Множественный диагноз
Как концепция снижения вреда помогает минимизировать риски при коморбидных состояниях
Число пациентов, имеющих не одно, а несколько коморбидных (или сопутствующих) заболеваний, возрастает год от года. Эту тенденцию еще несколько лет назад зафиксировали аналитики Всемирного банка, призвав правительства развитых стран обеспечить таким людям особый подход. Сейчас о существовании проблемы коморбидности заговорили и российские врачи — по их мнению, снижению доли таких пациентов будет способствовать больший акцент на профилактику и изменение образа жизни, в частности за счет применения концепции снижения вреда.
Фото: REB Images / Getty Images
Основные и сопутствующие заболевания
Как объясняет директор Ассоциации медицинских специалистов по модификации рисков Александр Розанов, коморбидность — это состояние организма пациента, когда есть какое-то основное заболевание, а другие развиваются на его фоне. «Взаимное отягощение, взаимные патофизиологические и патогенетические состояния приводят к тому, что заболевания влияют друг на друга, и мы не можем это не учитывать в нашей реальной клинической практике»,— отмечает он.
По его словам, главный немодифицируемый риск возникновения коморбидных состояний — это пожилой возраст. «Что же такое пожилой человек в зеркале доказательной медицины? Это набор нозологических единиц и симптомов, достаточно обширный список. Это могут быть падения, причинами которых могут быть головокружение и ортостатическая гипотензия, а неизбывным спутником — остеопороз, проблемы с ходьбой и устойчивостью, проблемы нарушений сна. Это и неустойчивое психическое и психологическое состояние, различные когнитивные нарушения: от мягкого когнитивного снижения до выраженной сосудистой деменции.
Встречается и парадокс саркопении-ожирения, когда пациент имеет избыточную массу тела или ожирение 1–3-й степени, но при этом у него дефицит массы тела и снижены функциональные способности»,— рассказывает Александр Розанов.
Результаты эпидемиологического исследования распространенности гериатрических синдромов и возраст-ассоциированных заболеваний у пожилых людей «Эвкалипт», которое Минздрав проводил совместно с ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова, показали, что на первом месте по распространенности различных заболеваний и симптомов у пациентов старше 65 лет находится артериальная гипертония, затем идут стенокардия, сердечная недостаточность, нарушение ритма, остеоартрит, хроническая болезнь почек. «В результате мы зачастую лечим не какое-то моносостояние, а вынуждены выбирать, что же мы лечим в первую очередь и как»,— отмечает Александр Розанов.
Коморбидность при сердечно-сосудистых заболеваниях
Как показывает статистика Минздрава, заболевания сердечно-сосудистой системы занимают первое место в структуре смертности населения России, так же, как и во многих развитых странах. При этом у большинства современных пациентов кардиоваскулярная патология протекает в условиях мультиморбидности, то есть при наличии три или четырех сопутствующих заболеваний.
Так, в первую очередь наличие сердечно-сосудистых заболеваний предрасполагает пациента к развитию хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), а ХОБЛ — это состояние, которое рассматривается как одна из причин ускоренного сердечно-сосудистого старения, связанного с быстрым прогрессированием артериальной жесткости и другими поражениями сердечно-сосудистой системы. При ХОБЛ происходит развитие и прогрессирование выраженного нейтрофильного воспаления, генерализованной бронхиальной обструкции с формированием «бронхита курильщика», с одной стороны, и эмфиземы легких, с другой стороны. Поражение легочной ткани сопровождается в том числе ремоделированием легочных сосудов. ХОБЛ относится к серьезным инвалидизирующим заболеваниям — рост количества больных, прогнозируемый в ближайшее десятилетие, безусловно, скажется на ресурсах здравоохранения, которые будут затрачены на диагностику и лечение данной категории больных (подробнее см. “Ъ” от 28 февраля 2022 года). По оценкам Всемирной организации здравоохранения, ХОБЛ на данный момент выявлена у 64 млн человек, то есть примерно у 10% населения земного шара старше 40 лет.
