Пациенты с гепатитом С опасаются снижения доступности терапии из-за приказа Минздрава

Общественная организация «Вместе против гепатита» обратилась к президенту Владимиру Путину с просьбой проверить «законность и правомерность» проекта приказа Минздрава, устанавливающего критерии оказания медпомощи пациентам с гепатитом С. Ведомство предложило лечить за счет средств ОМС только больных на поздних стадиях фиброза и с циррозом печени. Пациентское сообщество называет такой подход дискриминационным и предупреждает, что в результате объем терапии может сократиться. Сейчас ее получает менее 1% от оценочного числа россиян, живущих с гепатитом С.

Межрегиональная общественная организация содействия пациентам с вирусными гепатитами «Вместе против гепатита» обратилась с письмом к президенту Владимиру Путину (есть у “Ъ”). Активисты попросили «дать поручение проверить законность и правомерность» проекта приказа Минздрава России об установлении критериев оказания медпомощи больным с гепатитом С в условиях дневного стационара и стационарных условиях. Ранее медицинское ведомство опубликовало на портале нормативно-правовых актов приказ, согласно которому рассчитывать на лечение в рамках ОМС могут дети до 18 лет и взрослые с тяжелыми поражениями печени (фиброз выше F3 по шкале METAVIR и цирроз). Разработать критерии чиновникам поручила вице-премьер Татьяна Голикова.

В пациентской организации предложенный подход считают «дискриминационным».

«Значительная часть молодых, работоспособных, высоко мотивированных на лечение пациентов, включая женщин детородного возраста, здоровью которых гепатит С еще не успел нанести значительного вреда, по сути, оказываются отрезаны от лечения в условиях дневного стационара в рамках программы госгарантий»,— говорится в письме к Владимиру Путину. Пациентское сообщество настаивает, что приказ Минздрава не только «дискриминирует права» россиян на бесплатную медпомощь, но и нарушает нормы Конституции РФ и федерального закона об охране здоровья, идет вразрез с инициативами президента и правительства в отношении наращивания усилий для достижений целей элиминации гепатита С в РФ к 2030 году, а также противоречит действующим клиническим рекомендациям Минздрава России. Так, в пункте 3.1 рекомендаций указано, что противовирусное лечение рекомендуется проводить всем пациентам с хроническим вирусным гепатитом С независимо от наличия цирроза печени.

Организация «Вместе против гепатита» просила президента рекомендовать Минздраву пересмотреть критерии оказания медпомощи больным с гепатитом С «в сторону расширения доступа к терапии». Министра здравоохранения Михаила Мурашко активисты призывают упомянуть в проекте приказа пациентов с фиброзом средней тяжести (в случае отсутствия в листе ожидания пациентов с фиброзом выше F3); пациентов, включенных в лист ожидания на пересадку внутренних органов; пациентов с сопутствующими онкологическими заболеваниями; наблюдающихся по профилю «хронический вирусный гепатит С» в специализированном лечебном учреждении более одного года; женщин детородного возраста, в том числе проходящих или планирующих процедуру ЭКО.

Отметим, лечение гепатита С вошло в программу госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов, принятую в декабре прошлого года. И теперь его должны осуществлять «за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы ОМС». До сих пор пациентов с гепатитом C лечили за счет региональных бюджетов. По оценкам «Вместе против гепатита», региональные программы принимали только в тех субъектах, руководители которых «понимали важность» такой медпомощи и где были «активные главные инфекционисты». В результате такой политики, как сообщали эксперты проекта «Коалиция по готовности к лечению» (занимается мониторингом госзакупок и доступности лекарств), в 2021 году лечение за счет государства получили 28,5 тыс. человек — 1% от общего оценочного количества пациентов c хроническим гепатитом С, живущих в России.

«К сожалению, возможность "ограничить по закону" круг пациентов используется очень часто,— комментирует председатель организации "Вместе против гепатита" Никита Коваленко.— Мы опасаемся, что в регионах, которые хорошо лечили гепатит С, объем терапии может сократиться, и хотим, чтобы уже сейчас в приказ были добавлены группы пациентов без серьезных поражений печени. Это даст регионам и врачам некоторую свободу и позволит как минимум сохранить охват лечением».

