Какой должна быть система диагностики, профилактики, терапии и лекарственной помощи пациентам с наследственным ангиоотеком, живущим в ожидании постоянной атаки болезни и угрозы смерти

Наследственный ангионевротический отек (НАО) — редкое заболевание, основным симптомом которого являются отеки на лице, в гортани, в животе и по телу. Отеки «уродуют» пациента, вызывают удушье, сопровождаются невыносимой болью. Возникновение отеков требует немедленной помощи, госпитализации, терапии, оперативного вмешательства. Какой должна быть система диагностики, профилактики, лекарственной помощи пациентам с НАО? В беседе с “Ъ” высказываются ведущий научный сотрудник отделения иммунопатологии ФГБУ «ГНЦ "Институт иммунологии"», д.м.н. Елена Латышева, председатель правления межрегиональной общественной организации (МОО) «Общество пациентов с наследственным ангионевротическим отеком» Елена Безбожная, юрист МОО «Общество пациентов с наследственным ангионевротическим отеком» Илья Ушанков.

— Сколько больных с диагнозом НАО насчитывается сейчас в России?

— Елена Латышева : Эти пациенты занимают примерно 10% от всех пациентов регистра первичных иммунодефицитов — их на сегодняшний день почти 400 на всю Россию. По факту их должно быть существенно больше, но поскольку выявляемость их очень низкая в связи с тем, что осведомленность очень низкая, то мы выявляем только каждого пятого-седьмого пациента с данным заболеванием.

Средняя задержка постановки диагноза сейчас в России 17 лет. История наша знает и 30, и 40 лет задержки постановки диагноза пациентам с НАО. Бывает так, что пациент сам находит данные о том, что у него, возможно, НАО, находит пациентскую организацию, а она уже предлагает найти экспертов, либо в интернете находит сам контакты референсных центров. До постановки верного диагноза пациент тратит огромные суммы в поисках лекарственной аллергии, пищевой аллергии, болезней желудочно-кишечного тракта, получает неэффективную терапию и осложнения этого неправильно назначенного лечения.

— Как именно сегодня лечат больных с НАО? Какие есть этапы? С какими сложностями сталкиваются врачи?

— Е. Л.: НАО сильно вмешивается в повседневную и профессиональную активность больных — отеки длятся в среднем три-пять дней, а это значит, что в эти дни пациент стесняется выйти из дома в связи обезображенным лицом или не может выполнять элементарные функции в связи с отеком кистей (застегнуть пуговицу, приготовить еду и др.), надеть обувь, становится совершенно беспомощным. Отеки в животе по силе сравнимы с ощущениями при родах, поэтому, когда эта боль длится три-пять дней два раза в месяц, а иногда и еженедельно, жизнь пациента становится невыносимой. Пациенты вынуждены часто брать больничные листы, поэтому нередко теряют работу, дети по причине отеков вынуждены пропускать учебу. Как правило, жизнь семьи сосредоточена вокруг этого пациента, потому что он перестает себя обслуживать.

Это заболевание очень сильно снижает социальную активность пациентов: они боятся путешествовать, потому что отек может произойти где-то, где не будет помощи, они боятся умереть, потому что это может быть отек гортани, они живут в постоянном ожидании этой атаки. Близкие подстраиваются под детей, которых они не могут отпустить ни в лагерь, ни в детский сад, ни в другой город. Вся семья подчинена болезни. Многие пациенты вынуждены выбирать профессиональную активность исходя из условий, которые ставит перед ними болезнь, а не их желания и стремления. Учитывая, что пусковым фактором является механическая травма, пациенты с НАО не могут заниматься любимыми видами спорта (например, футбол или борьба) и вынуждены отказываться от мечты.

Пока диагноз не установлен, девушки боятся рожать детей: они не понимают, что ждет их детей.