«Общества профилактической медицины, кардиологические сообщества и в первой версии национальной рекомендации по сердечно-сосудистой профилактике, и во второй, которая на текущий момент готовится, отдельно выделяют пациентов с ХОБЛ как важнейшую, приоритетную группу с точки зрения профилактики сердечно-сосудистых заболеваний»,— говорит Александр Розанов.
Еще один «спутник» на этапах сердечно-сосудистого континуума — фибрилляция предсердий, или мерцательная аритмия. «Фибрилляция предсердий — самая частая аритмия в реальной клинической практике. Это жизнеопасное и органоповреждающее нарушение сердечного ритма. Так, например, риск мозгового инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий в шесть раз выше такового у лиц с нормальным синусовым ритмом. Также у пациентов с фибрилляцией предсердий зафиксировано кратное увеличение риска инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, смерти от любой причины. Атеросклероз-ассоциированные заболевания, такие как инфаркт миокарда, инсульт вследствие атеросклероза сонных артерий, аневризма брюшного отдела аорты, перемежающая хромота вследствие атеросклероза артерий нижних конечностей и фибрилляция предсердий, связаны общими факторами риска, такими как артериальная гипертензия, сахарный диабет, ожирение, обструктивное апноэ сна, нарушение липидного обмена, пожилой возраст, курение. Установлено, что фибрилляция предсердий сама по себе оказывает стимулирующее влияние на инициацию и прогрессирование коронарного атеросклероза»,— говорит заместитель главного врача АО «КардиоКлиника» (г. Санкт-Петербург) доктор медицинских наук, профессор Антон Барсуков.
Среди часто встречающихся коморбидностей у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями особое место занимают сахарный диабет и хроническая болезнь почек.
Коррекция факторов риска
Как поясняет Антон Барсуков, ключевую роль в снижении смертности от сердечно-сосудистых заболеваний играет модификация (или коррекция) образа жизни. «Среди модифицируемых факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний мы должны особо отметить: дислипидемию, которая встречается у половины пациентов всех возрастов), статус курения, характерный для более чем трети пациентов, хронический стресс (особенно в условиях гиподинамии), недостаточное потребление правильных продуктов питания (например, фруктов, овощей, красной рыбы, орехов, кисломолочных продуктов), избыточное потребление поваренной соли, легко усваиваемых углеводов и других элементов так называемого фастфуда, злоупотребление алкоголем, а также малоподвижный образ жизни. В этом ряду прямо или косвенно, безусловно, стоят абдоминальное ожирение, артериальная гипертензия, сахарный диабет, подагра», — отмечает профессор.
«Применительно к каждому из факторов риска имеется солидная научно-доказательная база, отражающая его участие в сердечно-сосудистом континууме. Концепция здорового образа жизни имеет фундаментальное значение в кардиоваскулярной профилактике. Только лишь устранение по меньшей мере четырех из названных факторов риска способно на 70% и более сократить вероятность развития сердечно-сосудистых заболеваний (инфаркта, инсульта, фибрилляции предсердий и т. д.) в будущем, а вместе с этим и продлить жизнь человека»,— подчеркивает Антон Барсуков.
Статистика курения
По данным последнего опроса Всероссийского центра изучения общественного мнения (ВЦИОМ), последние пять лет доля курильщиков в России остается неизменной: на сегодняшний день это треть граждан (33%). При этом 20% курильщиков выкуривают по крайней мере пачку сигарет в день, еще 9% — по несколько сигарет в день, а 4% курят сравнительно редко — несколько сигарет в неделю или за месяц. За девять лет это соотношение изменилось незначительно: доли тех, кто курит очень много или очень мало, остались прежними (в 2013 году — 24% и 3% соответственно). В то же время показатель доли курящих мало, но ежедневно сократился: в 2013 году таких было почти в два раза больше (16%).
