Как модифицировать риски сердечной недостаточности

По оценкам Европейского общества кардиологов, Россия относится к странам высокого риска сердечно-сосудистых заболеваний. Оценить категорию подобных рисков, скорректировать их — главная задача для выработки адекватной терапии, оптимальной тактики ведения пациентов и профилактики хронического заболевания.

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) — это группа болезней сердца и кровеносных сосудов, в которую входят поражения сосудов головного мозга, ишемическая и ревматическая болезни сердца и другие патологии. По данным Всемирной организации здравоохранения, эти болезни являются основной причиной смерти во всем мире: от ССЗ каждый год умирает более 17 млн человек. Ситуацию усугубила и пандемия COVID-19. После перенесенной коронавирусной инфекции примерно у половины переболевших через три-семь месяцев после выздоровления проявляются проблемы с сердечно-сосудистой системой — об этом говорил министр здравоохранения России Михаил Мурашко в эфире телеканала «Россия 24». По словам министра, риск смертности у пациентов с хроническими ССЗ, заразившихся коронавирусом, возрастает примерно в пять-семь раз.

Разные факторы

Для того чтобы выбрать тактику ведения пациента, необходимо прежде всего определить категорию риска. Речь идет о стратификации (делении на различные группы) сердечно-сосудистого риска для первичной и вторичной профилактики. Как отмечает профессор кафедры госпитальной терапии МФ СПБГУ Андрей Обрезан, в европейских странах и в России выделяют четыре категории сердечно-сосудистого риска (таким образом прогнозируется вероятность ССЗ, ее развитие, осложнения и исход в течение определенного периода). К ним относятся очень высокий риск, высокий, умеренный и низкий.

Ишемическая болезнь сердца или атеросклероз периферических артерий, ишемический инсульт, сахарный диабет, болезнь почек, выраженная гиперхолестеринемия (повышенный уровень холестерина) или высокое артериальное давление прежде всего связаны с высокими категориями риска. Новым инструментом оценки риска возникновения летальных и нефатальных осложнений ССЗ в течение десяти лет Андрей Обрезан называет шкалу SCORE 2, которая применяется в России. Она разработана экспертами рабочей группы SCORE 2 и научной группы ESC (Европейское общество кардиологов). Шкала используется для людей в возрасте от 40 до 69 лет (для тех, кому за 70, разработана шкала SCORE 2 ОР), не страдающих кардиоваскулярной патологией или сахарным диабетом. При ее разработке использовали клинико-эпидемиологические данные 45 различных групп населения из 13 стран Европы общей численностью свыше 67,6 тыс. человек. Наблюдение за ними осуществлялось в среднем 10,7 лет.

По шкале SCORE 2 основными факторами риска ССЗ являются: систолическое артериальное давление от 100 до 179 мм рт. ст., статус курения, пол, возраст, уровень холестерина (показатель холестерин не-ЛПВП от 3,0 до 6,9 ммоль/л).

Согласно клиническому исследованию COMPASS, критериями высокого сосудистого риска являются многососудистая ишемическая болезнь сердца в сочетании как минимум с одним из следующих факторов: сахарный диабет, перенесенный инфаркт миокарда, заболевание периферических артерий, хроническая болезнь почек, ранее проведенные коронарные вмешательства или аортокоронарное шунтирование. COMPASS (Cardiovascular Outcomes for People Using Anticoagulation Strategies) — это международное исследование, проведенное канадским Институтом исследования здоровья населения совместно с национальными медицинскими исследовательскими центрами в 33 странах, включая Россию.

Россия относится к регионам с очень высоким риском сердечно-сосудистой смертности, констатирует врач-кардиолог Андрей Акимов. Среди факторов, влияющих на высокую смертность, он называет повышенный уровень артериального давления, гиперхолестеринемию, курение, загрязнение воздуха, недостаток фруктов и овощей, избыточный вес, чрезмерное потребление алкоголя и недостаточную физическую активность. Все эти риски взаимосвязаны и провоцируют развитие артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца. Люди среднего возраста имеют большой шанс стать слабыми и немощными в пожилом возрасте, если страдают ожирением, стенокардией, диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями, депрессией, избегают физической активности и злоупотребляют курением.