Ну и, конечно, рутинные процедуры, такие как стоматологические манипуляции или гастроскопия, могут привести к развитию фатального отека и смерти пациента в расцвете лет. После установки диагноза при правильной подготовке пациента эти процедуры становятся абсолютно безопасными.

То есть НАО оказывает катастрофически мощное влияние на жизнь. Поэтому своевременная диагностика и лечение крайне необходимы, потому что больные НАО, в отличие от больных другими орфанными заболеваниями, при правильном лечении могут быть абсолютно социально активны, интеллектуально сохранны, они имеют продолжительность жизни как все остальные.

— Как пациенту с НАО или его близким людям не пропустить начало болезни? На какие симптомы нужно обратить внимание?

— Е. Л.: Первым делом надо обратить внимание на свою семью. В большинстве случаев в семье, где больной с НАО, были или есть родственники, кто имеет похожую симптоматику. То есть если кто-то в семье страдает повторяющимися отеками, похожими болями в животе (которые не находят другого объяснения), особенно если в семье были смерти от отека гортани — это повод задуматься о том, что это может быть наследственное заболевание.

Надо помнить о том, что не всегда присутствует полная триада симптомов: периферические отеки, боли в животе (отек стенки кишечника) и отеки гортани. Иногда в начале заболевания присутствует только один из симптомов, что, конечно, затрудняет постановку диагноза. Если заболевание начинается с абдоминальных атак (болей в животе), часто пациент годами получает неэффективное лечение у гастроэнтеролога. Боли в животе могут быть у любого человека, но отличительной чертой абдоминальной атаки при НАО является появление жидкости в брюшной полости (асцита) или полости малого таза по данным УЗИ в момент развития приступа. Это тоже очень важный настораживающий признак — рецидивирующие асциты.

У наших пациентов симптомы не уменьшаются от применения обычных схем лечения, которые останавливают развитие других форм отеков: антигистаминных препаратов и системных гормонов. Для наших пациентов эта терапия не приносит пользы, отеки продолжают нарастать и сохраняются долго. То есть неэффективность стандартных средств терапии — это важнейший момент, который должен насторожить врача и пациента, потому что это может оказаться НАО.

— А возможно ли, что у пациента случается отек один раз в жизни?

— Е. Л.: Вероятность того, что отек случится один раз в жизни и больше не повторится, крайне мала. Практически это невозможно.

— В каком примерно возрасте болезнь проявляется чаще?

— Е. Л.: Большинство пациентов дебютируют в возрасте до 20 лет. Но это не исключает того, что дебют может возникнуть и в более позднем возрасте. Кроме того, у детей заболевание протекает легче, в большинстве случаев утяжеляется с момента полового созревания и уже во взрослом возрасте.

— Детская диагностика и взрослая чем-то отличаются?

— Е. Л.: Отличается тем, что в возрасте до года это только генетическое исследование, потому что исследование биохимических показателей может показаться неинформативным. В более старшем возрасте проявления такие же, как и у взрослых, и методы обследования аналогичны.

— В 2014 году НАО был включен в список орфанных заболеваний. Что с тех пор изменилось на законодательном уровне?

— Е. Л.: В 2014–2015 годах мы стали плотно заниматься этими больными, и уже количество больных стало прогрессивно расти с каждым годом. То, что НАО вошло в список орфанных жизнеугрожающих нозологий дает возможность пациенту рассчитывать на то, что государство после постановки диагноза должно обеспечить его жизненно важной, к сожалению, дорогостоящей терапией. По факту наши пациенты стали обеспечиваться существенно лучше, чем до этого события.

— Илья Ушанков: Нужно отметить, что еще в 2012 году появилось постановление правительства №403 «О Федеральном регистре пациентов, которые страдают орфанными заболеваниями». В соответствии с этим постановлением НАО включен в этот регистр. Как только пациент с НАО попадает в федеральный регистр, он приобретает право на обеспечение лекарственными препаратами, которые ему назначат врачи.

