Десять месяцев назад никто, в том числе врачи-онкологи и их пациенты, не ожидал, что пандемия ковида продлится так долго. Первые результаты, полученные китайскими учеными еще в марте, повергли онкологов в шок: смертность среди онкологических больных оказалась около 40%, проводимое противоопухолевое лечение неблагоприятно влияло на исходы коронавирусной инфекции, и 70% пациентов имели тяжелое течение.

Профессиональные сообщества незамедлительно пересмотрели рекомендации по лечению рака. Главной задачей было минимизировать частоту посещений пациентами клиник и удержать их на самоизоляции. Но пандемия продолжилась и откладывать лечение нельзя, ведь есть риск дальнейшего развития злокачественного новообразования.

Как затянувшаяся пандемия ковида отразилась на отдаленных исходах онкологических больных и какие рекомендации можно дать сейчас? Этот вопрос обсудили на открытой конференции Института онкологии «Хадасса Москва». Впервые представлены данные о смертности и исходах российских онкологических и гематологических пациентов.

«Мы провели первое многоцентровое российское исследование в девяти регионах России, в него включены онкологические больные с подтвержденным методом полимеразной цепной реакции коронавирусом. Преимущественно это были пациенты с раком предстательной железы, раком почки или мочевого пузыря. 64% больных имели местнораспространенные и метастатические опухоли»,— говорит Илья Тимофеев, главный исследователь, директор Института онкологии «Хадасса Москва». Пациенты в этом исследовании получали или должны были получать различные виды лечения — хирургическое, лекарственное или лучевую терапию. «К сожалению, 18% больных погибли от коронавируса, что в четыре раза выше, чем в популяции людей, не имеющих рака. У 61% развилась пневмония, в 20% случаев потребовавшая искусственной вентиляции легких. Только у половины участников исследования инфекция протекала легко, но у половины из них ухудшилось состояние по основному онкологическому заболеванию»,— сообщает доктор Тимофеев.

Российские данные близки к результатам других стран. Так, например, в американском исследовании CCC19 авторы отметили, что смертность среди онкологических пациентов составила 13%. Однако все зависит от типа опухоли. Можно предположить, что в группе больных раком легкого с вирусной пневмонией риски становятся выше. Международный регистр TERAVOLT, изучающий исходы в этой группе, подтверждает опасения: смертность превысила 30%.

«Что делать? — задается вопросом Илья Тимофеев.— Поберечь пациентов, отложив или модифицировав противоопухолевое лечение, или рисковать и назначать терапию?» В российском исследовании всего три пациента продолжили лечение. В остальных случаях была взята пауза. Это привело к возобновлению рака у 11% больных, у большинства из которых отмечались метастазы. «В каждом случае должен быть индивидуальный подход. Как мы видим, риск прогрессирования онкологического заболевания все же меньше риска смерти от коронавируса. Тем не менее я бы ни в коем случае не оставлял больных с метастатическим процессом без лечения — например, больных раком желудка, течение которого агрессивное»,— отмечает доктор Тимофеев.

Врача поддерживает Наталья Деньгина, заведующая отделением лучевой терапии Ульяновского онкологического диспансера, член правления Российского общества клинической онкологии: «Мы не можем отменить адъювантную терапию, которая проводится после операции с целью снижения риска рецидива. Ведь нельзя упустить время. Многие лучевые терапевты переходят на гипофракционирование, что без вреда для пациента минимизирует его визиты в клинику».

Сложная ситуация складывается среди гематологических пациентов. Во всех регистрах гематологические и онкогематологические заболевания были ассоциированы с наивысшим риском смерти от ковида. В первом крупном российском исследовании CHRONUS19, представленном на конференции Кристиной Закурдаевой, председателем совета Фонда поддержки научных исследований в онкологии (РакФонд), изучались исходы ковида у таких пациентов.

Пациенты с заболеваниями системы крови имеют повышенный риск заражения SARS-CoV-2 и тяжелого течения ковида вследствие характера основного заболевания и подавляющего иммунный ответ лечения. Наблюдательное исследование «Регистр пациентов с заболеваниями системы крови и ковидом в России» объединяет более десяти клинических центров, участвующих в сборе данных, в различных регионах России и проводится НМИЦ гематологии Минздрава России при поддержке РакФонда на платформе Enrollme.ru.

«Основная цель исследования — определить исходы лечения пациентов с гематологическими заболеваниями и ковидом,— рассказывает доктор Закурдаева.— Его важная особенность — включение в исследование больных как опухолевыми, так и неопухолевыми заболеваниями системы крови. В настоящее время в исследование включено более 300 пациентов, набор продолжается. По данным одного федерального центра, смертность от всех причин в течение 30 дней с момента постановки диагноза “ковид” среди 145 пациентов с гематологическими (преимущественно злокачественными) заболеваниями, наблюдавшихся в НМИЦ гематологии (Москва), составила 15%.В трех четвертях случаев причиной смерти явились осложнения ковида. Каждый пятый пациент наблюдался в отделении реанимации и интенсивной терапии, 13% больных потребовалась искусственная вентиляция легких. Ожидается, что при полном анализе данных от всех участвующих центров эти показатели могут измениться. У 37% больных была отложена терапия гематологического заболевания на срок от трех до двенадцати недель (медиана составила четыре недели). В течение первых трех месяцев наблюдения случаи прогрессирования или рецидива (возвращения) основного заболевания зарегистрированы у 11% больных. Данные более длительного наблюдения (до полугода с момента постановки диагноза “ковид”) пока недоступны, в дальнейшем они смогут пролить свет на отдаленные эффекты отмены, задержки или изменения терапии на течение и исходы гематологического заболевания. Промежуточные результаты исследования будут представлены на ближайших конгрессах и опубликованы в научных журналах».