Господин Коваленко отмечает, что «серьезные сомнения» вызывает экономическая целесообразность предлагаемых критериев — по сути, считает он, прежде чем лечить пациента, предлагается дождаться, когда заболевание нанесет ему максимальный вред.

«Печень редко полностью восстанавливается со стадии цирроза, и многие нарушения здоровья, в том числе риск развития рака печени, останутся с пациентом на всю жизнь даже после успешного излечения гепатита С. А вот у человека со средним поражением печени лечение гепатита С в большинстве случаев приводит к "откату" фиброза и восстановлению печени»,— говорит господин Коваленко.

Инфекционист, член Европейской ассоциации по изучению печени Вячеслав Морозов обращает внимание, что регулятор не в первый раз предлагает приоритетно лечить тяжелых пациентов «с циррозом в исходе гепатита С». 15 лет назад, по словам господина Морозова, врачебное сообщество хотя и не поддерживало, но понимало такой подход: препаратов или не было совсем, или они были очень дорогие. Позже, когда лечение стало более доступным, инфекционисты «отошли от этой точки зрения». «Сейчас препараты тоже недешевые, но не столь,— продолжает Вячеслав Морозов.— Почему мы вернулись на 10–15 лет назад, я не знаю. Это, безусловно, ограничит доступ к терапии». Он отмечает, что ситуацию следует рассматривать «не только с клинической, но и с эпидемиологической точки зрения»: без лечения больные с ранними стадиями фиброза остаются источниками инфекции, «а они изначально более активные, чем люди с циррозом, они продолжают ходить в медучреждения, маникюрные салоны, к стоматологам, и таким образом вирус сохраняется в популяции. Поэтому при первой возможности при обнаружении вируса гепатита С, вне зависимости от того, в какой стадии он находится, его нужно санировать».

Обновление. После публикации главный внештатный специалист Минздрава России по инфекционным болезням, профессор Владимир Чуланов сообщил «Ъ»: «В настоящее время активно реализуется План мероприятий по борьбе с хроническим вирусным гепатитом С на территории РФ в период до 2030 года, утвержденный распоряжением правительства РФ (от 2 ноября 2022 г. № 3306-р). Он включает в себя в том числе вопросы развития отечественного производства противовирусных лекарственных препаратов для лечения хронического вирусного гепатита С с учетом потребности в таких лекарственных препаратах, совершенствования подходов к оплате медицинской помощи пациентам с хроническим вирусным гепатитом С в рамках обязательного медицинского страхования, основанных на лучших практиках такой оплаты, включая дифференциацию тарифов на оплату медицинской помощи в стационарных условиях и условиях дневного стационара. Меры в том числе призваны расширить охват терапией пациентов с этим заболеванием.

Постановлением правительства РФ от 29.12.2022 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов» лечение хронического вирусного гепатита С погружено в программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, что безусловно позитивно сказалось на повышении доступности медпомощи этой категории пациентов. Проект приказа разработан во исполнение положений постановления правительства и направлен на установление четких критериев оказания медицинской помощи пациентов с гепатитом С в условиях дневного и круглосуточного стационара. Их принятие позволит повысить охват терапией, в особенности, пациентов с показаниями для стационарного лечения. Подчеркнем, новые критерии касаются только стационарной помощи. Субъекты РФ при оказании медицинской помощи пациентам с хроническим вирусным гепатитом С вправе нормативными актами субъектов РФ определить и утвердить маршрутизацию больных хроническим вирусным гепатитом С в том числе отдельных категорий граждан с легкими поражениями печени (фиброз F0-F2 по шкале METAVIR) в целях планирования их обеспечения необходимыми лекарственными препаратами на амбулаторном этапе за счет средств соответствующих бюджетов в рамках утвержденных территориальных программ бесплатного оказания медицинской помощи населению.

Критерии оказания помощи больным в условиях стационара основаны на клинических рекомендациях по лечению хронического гепатита С, разработанных совместно тремя профессиональными ассоциациями — Национальной ассоциацией специалистов по инфекционным болезням, Российской гастроэнтерологической ассоциацией и Российским обществом по изучению печени в 2021 году.

Прорабатывается дальнейшее расширение охвата лечением пациентов с гепатитом С, соответствующие вопросы активно прорабатываются как с экспертным, так и с пациентским сообществом, предложения которого также внимательно рассматриваются».

Наталья Костарнова