— Елена Безбожная: НАО включен в список 24 нозологий, и теперь регионы должны обеспечивать больных с НАО препаратами. Но когда препарат дорогой, бывает, что после слов пациенту «хорошо, мы будем вас лечить» препарат на местах не закупается.

— А показатель выживаемости за эти годы как-то изменился?

— Е. Л.: Сложно сказать о показателе выживаемости, изменился ли он. К сожалению, эти люди по-прежнему погибают от отеков гортани, но с установленным диагнозом это происходит существенно реже. То есть люди и с диагнозом умирают, но без диагноза риск смерти в девять раз выше, чем когда диагноз установлен. В нашем регистре у наших пациентов каждый четвертый человек имеет в семье родственника, погибшего от отека гортани. Есть и семьи, в которых из пяти детей три умерли, но не в детском возрасте, а уже во взрослом — в возрасте около 30 лет. Вот, например, было три брата и три сестры, три из них уже погибли от отека гортани — это наши с вами современники, к сожалению.

— С какими сложностями приходится сталкиваться врачам в лечении пациентов с НАО?

— Е. Л.: Очень мало лабораторий по России могут делать эти анализы. Анализы эти, к сожалению, помимо того, что они мало где делаются, на сегодняшний день не поддерживаются государством, то есть пациенты должны их делать за свои средства. Не все могут себе это позволить, тем более в отдаленных регионах просто технической возможности такой нет, один из показателей весьма чувствительный, поэтому мы сталкиваемся с ложноотрицательными и ложноположительными результатами.

Наши пациенты в абсолютном большинстве случаев имеют неправильные диагнозы в течение десятков лет. Они мигрируют от специалиста к специалисту — как правило, это от пяти до десяти разных специалистов, которые ставят разные диагнозы, не соответствующие действительности. По-хорошему хотя бы на регион должна быть лаборатория, которая качественно делает эти анализы.

Ведь сейчас что происходит. Если врач на месте заподозрил диагноз НАО у взрослого или ребенка, он отправляет в федеральный центр запрос о возможности госпитализировать пациента для верификации диагноза. Этот пациент приезжает к нам или в любой другой федеральный центр, где диагноз, соответственно, подтверждается или нет, а дальше информация об этом пациенте отправляется в региональный сегмент федерального регистра, а за этим идет лекарственное обеспечение. В идеале, конечно, можно было бы такую длинную петлю не делать, если бы были качественные возможности проводить исследования на местах. Тогда можно было бы обследование делать на месте, а, например, вопросы по подтверждению диагноза решать дистанционно в режиме телемедицины.

— Какова структура лечения?

— Е. Л.: Само лечение делится на три основных направления.

Первое: препараты, используемые для купирования острой атаки — они есть, они весьма эффективны. Но терапия по требованию, которая исходно была вектором лечения этих больных, когда появились такие препараты, себя не оправдала, потому что, несмотря на то что эти препараты помогают и предотвращают летальные исходы, они не снимают страх ожидания предстоящей атаки. Потому что триггером атак со стороны заболевания помимо механической травмы бывает еще и стресс, то есть невеста перед алтарем может получить атаку и перекошенное лицо или интенсивный болевой приступ, поэтому эти пациенты постоянно живут в ожидании того, что это с ними случится. Причем препараты для купирования не решают вопрос моментально. Хотя эти препараты очень хорошо работают, они не снимают отек несколько часов. Но эти препараты должны быть обязательно на руках, потому что эффективность терапии зависит от скорости введения препарата на момент начала симптомов. То есть эти препараты все еще не позволяют пациентам жить полноценной жизнью.

Второе направление лечения — долгосрочная профилактика. Она нужна не всем пациентам, а более или менее тяжелым. Среди взрослых это две трети наших пациентов, среди детей — порядка 10–15%.

