвать избыточную продукцию цитокинов (так называемый цитокиновый шторм) как реакцию иммунной системы на инвазию вируса. Кроме того, в условиях стресса активируется функция надпочечников, возрастает секреция гормонов стресса — адреналина и глюкокортикоидов, эти гормоны блокируют функцию инсулина и приводят к гипергликемии и кетозу. Еще один потенциальный механизм развития кетоза — прямое вирусное повреждение почек, одного из главных органов, поддерживающих гомеостаз нашего организма. Из личного опыта могу сказать, что кетоз не является главной проблемой пациентов с сахарным диабетом на фоне ковида: все же главными осложнениями являются более тяжелое течение пневмонии, поражающей до 90% легких, а также сердечно-сосудистые проблемы (тромбозы, тромбоэмболии, инфаркты, инсульты).

— Можно ли предупредить диабет и что делать, чтобы им не заболеть?

— Задача предупредить развитие сахарного диабета второго типа прежде всего стоит перед людьми, которые относятся к так называемым группам риска, поскольку вероятность развития этого заболевания у них существенно выше, чем в среднем в популяции. Это пациенты, страдающие ожирением, имеющие отягощенную наследственность по сахарному диабету, ведущие малоподвижный образ жизни, страдающие гипертонической болезнью, имеющие в анамнезе сердечно-сосудистые заболевания, а также женщины с диагностированным синдромом поликистоза яичников.

Этим людям рекомендовано регулярное медицинское обследование с целью выявить начальные нарушения углеводного обмена, используя лабораторные тесты. К таким тестам относятся: уровень глюкозы крови натощак, уровень так называемого гликированного гемоглобина и тест толерантности к глюкозе, назначаемый в сомнительных диагностических случаях. Особенно тщательное наблюдение показано людям в возрасте старше 45 лет, имеющим повышенную массу тела (индекс массы тела выше 25), имеющим уровень гликированного гемоглобина в интервале от 5,7% до 6,4% и женщинам с диабетом беременных в анамнезе. Чтобы предупредить развитие диабета второго типа, необходимо соблюдать несколько простых рекомендаций. Во-первых, лицам с избыточной массой тела необходимо снижение веса на 5–10% от исходной массы с последующим удержанием достигнутого результата. С этой целью прежде всего показана модификация диеты с ограничением легкоусваиваемых (крахмалистых) углеводов, сахара, сахаросодержащих напитков. Рекомендовано включение в рацион овощей с большим количеством пищевых волокон, рыбы морских сортов, растительного масла, нежирного мяса. Во-вторых, необходима умеренная физическая активность — в среднем 30 минут аэробных упражнений ежедневно. В-третьих, рекомендовано прекращение курения. В-четвертых, из медикаментозных средств на стадии преддиабета эндокринологами обычно рассматривается назначение препарата «Метформин», который помогает преодолеть так называемую инсулинорезистентость, то есть сниженную чувствительность тканей организма к собственному инсулину.

— Чрезмерное употребление сахара является причиной диабета?

— Сахарный диабет является полиэтиологичным заболеванием, поэтому у любого больного диабетом, как правило, заболевание вызвано совокупностью неблагоприятных факторов, включающих наследственность, образ жизни, питание, курение и ряд других. Однако одним из ключевых этиологических факторов, по современным представлениям, является формирование инсулинорезистентости, то есть пониженной чувствительности тканей организма к собственному инсулину. И в этом плане употребление сахара, особенно людьми из групп риска, приводит к выраженной стимуляции выработки инсулина поджелудочной железой, что влечет за собой прибавку массы тела и формирование вышеупомянутой инсулинорезистентности. Затем продукция инсулина повышается еще больше и формируется так называемый порочный круг, итогом которого становится развитие сахарного диабета второго типа.

— Какие вообще мифы ходят вокруг этого заболевания?

— Любое сложное явление, к которым, несомненно, относится и сахарный диабет второго типа, нередко обрастает мифами, связанными с недостаточной информированностью людей.

К наиболее распространенным мифам относительно сахарного диабета второго типа относится прежде всего миф о его относительно «мягком» характере. Действительно, так называемое клиническое течение сахарного диабета второго типа, как правило, относительно длительное и на первых порах внешне неагрессивное. Однако в этом и заключается одна из главных опасностей этого заболевания: за ширмой «мягкого» течения кроется развитие целого ряда потенциально жизнеугрожающих осложнений, главными из которых являются ускоренное развитие атеросклеротического поражения артерий, приводящих к развитию таких сосудистых катастроф, какими являются инфаркт миокарда и инсульт; поражение почек, сосудов сетчатки глаз. Еще одним распространенным мифом является то, что сахарный диабет второго типа развивается только у людей с избыточной массой тела. Современные исследования показывают, что доля людей с нормальной массой тела среди больных диабетом второго типа составляет около 20%.

