Какие сложности существуют в терапии пациентов с заболеваниями сердца и сосудов

В России, как и во всем мире, сердечно-сосудистые заболевания вносят главный вклад в смертность населения. Врачи уже давно определили, что многие из них можно предотвратить или по крайней мере затормозить в развитии с помощью снижения факторов риска. Среди тех из них, которые можно корректировать, на первом месте находится употребление табака.

Сердечно-сосудистые заболевания остаются главной причиной смерти людей во всем мире. Ежегодно от них, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), умирают более 18,6 млн человек. Значительное число смертей от сердечно-сосудистых заболеваний приходится на людей в возрасте до 70 лет, что заставляет экспертов здравоохранения в различных странах разрабатывать новые подходы к их профилактике.

Согласно определению ВОЗ, сердечно-сосудистые заболевания представляют собой группу из шести болезней сердца и кровеносных сосудов. В их число входят: ишемическая болезнь сердца (болезнь кровеносных сосудов, снабжающих кровью сердечную мышцу), болезнь сосудов головного мозга, болезнь периферических артерий, ревмокардит (поражение сердечной мышцы и сердечных клапанов в результате ревматической атаки, вызываемой стрептококковыми бактериями), врожденный порок сердца (существующие с рождения деформации строения сердца), тромбоз глубоких вен и эмболия легких (образование в ножных венах сгустков крови, которые могут смещаться и двигаться к сердцу и легким).

Как рассказывает доцент кафедры кардиологии факультета дополнительного профессионального образования Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н. И. Пирогова Юлия Юферева, в современной медицине принято выделять две группы факторов риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний: модифицируемые и немодифицируемые.

«К немодифицируемым относится возраст: чем старше мы становимся, тем больше вероятность стать пациентом кардиолога. В зоне особого риска — люди старше 65 лет. Следующий фактор — пол. Женщины заболевают в среднем на десять лет позже, чем мужчины, и до наступления менопаузы они естественным образом защищены от сердечно-сосудистых заболеваний. Наконец, свою роль играет и генетика»,— отмечает она. Впрочем, по словам госпожи Юферевой, хорошая новость заключается в том, что модифицируемых факторов риска гораздо больше — и уже сейчас у врачей и их пациентов есть возможность на них повлиять.

История подхода

Как рассказывает Юлия Юферева, пониманием, что развитие сердечно-сосудистых заболеваний зависит от факторов риска, мы обязаны Фремингемскому исследованию, которое было проведено в США в середине XX века. «Появлению профилактической кардиологии мы обязаны американскому президенту Франклину Рузвельту, но не как политику, а как пациенту. В 1944 году у Рузвельта развилась сердечная недостаточность, а умер он в 1945 году в возрасте 63 лет от инсульта. Получить согласие Конгресса на финансирование исследований в области профилактической медицины следующему президенту США Гарри Трумэну удалось в 1948 году. Именно судьба его предшественника послужила решающим аргументом»,— рассказывает врач. В качестве места исследования был выбран город Фремингем в штате Массачусетс — на это было несколько причин. В силу географического положения этот город считался репрезентативным для Соединенных Штатов того времени. Кроме того, жители города уже имели некоторый опыт участия в эпидемиологическом проекте. Раньше там проводилось исследование по туберкулезу.

«Фремингемское исследование стало легендой. Оно длится и по настоящее время. Является одним из самых продолжительных эпидемиологических исследований в истории медицины. Первоначально в него были включены более 5 тыс. здоровых жителей города в возрасте от 28 до 62 лет, каждые два года они проходили подробные медицинские осмотры и обследования. Отслеживалась информация об их заболеваниях, госпитализациях и смертях. И уже через шесть лет наблюдения ученые смогли установить основу всей профилактической кардиологии, а именно определить главные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний»,— рассказывает Юлия Юферева.

Факторы риска

Как указывает ВОЗ, наиболее значимыми модифицируемыми факторами риска болезней сердца и сосудов являются нездоровое питание, низкий уровень физической активности, употребление табака и алкоголя. Так, отмечает Юлия Юферева, выкуривание даже небольшого количества сигарет — от одной до пяти в сутки — повышает риск развития инфаркта миокарда и это было показано в «известнейшем международном исследовании INTERHEART».

«Курение в целом сокращает продолжительность жизни на десять лет. При этом нужно понимать, что курильщики наносят вред не только себе, но и окружающим. Безопасного курения не бывает. Отказ от курения оказывает большее воздействие на снижение риска смертности, чем любое другое вмешательство, даже чем снижение уровня холестерина или нормализация артериального давления»,— объясняет специалист. «Текущее курение всегда хуже, чем некурение. И обратите внимание: только более 30 лет отсутствия курения приближают риск декомпенсации такого заболевания, как сердечная недостаточность, к уровню никогда не куривших пациентов»,— говорит профессор кафедры кардиологии Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования Игорь Жиров.