Сердечная недостаточность

Исходом большинства ССЗ является сердечная недостаточность, которая имеет проградиентное, то есть прогрессирующее, течение. Это синдром, вызванный декомпенсированным нарушением функции миокарда. Другими словами, это уменьшение способности сердечной мышцы сокращаться и обеспечивать ткани кровью. Почти в три раза повышается риск развития сердечной недостаточности у женщин в постменопаузе. По данным Women`s Health Initiative — серии клинических исследований, инициированных Национальными институтами здравоохранения США в 1991 году, 5,2% из более чем 28 тыс. женщин в возрасте от 62 до 70 лет в течение 13 лет были госпитализированы в связи с этим заболеванием. Негативно сказывается и ожирение в молодом возрасте. По данным Swedish Conscript Registry (Шведского реестра призывников), из более чем 1,6 млн мужчин, которые наблюдались с 1968 по 2005 год, больше 5 тыс. были госпитализированы в связи с хронической сердечной недостаточностью в среднем возрасте 46,6 года. Риск госпитализации возрастал на 10–35% при индексе массы тела 20.0–22.5, при индексе массы тела 22.5–25.0 — на 70–113%; при индексе более 35 — почти в 13 раз. Нормальный индекс массы тела — 18.5–20.0.

По словам Андрея Обрезана, значимым фактором риска развития ССЗ является хроническая болезнь почек. Она практически эквивалентна ишемической болезни сердца. Управление сердечно-сосудистым риском при хронической болезни почек: больным низкого риска приемлемо регулярное наблюдение за почечной функцией, больным среднего риска — применение нефропротекторов, умеренные ограничения доз препаратов, при высоком и очень высоком риске — применение нефропротекторов, существенные ограничения доз препаратов.

В зависимости от того, как быстро развивается сердечная недостаточность, ее разделяют на острую и хроническую. Если острая сердечная недостаточность может быть связана с травмами, действием токсинов, болезнями сердца, то хроническая развивается постепенно. Это заболевание, при котором сердце оказывается неспособным перекачивать количество крови, достаточное для того, чтобы организм был обеспечен кислородом. Оно может возникнуть в результате многих патологий сердечно-сосудистой системы, среди которых наиболее распространены ишемическая болезнь сердца, гипертония, ревматоидные пороки сердца, эндокардит. Ослабленная сердечная мышца оказывается не в состоянии перекачивать кровь, выбрасывая в сосуды все меньшее и меньшее ее количество. Характерен целый комплекс симптомов, среди которых одышка, утомляемость, отеки, снижение физической активности и др.

К самым главным факторам риска развития хронической сердечной недостаточности относятся: возраст более 60 лет, артериальная гипертензия в анамнезе, гипертрофия левого желудочка и пороки сердца, ожирение, сахарный диабет, курение. К малым факторам риска — дислипидемия (нарушение нормального соотношения липидов, то есть жиров крови), бессонница, анемия, сидячий образ жизни и др.

Важность профилактики

Говоря об индивидуальной профилактике ССЗ и их осложнений, Андрей Акимов разделяет возможных пациентов на практически здоровых, пациентов с установленными атеросклероз-сердечно-сосудистыми заболеваниями, с сахарным диабетом второго типа и со специфическими факторами риска (например, хроническая болезнь почек, семейная гиперхолестеринемия и пр.).

Если говорить о практически здоровых людях, то здесь самое главное значение имеет возраст. К факторам высокого риска можно отнести возраст 50–69 лет, очень высокого — больше 70 лет. Для профилактики ССЗ у практически здоровых людей специалист рекомендует прежде всего модификацию образа жизни, отказ от курения, отслеживание систолического артериального давления, антитромботическую терапию.