Как отмечают в пресс-службе ВЦИОМа, «типичный заядлый курильщик сегодня — это мужчина в возрасте 35–44 лет, проживающий в селе (39%), имеющий плохое материальное положение (43%) и среднее образование (50%)». При этом если раньше наиболее курящей частью населения были россияне в возрасте 18–44 лет (48–50%), то сейчас это люди более старшего возраста — 25–59-летние (38–42%). Это, по мнению социологов, позволяет предположить, что доля курящих в России перестает пополняться за счет молодежи. Об этом говорят и цифры по потреблению табака: если в 2009 году по пачке в день выкуривали 22% 18–24-летних, то в 2022 году доля таковых составила только 12%. При этом общая доля курящих 18–24-летних за это время сократилась в 1,7 раза — с 48% до 29%.
На фоне позитивной динамики в части сокращения доли курящих аналитики ВЦИОМа обращают внимание на то, что доля желающих избавиться от своей привычки сокращается. Так, по данным опроса текущего года, прекратить курить хотели бы более половины курящих (62%), что, однако, меньше, чем в 2017 году (79%). Доля тех, кто не планирует прекращать курить, напротив, за это же время выросла с 19% до 31%, то есть в 1,5 раза. Увеличилась и доля тех, кто затруднился с ответом,— с 2% до 7%. Чаще других бросить курить ожидаемо хотят представители самой курящей возрастной группы — 35–44-летние (67%).
Однако, продолжает Александр Розанов, в России здорового образа жизни придерживается в лучшем случае 20% населения. На первом месте среди вредных привычек россиян стоит избыток потребления соли — 50,5%, затем недостаток овощей и фруктов (несбалансированная диета) — 37,5%, курение — 22,7%, гиподинамия — 19,6%, алкоголь — 4,9%, отмечает он.
Пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, особенно пациентам, которым также диагностировали ХОБЛ, необходимо придерживаться нескольких принципов в своей повседневной жизни. «С одной стороны, это здоровый образ жизни, с другой стороны, это отсутствие вредных привычек, с третьей стороны, это адекватный контроль, в том числе медикаментозный, за уровнем артериального давления, за весом, за уровнем липидов, за уровнем глюкозы крови»,— говорит Александр Розанов.
При этом, по его словам, многие пациенты просто не могут отказаться от вредных привычек, например бросить курить или сесть на строгую диету. В таком случае врач не должен ультимативно требовать от пациента строжайшего соблюдения рекомендаций — многих пациентов это только оттолкнет, и они могут вообще отказаться от лечения. Таким пациентам можно рекомендовать менее опасные варианты: ограничить потребление сигарет или перейти на альтернативные бездымные способы потребления никотина.
Плюсы сокращения потребления табака
Курение — одна из ключевых проблем общественного здоровья, требующая повышенного внимания медицинского сообщества, считают в Ассоциации медицинских специалистов по модификации рисков. По словам Александра Розанова, из всех мер, которые можно принять для снижения смертности в нашей стране, да и в мире в целом, отказ от курения едва ли не самая эффективная. «По количеству отсроченных смертельных исходов отказ от курения превышает даже снижение уровня холестерина и контроль артериального давления. 30-летний курильщик может рассчитывать прожить еще около 35 лет, тогда как 30-летний некурящий может ожидать, что проживет 53 года. Безусловно, польза отказа от курения реализуется тем более полно, чем раньше человек это сделал. Отказ от курения в любом возрасте помогает улучшить функцию легких, качество жизни, функциональный статус и снизить риск гериартрических проблем, которые часто определяют исход у пациентов пожилого возраста»,— отмечает он.
Как показывают исследования, риск смерти для курильщиков снижался уже в течение 1–2 лет после прекращения курения, а общий риск смерти приближается к тем, кто никогда не курил, в течение 10–20 лет после отказа. Отказ от курения снижает риск смерти от ХОБЛ через 10–15 лет у мужчин и 5–10 лет у женщин. Уменьшение симптомов наблюдается раньше, замедляется тема снижения функции легких, улучшаются функциональный статус и переносимость нагрузок. В то же время продолжение курения способствует прогрессированию заболеваний, снижению мобильности, физического функционирования.