— Инсулин вызывает зависимость?

— Это один из очень распространенных и вредных мифов о диабете. Инсулин — это гормон, который синтезируется поджелудочной железой человека, необходимый для транспорта глюкозы в клетки организма. Миф же этот связан с тем, что некоторые люди ошибочно считают, что если начнешь принимать инсулин, то уже никогда не перестанешь, «не слезешь с инсулина». Что касается сахарного диабета первого типа, тут все однозначно — да, пока нет альтернативы, инсулин необходимо принимать постоянно. Что касается сахарного диабета второго типа, все совсем иначе. Инсулин может назначаться пациенту временно на период тяжелого заболевания (например, пневмонии, инфаркта миокарда и т. д.), перед хирургическим вмешательством и после него, при плохом контроле заболевания. Через некоторое время, после восстановления организма и при достижении хорошего контроля, возможно возвращение к прежнему лечению. Также есть некоторая боязнь, беспокойство у пациентов при виде шприцев. Тут нам на помощь приходят шприц-ручки и инсулиновые помпы.

— Многим пациентам сегодня спасает жизнь инсулиновая помпа, она позволяет избежать ежедневных инъекций, вы ее применяете в лечении? Есть ли побочные эффекты от ее использования?

— Давайте уточним, что помповая инсулинотерапия применяется в основном для лечения сахарного диабета первого типа. Решение о переходе на помповую инсулинотерапию всегда должно приниматься совместно врачом и пациентом. У этого вида лечения, как и у любого другого, есть показания и противопоказания. Очень важно, чтобы у пациента было желание и возможность активно управлять инсулинотерапией, проводить частый контроль уровня глюкозы крови, чтобы пациент обладал знаниями о своем заболевании. Могут возникнуть определенные сложности при переходе с базис-болюсной инсулинотерапии на помповую: в первое время, пока человек только учится пользоваться помпой, ухудшаются показатели глюкозы крови, в случае прекращения подачи инсулина через помпу может очень быстро развиться опасное осложнение сахарного диабета — кетоацидоз, иногда возникает местная аллергическая реакция на компоненты лейкопластыря или материал канюли. Нельзя не упомянуть и о важности командной работы специалистов при переводе пациента на помповую инсулинотерапию и возможности у пациента в случае каких-либо проблем и вопросов обратиться за помощью к профессионалу. Конечно, у помповой терапии много преимуществ: это и более высокая точность дозирования инсулина по сравнению со шприцами и шприц-ручками, и более предсказуемый сахароснижающий эффект, и снижение количества проколов кожи, и снижение суточной дозы инсулина, и специальные программы, позволяющие производить очень точный, с точностью до 0,1 ЕД, расчет дозы инсулина «на еду», и встроенные программы мониторирования уровня глюкозы крови в режиме реального времени… Все это, конечно, улучшает как метаболический контроль, так и качество жизни пациента, позволяя людям, имеющим сахарный диабет, жить активной, полноценной жизнью.

— И все-таки можно ли полностью вылечить сахарный диабет?

— Еще в 2013 году Американская ассоциация диабета (ADA) опубликовала тезис, который гласит: «Сахарный диабет второго типа является потенциально обратимым метаболическим состоянием, вызванным избыточным количеством внеорганного жира». В той же знаковой публикации авторы предложили хирургические методы лечения ожирения (бариатрическую хирургию) в качестве основного этиологического метода лечения сахарного диабета второго типа. В 2016 году ВОЗ также признала сахарный диабет второго типа обратимым состоянием, причем указала, что выздоровления (или, по терминологии некоторых авторов, ремиссии) можно достичь путем снижения веса и ограничения количества употребляемых калорий. Не могу сказать, что обратить сахарный диабет второго типа вспять — простая задача, однако в нашей практике мы часто достигаем подобных результатов и очень гордимся нашими врачами и пациентами, которые перестают принимать какие бы то ни было лекарственные препараты для контроля уровня глюкозы. Такие истории успеха есть у нас среди пациентов из США, России, Великобритании, Индонезии и других стран. Как ни странно, «стандартные» протоколы лечения и клинических рекомендаций не ставят своей целью обратное развитие сахарного диабета второго типа, что заставляет специалистов критично подходить к подобным рекомендациям и работать с учетом данных новейших исследований.

Что же касается сахарного диабета первого типа, то пока это неизлечимое состояние, требующее пожизненного применения препаратов инсулина. В настоящее время идут многочисленные исследования, направленные на возобновление продукции инсулина в организме пациента: это достигается или путем преобразования собственных стволовых клеток больного в бета-клетки, или внесением вирусного вектора с геном инсулина в культуру клеток больного, также есть и другие методы — все они, однако, находятся далеко от стадии клинического применения.