Для пациентов с сахарным диабетом второго типа также предполагаются первичные мероприятия в виде модификации образа жизни, отказа от курения, контроль артериального давления. При уже развившемся атеросклерозе актуально достижение целевых значений артериального давления и лекарственная терапия, которая прежде всего включает гиполипидемическую и антитромботическую.

Для пациентов со специфическими факторами риска, например с хронической болезнью почек, актуальны профилактика и лечение, основанные на определенных категориях риска.

Но одним из важнейших факторов предотвращения ССЗ абсолютно для всех является физическая активность, считает Андрей Акимов.

В движении

Взрослым любого возраста рекомендуется заниматься аэробной физической активностью средней интенсивности не менее 150–300 минут или высокой интенсивности 75–150 минут в неделю. Если человек не может быть так активен, то рекомендуется быть настолько активным, насколько позволяет состояние здоровья. Нужно обязательно сократить время сидячего образа жизни, а в дополнение к аэробной нагрузке стоит хотя бы два дня в неделю добавить упражнения с отягощениями.

Ежедневные дела, кстати, тоже являются физической активностью — не стоит это недооценивать. Как это ни парадоксально, специалисты считают, что использование общественного транспорта, а не личного автомобиля лучше для здоровья. Люди, регулярно ездящие в офис на автобусе, метро или электричке, на 44% реже набирают лишний вес, чем те, кто добирается на работу на машине — такие данные приводит Андрей Акимов. Также в этой группе оказался на 44% снижен риск развития диабета и на 27% — гипертонии.

Как известно, физическая активность обладает многими полезными свойствами: стимулирует иммунитет и обмен веществ, оказывает на организм тонизирующее влияние, улучшает сон, способствует выбросу эндорфинов и даже повышает умственные способности.

Борьба с ожирением

Избыточный вес тесно ассоциирован с сердечно-сосудистой патологией. Население России стремительно полнеет: в настоящее время считается, что ту или иную степень ожирения имеет около 30% населения и еще примерно 34% населения имеет избыточный вес. По данным Минздрава, за пять лет (с 2011 по 2015 год) число россиян с ожирением выросло почти на 50%. И краеугольным камнем профилактики ССЗ становится здоровое питание. В первую очередь специалисты рекомендуют средиземноморскую или любую другую подобную диету. Главное — употреблять достаточно овощей, фруктов, ягод, цельнозлаковых культур, а также орехи, бобовые, обезжиренные молочные продукты, нежирные сорта мяса и птицы, жидкие растительные масла. Стоит избегать продуктов глубокой переработки. К ним относятся колбасы, гамбургеры, мясные полуфабрикаты, супы быстрого приготовления, хлеб и выпечка массового производства, шоколад и другие кондитерские изделия, готовые блюда глубокой заморозки. Данные исследования ATTICA prospective study (проводится медицинскими центрами Греции), в котором принимали участие 2020 человек на протяжении десяти лет, показали, что частота употребления блюд глубокой переработки напрямую связана и повышает риск развития ССЗ. Кстати, даже незначительное снижение веса уже приводит к результатам. Например, у пациентов с артериальной гипертензией и избыточным весом снижение массы тела на 1 кг приводит к уменьшению уровня систолического артериального давления на 1 мм рт. ст.

Также важной рекомендацией является сокращение потребления соли. Дело в том, что баланс натрия (поваренная соль не что иное, как хлорид натрия) регулируется нервной и эндокринными системами и почками. Регуляторами метаболической активности натрия являются гормоны коры надпочечников. Повышение потребления соли способствует задержке воды и увеличению объема внеклеточной жидкости, что содействует развитию артериальной гипертензии. Исследования доказывают и зависимость между количеством потребления соли и величиной артериального давления. Врачи рекомендуют употреблять в день не более 5 г соли.

Независимо от прибавки в весе врачи настоятельно рекомендуют отказаться от курения — именно этот фактор является сильной независимой причиной развития сердечно-сосудистых заболеваний. И, надо отметить, прибавка в весе не уменьшает положительных эффектов отказа от курения.