Как объясняет врач высшей квалификационной категории ФГБУ «Национальный исследовательский медицинский центр кардиологии им. академика Е. И. Чазова» Минздрава РФ Татьяна Фофанова, в процессе курения выделяется моноксид углерода, который впоследствии соединяется с эритроцитами, снижая оксигенацию крови. В табачном дыме содержится более 7 тыс. химических веществ, при этом смолы — продукты горения табака — вызывают повреждение эндотелия сосудов через активацию оксидативного стресса и хронического системного воспаления. Они также негативно действуют на факторы свертывания крови (фибрин, тромбоциты, протромбогенные факторы), усиливая гиперкоагуляцию. «Доказано подавляющее воздействие сигаретного дыма на локусы ДНК клетки, ассоциированные с защитой стенки сосуда»,— говорит она.

Навязчивая привычка

Как отмечает Игорь Жиров, врачи действительно знают, что отказ от курения — это мощнейший фактор уменьшения риска появления у пациентов сердечно-сосудистых заболеваний. «А с другой стороны, когда наш пациент спросит, как и что он должен сделать, мы обычно разводим руками»,— говорит он. По словам Татьяны Фофановой, показатели статистики курения очень неутешительные: две трети пациентов возвращаются к курению после перенесенного острого инфаркта миокарда. «И более половины курильщиков, госпитализированных по поводу ишемической болезни сердца, бросая курить, возвращаются к курению уже через шесть месяцев после госпитализации»,— отмечает она.

В последние десятилетия в РФ на государственном уровне были приняты очень важные ограничительные шаги и законы в отношении курения и употребления алкоголя, в частности федеральный закон «О защите граждан от воздействия табака и последствий потребления табака» от 2013 года. В 2017 году правительство утвердило приоритетный проект формирования здорового образа жизни, в рамках которого был запланирован комплекс мер по формированию образа жизни. Были введены закон о запрете курения в общественных местах, ограничение продажи алкоголя и, наконец, национальный проект «Здоровье», в рамках которого был запланирован комплекс мер, воздействующих на факторы риска (поведенческие факторы риска).

Однако проблема сокращения числа курящих, особенно среди пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, не теряет своей актуальности. «Стоит обращать внимание на то, что в соответствии с требованиями нашего 15-го ФЗ вне зависимости от специальности врача предписано проводить с пациентом беседы о вреде курения и о назначении ему какой-либо медикаментозной или немедикаментозной поддержки при изъявлении пациентом желания отказаться от курения. И в данном случае никотинзаместительная терапия должна назначаться с целью отказа от курения как на этапе начала отказа от курения, так и на этапе поддерживающих мероприятий. Но, к величайшему сожалению, не всегда это приводит к положительным эффектам»,— отмечает Игорь Жиров.

Решение проблемы

Некоторые пациенты, считает Татьяна Фофанова, не отказываются от курения и поэтому, вероятно, им следует рекомендовать переход на продукцию с пониженным риском — никотинсодержащие продукты, которые обладают или потенциально могут обладать сниженным риском причинения вреда здоровью. Концепции снижения вреда в медицинской практике можно находить применение в виде минимизации рисков у группы пациентов, которые не готовы резко сменить свой образ жизни и полностью исключить риски. Альтернативный подход предлагает учет того, что не каждый может или хочет прекратить потребление вредных или запрещенных продуктов, а те, кто продолжает употреблять, должны иметь возможность защитить свое здоровье и здоровье людей, которые их окружают.

Как объясняет директор Ассоциации медицинских специалистов по модификации рисков кардиолог Александр Розанов, самые вредные вещества попадают в организм человека в момент горения табака, но не при его нагревании. «Научные исследования показали, что с повышением температуры табака повышается уровень образующихся химических веществ. Снижение температуры нагревания табака позволяет получать никотинсодержащий пар, который содержит меньшие уровни вредных веществ»,— отмечает он.

Сжигание vs нагревание

Этого можно добиться, используя продукцию с пониженным риском, например электронные системы нагревания табака (ЭСНТ), в ходе применения которых отсутствуют процессы окисления или горения (что подтверждается нормальной работой ЭСНТ в условиях отсутствия окислителя — в атмосфере азота). «Не происходит химических реакций с выделением тепловой энергии, как это наблюдается, например, при горении обычных сигарет. Аэрозоль, который образуется при нагревании табака, не содержит твердых частиц и, как следствие, не попадает под определение "дым"»,— рассказывает Татьяна Фофанова.