«Огромный вред оказывают продукты горения и смолы, образующиеся при горении табака в сигарете. Это более тысячи веществ, которые провоцируют низкоинтенсивное воспаление, оксидативный стресс, проонкогенные факторы, протромботический статус, что неблагоприятно влияет на сердечно-сосудистую систему человека, ускоряя развитие атеросклероза. Роль продуктов горения сигареты в развитии спазма коронарных сосудов также считается твердо доказанной. Поэтому, безусловно, курение имеет свою кардиоваскулярную, онкологическую и общую медицинскую цену»,— отмечает Антон Барсуков.
Концепция снижения вреда
Концепция снижения вреда предполагает, что, если мы не можем полностью устранить воздействие вредного фактора, мы должны принять меры по снижению степени этого воздействия, то есть его модификации. Так, в случае с курением такой альтернативой традиционным сигаретам могут выступать технологии, которые позволяют снизить поступление и воздействие на организм продуктов сгорания табака, например системы нагревания табака (ЭСНТ).
Как отмечает Александр Розанов, многочисленными научными исследованиями было доказано, что горение табака повышает уровень образующихся вредных химических веществ, но, соответственно, чем ниже температура, тем меньше их выделяется. Уменьшение риска достигается за счет того, что при использовании ЭСНТ происходит нагревание, а не горение — и в этом заключается их главное отличие от сигарет.
Как подчеркивает Антон Барсуков, у тех курильщиков, кто отказался от курения сигарет и перешел на ЭСНТ, можно наблюдать определенное улучшение показателей липидного метаболизма, статистически значимое снижение уровня в крови маркеров острого токсического действия и маркеров, характеризующих эндотелиальную дисфункцию, протромботический статус и оксидативный стресс. «У таких потребителей улучшается функция легких, снижаются риски канцерогенеза»,— говорит он.
Эти эффекты были доказаны, в частности, в ходе исследования, которое составляло часть процедуры одобрения ЭСНТ для использования в США Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов. В нем принимали участие 984 совершеннолетних курильщика, которые были рандомизированы в группу продолживших курить сигареты (488 человек) и тех, кто на шесть месяцев переключился на использование ЭСНТ (496 человек). Все восемь первичных клинических показателей риска в группе переключившихся на ЭСНТ продемонстрировали позитивную динамику, свойственную отказу от курения, при этом по пяти из восьми показателей наблюдалась статистически значимая разница по сравнению с группой лиц, продолживших курение. «Оптимальный подход — это все-таки прекращение курения. Однако в том случае, если это невозможно, имеет смысл обратить внимание на альтернативные способы доставки никотина»,— говорит Антон Барсуков.
«Регулирование должно по-прежнему убеждать людей бросить курить полностью или не начинать курить вовсе. Но вместе с тем очевидно, что люди, которые продолжают курить, должны иметь возможность перейти на менее вредные в сравнении с продолжением курения альтернативы и быть надлежащим образом осведомлены о возможностях снижения вреда для здоровья. Существенные перемены могут быть достигнуты только за счет совместной работы всех заинтересованных сторон, скорости развития технологий и инноваций. Нельзя ограничиваться исключительно запретительными практиками, которые зачастую оказываются неэффективны. Законодательство должно учитывать риски для здоровья всей популяции и стараться минимизировать их наиболее эффективным способом. То есть к разным группам населения (например, к начинающим курильщикам и заядлым потребителям табака) должен быть разный подход»,— отмечает Александр Розанов.
По его словам, целесообразно дополнить существующие профильные клинические рекомендации разделами по модификации факторов риска, в том числе по лечению зависимости от никотина и помощи тем пациентам, кто не мотивирован на отказ от курения. «Необходимо создавать условия, чтобы контроль за факторами риска был взаимовыгоден и государству, и бизнесу, и врачам, а самое главное — пациентам. Все это большой комплекс мероприятий: модернизация поликлиник, насыщение отрасли высококвалифицированными кадрами. Разумное регулирование — основа работы нашей ассоциации, мы хотим объединить усилия всех структур, чтобы вырабатывать умные системные решения, добиваться качества и продолжительности жизни наших сограждан»,— говорит он.