Управление и модификация

Пока ССЗ остаются основной причиной смерти людей, одним из основных направлений развития и совершенствования систем здравоохранения во всем мире является управление и в конечном счете снижение рисков этих заболеваний. Говоря об управлении высокими сердечно-сосудистыми рисками на основании шкалы SCORE, Андрей Обрезан отметил необходимость усиленной, в том числе медикаментозной, профилактики и модификации образа жизни.

Самое главное в управлении рисками, считает эксперт,— это стабилизация давления, коррекция уровня липопротеинов низкой плотности, отказ от курения. Чем больше число выкуриваемых в день сигарет, тем выше сердечно-сосудистый риск. «Если пациент не бросает курить, ему можно посоветовать продукцию с пониженным риском. Эта продукция, вероятно, обладает меньшим вредным воздействием на организм,— говорит Андрей Обрезан.— Речь идет о применении систем нагревания табака, которые не дают той нагрузки на организм, которая бывает при обычных сигаретах, за счет снижения выделяемых вредных веществ. Чем раньше пациент откажется от курения вовсе или переключится на продукцию с пониженным риском, тем быстрее мы нивелируем возможные риски развития сердечно-сосудистых заболеваний».

По данным исследования INTERHEART, на курение приходится 36% популяционного риска первого инфаркта миокарда. Частота инфаркта миокарда в шесть раз выше у женщин и втрое — у мужчин, выкуривающих более пачки сигарет в день, по сравнению с теми, кто никогда не курил. С другой стороны, риск повторного инфаркта у тех, кто бросил курить после первого инфаркта в течение года, снижается вдвое, а через два года становится таким же, как у некурящих.

Предполагается, что степень влияния курения в прошлом на течение атеросклероза постепенно нивелируется через несколько лет после прекращения курения. Однако есть и другие данные. В 2021 году завершилось масштабное проспективное исследование ARIC (1985–2021, 13,5 тыс. пациентов в возрасте от 45 до 64 лет), в котором анализировалось влияние курения и отказа от него на риск развития ИБС, инсульта и клинически значимого атеросклероза периферических артерий нижних конечностей. Исследование показывает, со временем риск развития сердечно-сосудистых заболеваний снижается, но даже по прошествии 20 лет риск развития инфаркта миокарда, ИБС и особенно атеросклероза периферических артерий не достигает риска некурящих. Эти данные свидетельствуют в пользу как можно более раннего отказа от курения.

«Врач всегда может рекомендовать отказ от курения, но бросают ли курить многие пациенты? К сожалению, по статистике — нет. Именно поэтому для тех пациентов, кто не мотивирован на отказ от курения, целесообразно использовать концепцию снижения вреда, суть которой заключается в переходе на использование альтернативных источников доставки никотина, например, на системы нагревания табака (СНТ). Переход на ЭСНТ выравнивает зону риска у пациентов по сравнению с теми, кто продолжает курить, так как сигаретный дым гораздо вреднее, чем аэрозоль, образующийся при нагревании табака. Переключение с курения на отказ в лучшем случае, либо по крайней мере переход на продукты с пониженным риском — это стоит дорогого, иначе высок риск негативного исхода»,— отметил Андрей Обрезан.

В ходе шестимесячного рандомизированного амбулаторного многоцентрового исследования в США оценивались биомаркеры клинического риска. Измерялись восемь первичных и множество дополнительных показателей клинического риска. Всего в исследовании приняли участие 984 человека (496 чел. переключились на ЭСНТ, 488 чел. продолжили курить обычные сигареты). Оценивались такие биомаркеры: ОФВ1 (объем форсированного выдоха), COHb (карбоксигемоглобин), окислительный стресс, лейкоциты, генотоксичность, работа сердца и сосудов, образование тромбов, метаболизм липидов. Все восемь клинических показателей риска в группе ЭСНТ показали позитивную динамику, при этом по пяти из восьми показателей разница с показателями группы продолживших курение была статистически значимой.