И третье направление — это подготовка к рутинным лечебным процедурам, таким как гастроскопия, удаление зуба и так далее, потому что механическая травма является очень мощным триггером для развития атаки при НАО. Для того чтобы этого не случилось, пациентов надо готовить к таким манипуляциям. Это называется краткосрочная профилактика перед какими-то конкретными манипуляциями.

— Какой может быть маршрутизация больных с НАО? На какие принципы опираться?

— Е. Б.: Маршрутизация должна опираться на три принципа: доступность, эффективность и безопасность. Прежде всего это вопрос диагностики. Проблема в том, что диагностика пациентов с НАО не поддерживается государством. Хотя в каждой третьей семье, где есть больные с НАО, фиксируются смертельные случаи. В том числе из-за отсутствия нужной диагностики и, как следствие, неправильного лечения. Поэтому первый момент маршрутизации — это диагностика. Пациент приходит со своими жалобами к врачам первичного звена (участковый терапевт), далее его направляют к аллергологу-иммунологу, он его направляет на дальнейшие анализы, которые являются маркерами заболевания, далее, если диагноз подтверждается, лечащий врач (от поликлиники по месту прикрепления) вносит пациента в регистр в течение пяти рабочих дней. Вот и есть второй момент — включение пациента в регистр. Далее пациент приходит за рецептом, и по решению врачебной комиссии ему выписывают препараты, он идет в аптеку и получает их. Вот это «идеальный вариант» того, как должно быть. К сожалению, у нас так не происходит. Остаются проблемы постановки диагноза и обеспечения. Нередки ситуации, когда между постановкой диагноза и обеспечением существует длительный промежуток получения жизненно важных препаратов.

— И. У.: «Золотой вариант» маршрутизации установлен еще в постановлении правительства от 2012 года, в котором прописаны сроки включения в регистр — пять дней. На шестой день пациент уже может идти к врачу, чтобы получить рецепт на препараты. В тот же день врач должен выписать рецепт, с которым пациент отправится в аптечный пункт, чтобы получить препарат, который ему жизненно необходим. Иными словами, в течение недели он уже должен быть обеспечен всем необходимым лечением. Но проблемы — они остаются.

— С какими сложностями и на каких этапах (диагностика, лечение, контроль, профилактика и др.) приходится сталкиваться пациентам с НАО?

— Е. Б.: Главная сложность для пациента — это контроль самого заболевания. Контроль над заболеванием — это доступность современных препаратов для лечения редких заболеваний. Потому что отеки возникают внезапно, никто не знает, что будет завтра. И этот контроль очень тяжело дается. У нас впервые появилась современная патогенетическая долгосрочная терапия, которая может минимизировать отеки. Это очень страшно — жить и не знать, в какой момент может случиться очередной приступ.

Но есть пациенты, которые не приняли свой диагноз — их единицы, но они есть, они не хотят этого принимать, говорить на эту тему. Порой это усугубляется тем, что нет поддержки от родственников.

Согласно нашему ежегодному опросу среди пациентов с НАО на октябрь 2021 года, из 124 человек отеки брюшной полости, головы и шеи за год случились у 114 человек — это два отека в месяц, отеки с периферической локализацией — у 124 человек: от 1 до 13 атак. В среднем это два отека в месяц. Экономят на препаратах и подвергают себя угрозе жизни 81,5% человек (берегут препараты на случаи возникновения тяжелых приступов). Это связано с нестабильностью обеспечения в регионах льготными препаратами. Также в опросе мы уточнили, насколько часто люди вынуждены отменять свои планы. Из 124 человек часто отменяют 39%, иногда — 52% и никогда — лишь 9% опрошенных.

— С какими сложностями и на каких этапах (диагностика, лечение, контроль, профилактика и др.) приходится сталкиваться близким пациентов с НАО?

— Е. Б.: Нам часто приходится выступать в роли психологов, на примере других личных историй рассказывать близким, для чего необходимо оказывать поддержку больным со стороны родственников. Важно вовремя диагностировать НАО среди близких родственников, чтобы назначить правильное лечение.