По ее словам, исследования, которые проводились в США, Японии, университетах Италии, показали, что у группы пациентов, которые переходили на ЭСНТ, биомаркеры клинического риска тромбозов (тромбоксан) снижаются в среднем на 7%, уровень оксидативного стресса также понижается — примерно на 12%, биомаркер эндотелиальной дисфункции снижается в среднем на 9%. «Это достаточно большие показатели, и надо сказать, что в итальянском исследовании показали, что у пациентов, перешедших на ЭСНТ, риски оксидативного стресса снизились на 16%»,— отмечает госпожа Фофанова.

Как рассказывает Юлия Юферева, исследование с аналогичными результатами проводилось и в Южной Корее. Его участниками стали более 5 млн человек, которых разделили на шесть равных групп. В первой были постоянные курильщики обычных сигарет, во второй — двойные пользователи, то есть те, кто использует и системы нагревания табака, и курит стандартные сигареты, в третьей — бросившие курить менее пяти лет назад при помощи и без использования систем нагревания табака, в четвертой — бросившие курить при помощи и без использования систем нагревания табака давно и, наконец, в пятой — никогда не курившие.

«Оказалось, что лица, перешедшие с курения на использование систем нагревания табака, имели более низкий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. В то же время лица, бросившие курить как менее, так и более пяти лет назад с использованием систем нагревания табака, имели более высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний, чем те, которые отказались от курения без использования систем нагревания табака»,— говорит Юлия Юферева. Выводы исследования оказались таковы: переход на использование систем нагревания табака у курильщиков, ранее использовавших обычные сигареты, ассоциируется с более низким риском сердечно-сосудистых заболеваний, чем у продолживших курить, при самом низком уровне рисков у полностью отказавшихся от курения.

Российский опыт

Схожие исследования проводились и в России. В частности, по поручению правительства страны в Казанском федеральном университете была проведена научно-исследовательская работа по изучению воздействия ЭСНТ в экспериментах in vivo, в том числе в клинических исследованиях. «Результаты обнадеживают. Согласно полученным результатам, цитотоксическое и генотоксическое действие фракций аэрозоля ЭСНТ ниже аналогичного воздействия фракции табачного дыма. В результате проведенных клинических исследований установлено, что использование ЭСНТ в течение пяти дней приводило к статистически значимому снижению содержания карбоксигемоглобина в крови по сравнению с исходными значениями, сопоставимому с отказом от курения в течение пяти дней»,— говорит Татьяна Фофанова.

Фактор времени

Другим важным фактором снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний после постановки диагноза, по ее словам, является приверженность пациентов назначенному лечению. По определению ВОЗ, приверженность терапии — это степень соответствия поведения больного рекомендациям, полученным от врача в отношении приема препаратов, соблюдения диеты и других мер изменения образа жизни. Приверженность лечению означает, что пациент вовремя принимает лекарства в предписанной врачом дозе и соблюдает рекомендации по диете. А врач, соответственно, должен следить за современными рекомендациями, принятыми по лечению пациентов с конкретным заболеванием.

По оценкам специалистов, долгосрочная приверженность любому лечению независимо от заболевания остается низкой и не превышает 50%, колеблясь от 16% до 51% в разных странах. Наиболее уязвимы в этом плане пациенты с хроническими заболеваниями, которые протекают малосимптомно или вообще бессимптомно.

«В частности, в кардиологии это артериальная гипертония (бессимптомный немой убийца) и гиперлипидемия. Необходимость в акцентах на приверженности заключается в том, что пациенты, не принимающие лекарственных препаратов, имеют риск госпитализации, повторной госпитализации, преждевременной смерти при артериальной гипертонии в пять раз больше, при дислипидемии — практически в три раза больше, а при заболеваниях сердца — в полтора раза больше по сравнению с лицами, которые регулярно принимают препараты»,— говорит Татьяна Фофанова.

По ее словам, для снижения неоптимальной приверженности контакт врача с пациентом необходимо установить любыми путями. «Врач должен быть коммуникабелен, полностью объяснить пациенту цель лечения, задачи лечения, побочные эффекты препаратов, настроить пациента на многолетний/многомесячный/пожизненный прием препаратов, дать информационные материалы по лечению, убедить пациента посетить образовательные школы, сделать консультации (при необходимости) у других врачей с другими специальностями и, естественно выслушать пациента, его негативные мысли в отношении приема препаратов и ведения здорового образа жизни»,— отмечает она. Только в этом случае, говорит Татьяна Фофанова, пациент может ожидать успеха в коррекции состояния своего здоровья.

Елена Кузнецова