Модификация рисков стала важнейшей задачей современной медицины, что связано с глобальной тенденцией старения населения и необходимостью лечения накопленного к определенным возрастам большого числа хронических заболеваний и вредных привычек. Об этом заявил директор Ассоциации медицинских специалистов по модификации рисков Александр Розанов на научно-практической конференции, посвященной созданию ассоциации. К идее модификации рисков как самостоятельного направления в медицинской практике он пришел в ходе работы с пожилыми пациентами. Дело в том, что с возрастом многие, если не большинство пациентов так или иначе накапливают большое количество хронических заболеваний и вредных привычек. В отличие от инфекционных заболеваний, которые, как правило, имеют острое течение и поддаются полному излечению с помощью современных медикаментов, хронические болезни требуют постоянного наблюдения, регулярного приема препаратов и изменения образа жизни.

На неинфекционные заболевания приходится до 71% всех случаев смерти в мире. Каждые две секунды один человек в возрасте от 30 до 70 лет умирает от подобных болезней. По оценкам Национального медицинского исследовательского центра профилактической медицины, совокупный экономический ущерб от неинфекционных заболеваний в России составляет 3,6 трлн руб. в год, что эквивалентно 4,2% ВВП, причем большая его часть обусловлена трудопотерями и сокращением численности населения из-за преждевременной смерти.

«Все мы помним слова Гиппократа о том, что болезнь всегда легче предупредить, чем лечить,— говорит Александр Розанов.— Но если мы уже не смогли к определенному возрасту пациента предупредить у него развитие какой-либо болезни, то это не означает, что нам остается только лечить ее медикаментозно. Современный врач должен сделать все возможное, чтобы эта болезнь развивалась как можно медленнее, не похищая годы здоровой жизни пациента. И здесь очень важно определить факторы риска, которые могут способствовать усугублению заболевания, и воздействовать на них, то есть модифицировать».

Многие пациенты просто не могут отказаться от вредных привычек, например бросить курить или сесть на строгую диету. В таком случае врач не должен ультимативно требовать от пациента строжайшего соблюдения рекомендаций — многих пациентов это только оттолкнет, и они могут вообще отказаться от лечения, считает Александр Розанов. В то же время эксперт отмечает, что для курящего человека психологически имеет значение процесс, привычка — например, никотиновый пластырь увеличивает количество поступающего никотина, но лишает человека привычного ритуала. А этот ритуал важно сохранить для многих пациентов. Здесь могут помочь другие никотинсодержащие продукты, в которых отсутствует горение. В 2020 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США выдало разрешение на продажу электронной системы нагревания табака производства Philip Morris International в статусе продукта с пониженным воздействием. Независимые научные исследования подтвердили, что устройство нагревает, а не сжигает табак, что влечет за собой значительное снижение уровня выделяемых вредных и потенциально вредных веществ. Александр Розанов также ссылается на рекомендации американской коллегии кардиологов для пациентов, которые не могут бросить курить. Кстати, о возможно большей эффективности альтернативных систем доставки никотина по сравнению с никотинзаместительной терапией при отказе от курения говорилось и на Европейском конгрессе общества кардиологов-2021.

Таким образом, пациентам-курильщикам можно рекомендовать менее опасные варианты — переход на альтернативные способы потребления никотина. Это и есть модификация рисков. В целом мероприятия по профилактике хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) могут спасти 2 млн жизней в год. Для этого на государственном уровне разрабатываются различные федеральные программы, направленные на обеспечение доступа к высококачественным медицинским услугам, а также способствующие снижению риска ХНИЗ через пропаганду здорового образа жизни, профилактику факторов риска развития ХНИЗ. Большая доля в копилку стараний врачей вносится самим пациентом — ему необходимо соблюдать рекомендации врачей, вести активный образ жизни, проходить вакцинацию, не употреблять табак, сократить потребление алкоголя, поддерживать физическую активность.

Елена Федотова