— И. У.: Пациентская организация делает с врачами одно общее дело, выступая мостиком между пациентом, государственными органами здравоохранения и врачебным сообществом. Пациентская организация защищает права пациентов.

— Чем помогает ваша пациентская организация? Как находят вашу организацию пациенты?

— Е. Б.: Роль пациентской организации состоит в том, чтобы защитить права пациентов — это один из основных видов нашей деятельности. А еще информирование. Мы рассказываем о самом заболевании, где и как можно диагностироваться (в каких клиниках), к какому врачу можно обратиться в регионе или на федеральном уровне, какие следующие шаги должен совершить пациент после постановки диагноза. Также пациентская организация занимается проведением вебинаров, школ, конференций — это все мы делаем от постановки диагноза пациенту и до получения пациентом препарата.

— И. У.: Нам очень часто приходится представлять интересы пациентов в суде, и на то есть несколько причин. Пациенту не выписывают необходимый рецепт (это зона ответственности врача — жизнь и здоровье пациента). Врач все-таки выписал пациенту рецепт, но его не оказывается в аптеке. И в том, и в другом случае действует механизм обращений: пациенты письменно обращаются к руководителю медицинской организации, которая выписывает рецепт, или к руководителю регионального департамента или министерства здравоохранения за предоставлением необходимых препаратов. В этом случае и вступает в дело правовой механизм — он называется отсроченное обслуживание: когда пациент имеет на руках рецепт, он приходит в аптеку, там смотрят и говорят, что препарата нет в наличии, принимают его на отсроченное обслуживание, то по решению врачебной комиссии в течение 15 рабочих дней этот препарат должен поступить в эту аптеку, для того чтобы его смогли выдать конкретному пациенту. Если этого не происходит, то это нарушение прав пациента и повод для обращения в соответствующие органы.

— Е. Б.: Пациенты находят информацию о пациентской организации в интернете, также врачи могут рассказать о нас пациенту, но, к сожалению, не все врачи об этом знают и говорят. На одном из форумов мы уже как-то поднимали вопросы того, каким образом врачи должны о нас узнавать. Одно из предложений было сделать определенные ссылки и пометки на организацию в разделе заболевания на сайте Минздрава, предлагается множество вариантов и путей того, как вообще пациент должен до нас дойти.

— И. У.: Вы можете найти наш официальный сайт плюс можно выполнить поиск по ключевым словам. У нас есть ссылка в «Википедии» на странице о самом заболевании. Мы не благотворительный фонд, который помогает разово. Наша задача — организовать системную помощь пациенту, чтобы он получал помощь постоянно. Пациентская организация помогает с самыми затяжными случаями. Приведу пример: есть пациент, который много лет страдал заболеванием НАО и не получал правильного лечения. Спустя два с половиной года судебных тяжб, процессов, взаимодействия с местными органами власти, службой судебных приставов, обращаясь во все компетентные органы и инстанции, мы добились того, что пациент стал получать на руки необходимые для него препараты, которые были назначены ему врачебной комиссией. Наконец-то данный пациент смог получить нужную ему терапию.

— Е. Б.: Есть истории, когда отеки начались в 14 лет, затем ремиссия в несколько десятков лет (очень редко такое случается) и в 50 лет опять проявление заболевания, после чего определяется диагноз. У пациентов с НАО очень сложно что-либо предсказывать. Но необходимые лекарства обязательно должны быть у всех. Каждый пациент должен иметь равный доступ к современной терапии. И, очень важно, найти своего врача.

— И. У.: Не надо бояться этого заболевания — нужно его принять. И раз уж так произошло в этой жизни, то вы как пациент и как человек должны уметь постоять за себя. Не самостоятельно стучать в закрытые двери — вы всегда можете обратиться в пациентскую организацию. В данном случае работает девиз: «Вместе мы — сила».

Записал Олег Трубецкой