Учитывая имеющиеся риски, возникает вопрос о вакцинации онкологических и гематологических пациентов от ковида, что может решить проблему риска смерти от ковида, риска прогрессирования злокачественного новообразования, самоизоляции и изменений в противоопухолевом лечении. К сожалению, не так все просто. «Иммунная система онкологических пациентов слаба, развивается общее иммуносупрессивное состояние. Более того, исследований, оценивающих безопасность вакцинации в этой группе, не проводилось. Поэтому под вопросом как эффективность, так и токсичность вакцины. В настоящее время я бы не стала рекомендовать вакцинацию больным раком»,— считает профессор Полина Степенски, руководитель отдела трансплантации костного мозга и иммунотерапии детей и взрослых медицинского центра «Хадасса» в Иерусалиме.

Как сами онкологи подошли к изменениям стандарта и организации онкологической помощи в период пандемии ковида? Реорганизация работы и подходов к лечению должна была коснуться всех онкологических сообществ и онкологических центров. Оптимальный и довольно быстрый способ узнать это — опрос. Немалое число опросников было создано и обработано, их результаты опубликованы в ведущих журналах, в свободном доступе и на сайтах сообществ. Авторы опросов признают, что пандемия коснулась разных аспектов жизни как наиболее уязвимой части — онкологических пациентов, так и специалистов, проводящих лечение.

Опрос от крупнейшего профессионального сообщества ASCO, в котором приняли участие 343 онколога из 28 стран, показал, что многие готовы менять подходы к назначению тех или иных схем в тех или иных клинических ситуациях на пике пандемии — например, уменьшить или даже полностью отказаться от проведения 1-й, 2-й, 3-й линий химиотерапии или увеличить интервал между курсами при метастатическом раке, оставив при этом подходы к неоадъювантному или адъювантному лечению неизменными.

Российское общество клинической онкологии (RUSSCO) не осталось в стороне и провело даже два опроса с перерывом в полтора месяца: первый — в конце марта, второй — в середине мая. Цель опроса — понять, насколько изменились подходы к лечению в условиях пандемии, насколько онкологическое сообщество России готово к функционированию в столь экстремальных условиях.

«Ссылка на опросник была отправлена всем членам общества, ответы были получены в самом конце марта — начале апреля от 248 респондентов из 63 регионов и затем от 148 представителей из 52 городов 45 регионов России и трех стран ближнего зарубежья — Молдавии, Белоруссии и Казахстана. Среди опрошенных были практикующие онкологи разных специальностей, клинические ординаторы и преподаватели кафедр и представители администрации, работающие преимущественно в круглосуточных или дневных стационарах, а также поликлиниках онкологических диспансеров и центров и в медицинских диагностических центрах и учебных заведениях,— рассказывает главный соисследователь проекта Наталья Деньгина.— Число центров, где не произошло никаких организационных изменений, значительно уменьшилось в разгар пандемии: лишь 19 респондентов ответили, что центры продолжили функционировать в прежнем режиме (12,8% по сравнению с 76,2% в предыдущем опросе). При этом основная реорганизация структуры рабочего дня заключалась преимущественно в проведении дополнительных уборок, как отмечает большинство респондентов (74,3% ответов в сравнении с 66,5% ранее), а также в изменении графика приема и выписки пациентов (35,1% ответов при таком же количестве — 35,9% — ранее); были также внесены изменения в график работы персонала (36,4% против 26,2% ранее). В отношении изменения подходов в лечении уже меньше респондентов (49,3%) ответили, что изменений в их центрах не произошло — по сравнению с 76,2% из предыдущего опроса. Большинство отмечали перенос лечения (50; 33,8% при 14,9% ответов в апреле) и замену на другие виды терапии (20,3% в сравнении с 2,8% ранее)».

С тем, что ковид представляет угрозу для жизни пациентов, оказались согласны большинство респондентов: 89,9% в мае против 91,6% ранее. С точки зрения опасения за собственное здоровье уже 68,2% ответивших считали COVID-19 угрозой для своей жизни (против 58,5% в марте), но при этом чуть более 20% (в сравнении с 23,4%) по-прежнему считали, что угрозы нет, и 10,8% (против 18,1% ранее) сомневались в этом.

В новый опросник был внесен вопрос в отношении обеспеченности средствами индивидуальной защиты (СИЗ), которого не было ранее. Треть респондентов (33,1%) отметили лишь минимальную обеспеченность СИЗ, при этом число полностью обеспеченных средствами защиты участников опроса оказалось таким же (32,4%); остальные респонденты ответили, что обеспечены СИЗ частично (34,5% ответов).

«Повторный опрос специалистов-онкологов, работающих в различных регионах России и ближнего зарубежья, показал, что усугубление эпидемической ситуации по пандемии ковида, увеличение числа подтвержденных случаев и смертности, в том числе и среди медиков, изменило и отношение к проблеме. В большинстве центров продолжается лечение онкологических больных, но приняты организационные меры как по предотвращению распространения заболевания, так и по изменению характера оказания помощи. Будем надеяться, что уже опубликованные многочисленные рекомендации профессиональных онкологических сообществ по лечению пациентов в условиях пандемии, а также нарастание собственной настороженности медиков вместе с осознанием представителей администраций учреждений потребности адекватно защищать сотрудников позволят не прерывать лечебный процесс у наших пациентов и благополучно справиться со сложной ситуацией»,— заключает доктор Деньгина.

Илья Тимофеев, директор Института онкологии «Хадасса Москва»