Врач-гематолог отделения орфанных заболеваний ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» МЗ РФ кандидат медицинских наук Родион Пономарев — о перспективах лечения пациентов с редкими заболеваниями.

Сейчас в России проживают 350 взрослых пациентов с болезнью Гоше. Все они получают лечение из федерального бюджета по программе «14 высокозатратных нозологий». Врач-гематолог отделения орфанных заболеваний ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» МЗ РФ Родион Пономарев рассказывает о клинических проявлениях болезни Гоше, подходах к ее диагностике и перспективах лечения с помощью заместительной ферментной терапии.

— Болезнь Гоше — тяжелое наследственное заболевание, при котором нарушается липидный обмен. Каков механизм его развития и каким образом это заболевание передается?

— Болезнь Гоше — это наследственное заболевание, которое развивается вследствие мутации гена, кодирующего лизосомный фермент — глюкоцереброзидазу, функция которой заключается в расщеплении гликолипидов. Вследствие мутации активность фермента становится низкой, а значит, меняется скорость расщепления липидов, которые непрерывно образуются в организме человека (в основном в результате старения и разрушения клеточных мембран). Накопление липидов в макрофагах — а именно эти клетки захватывают и переваривают продукты клеточного распада — приводит к изменению их морфологии и функции и в конечном итоге к клиническим проявлениям болезни Гоше.

Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному механизму. Это означает, что больной ребенок рождается, как правило, у здоровых родителей, которые являются носителями заболевания и сами не имеют клинических проявлений болезни. Болезнь Гоше сегодня при наличии современной терапии трудно назвать тяжелым заболеванием. Это заболевание с благоприятным прогнозом, характеризующееся большой продолжительностью и высоким качеством жизни пациентов.

— Болезнь Гоше — самая распространенная из лизосомных болезней накопления. Какова статистика по подтвержденным пациентам в нашей стране? В других странах?

— По последним данным, распространенность болезни Гоше в России составляет один случай на 360 тыс. человек, что в несколько раз ниже распространенности данного заболевания в европейских странах. Такое различие может объясняться как меньшей распространенностью мутаций, приводящих к развитию болезни Гоше, в российской популяции, так и недостаточной диагностикой. Тем не менее стоит сказать, что диагностика болезни Гоше в последние годы существенно улучшилась как в связи с доступностью современных методов энзимодиагностики и молекулярно-генетического анализа, так и благодаря повышению настороженности гематологов и врачей других специальностей в отношении орфанных заболеваний. Так, более половины всех пациентов с болезнью Гоше в России были выявлены в течение последних 15 лет.

— С какими проблемами сталкиваются пациенты на пути к постановке диагноза? Какова средняя длительность постановки диагноза «болезнь Гоше»?

— Основной проблемой является недостаточная информированность врачей о болезни Гоше вследствие редкой встречаемости данного заболевания. Заболевание носит системный характер, и в зависимости от выраженности клинических проявлений пациент может попасть на прием к врачам разных специальностей — гематологу, ортопеду, гастроэнтерологу, гепатологу, хирургу и т. д. Зачастую врачи не рассматривают отдельные проявления заболевания в рамках системного процесса, что ведет к установлению неправильного диагноза.

— То есть при диагностике, а впоследствии и лечении болезни Гоше необходим междисциплинарный подход?

— Да, и отмечу, что он в полной мере реализован в рамках нашего центра. В нашу междисциплинарную команду помимо гематолога входят врач-ортопед, радиолог, кардиолог, невролог и другие специалисты. Необходимость междисциплинарного подхода диктует характер клинических проявлений болезни Гоше. В частности, подавляющее большинство пациентов имеет поражение костно-суставной системы, которому необходимо дать правильную экспертную оценку и провести адекватную терапию, часть пациентов с тяжелым поражением костно-суставной системы нуждается в хирургическом ортопедическом лечении. Специфическое поражение легочных сосудов (которое встречается редко), а также недавно описанная ассоциация болезни Гоше с болезнью Паркинсона объясняют необходимость участия в процессе диагностики и лечения кардиолога и невролога.

При этом как при оценке исходной тяжести болезни Гоше, так и при контроле эффективности терапии имеется необходимость в проведении дифференциальной диагностики проявлений болезни Гоше с другими заболеваниями, протекающими с поражением костно-суставной системы и цитопенией. Мы знаем много случаев, когда на фоне длительной и эффективной заместительной ферментной терапии на первый план у пациентов выходили тяжелые сопутствующие заболевания, требующие соответствующего лечения. Таким образом, именно участие междисциплинарной команды в лечении болезни Гоше дает наилучшие результаты.

— Как обстоят дела с лечением пациентов с болезнью Гоше? Как быстро пациенты могут получить доступ к терапии и к какой?

— Принцип современной терапии болезни Гоше основан на замещении функции собственного неактивного фермента рекомбинантным белком, полученным с помощью генной инженерии (в клетки животного или растительного происхождения переносится ген человеческой глюкоцереброзидазы, вследствие чего клетка начинает производить нужный фермент). Появление заместительной ферментной терапии болезни Гоше в 1991 году стало настоящей революцией и превратило тяжелое, неуклонно прогрессирующее заболевание в бессимптомный метаболический дефект. В России заместительная ферментная терапия стала доступна пациентам с болезнью Гоше в 2007 году в рамках государственной программы «7 высокозатратных нозологий». Система обеспечения пациентов дорогостоящими препаратами в рамках государственной программы хорошо отлажена. Так, время от момента установления диагноза «болезнь Гоше» до начала терапии (при наличии показаний) в России составляет в среднем шесть месяцев (для сравнения, в США — от шести до десяти месяцев).

— Важно ли проводить оценку эффективности длительной терапии, например биомаркера Lyso Gb1?

— Оценка эффективности заместительной ферментной терапии совершенно необходима, поскольку на результат лечения могут влиять как особенности течения болезни Гоше, так и характер сопутствующих заболеваний. Кроме того, при достижении целей лечения возможна коррекция режима заместительной ферментной терапии в сторону уменьшения дозы фермента или увеличения интервалов между инфузиями, что положительно сказывается на качестве жизни больных. В оценке эффективности заместительной ферментной терапии основное значение имеет динамика клинического фенотипа заболевания (повышение показателей крови, уменьшение размеров органов, изменение состояния костно-суставной системы), однако оценка динамики различных биологических молекул (биомаркеров), отражающих степень липидной перегрузки или активации макрофагов, дает важную дополнительную информацию, особенно у спленэктомированных пациентов. Необходимо понимать, что биомаркеры информативны только в том случае, если используются в программе комплексной оценки активности болезни Гоше, а не в отрыве от нее. Что касается гликозилсфингозина (Lyso-Gb1), то этот высокоспецифичный и чувствительный метаболит доступен для определения в нашей стране в течение последних двух лет, и мы активно набираем материал для анализа его клинической информативности.