Нужно различать потребление никотина и затяжку сигаретой

Нездоровый образ жизни — основная причина развития многих неинфекционных заболеваний. Все факторы риска, которые приводят к развитию заболеваний и высокой смертности, можно условно подразделить на три большие группы.

Первая группа включает в себя высокое систолическое артериальное давление, нарушение функции почек, повышенный уровень холестерина, липопротеидов низкой плотности, глюкозы и нарушение толерантности к ней, а также высокий индекс массы тела (ИМТ). Группа экологических рисков — вторая группа — включает загрязнение воздуха, что особенно касается регионов нахождения крупных промышленных предприятий. Однако из всех трех групп сильнее всего распространены риски, связанные с поведением человека: употребление алкоголя, несоблюдение диеты, курение сигарет и низкая физическая активность. Одним из серьезнейших факторов риска развития неинфекционных заболеваний является курение табака, при этом этот фактор является на 100% модифицируемым. Однако, несмотря на все усилия, предпринимаемые международными организациями и властями стран мира, курильщиков не становится меньше. Возникают логичные вопросы. Правильна ли существующая стратегия борьбы с курением, основанная на запретах и ограничениях? Существуют ли другие подходы к решению проблемы?

Снижение рисков

Достижения современной науки играют важную роль в общественном здравоохранении. Новейшие технологии лечения и диагностики заболеваний, компьютерная обработка данных, использование ОМИК-технологий (геномика, протеомика, эпиогеномика, транскриптомика) помогают и в профилактике заболеваний, и в восстановлении здоровья. Но здоровье каждого человека зависит не в меньшей мере от него самого.

На состояние здоровья оказывают влияние различные факторы риска. Некоторые из них являются немодифицируемыми — пол, возраст, наследственность. Но есть факторы модифицируемые, зависящие от образа жизни каждого человека.

Министерством здравоохранения РФ разработана Стратегия формирования здорового образа жизни населения, профилактики и контроля неинфекционных заболеваний на период до 2025 года. Основными задачами стратегии являются: формирование здорового образа жизни населения и профилактика неинфекционных заболеваний; контроль неинфекционных заболеваний.

Хронические неинфекционные заболевания (ХНИЗ), к которым относятся сердечно-сосудистые болезни, онкологические заболевания, сахарный диабет и хронические заболевания легких, в совокупности являются причиной 74% смертей во всем мире, главной причиной временной утраты трудоспособности и инвалидности во всем мире, в том числе в России.

Модифицируемые факторы риска ХНИЗ можно условно подразделить на три группы. Первая группа — метаболические риски. Сюда входит высокое систолическое артериальное давление, нарушение функции почек, повышенный уровень холестерина, липопротеинов низкой плотности, глюкозы и нарушение толерантности к ней, а также высокий индекс массы тела (ИМТ). Модификация метаболических рисков — первостепенная задача врача для предотвращения любых ХНИЗ. Вторая группа — экологические риски (загрязнение воздуха, воды). Но сильнее всего распространены риски третьей группы, связанные с поведением человека: употребление алкоголя, нездоровое питание, курение сигарет, низкая физическая активность, стрессы. Здоровый образ жизни (ЗОЖ) предполагает исключение или сокращение действия поведенческих факторов риска.

Кто не курит, тот меньше рискует

Согласно результатам исследования группы ученых из Университета штата Вашингтон под руководством Сяочэнь Дая, опубликованного в журнале Tobacco Control, в 2020 году 1,18 млрд жителей Земли регулярно курили табак.

В исследовании «Глобальное бремя болезней» (ГББ), результаты которого были опубликованы в журнале Lancet в октябре 2020 года, употребление табака находится на печальном втором месте в списке рисков, чаще всего приводящих к смерти среди людей обоих полов — 8,1 млн смертей в 2019 году. На первом месте — высокое систолическое артериальное давление. Для мужчин употребление табака — самый частый риск. К основным причинам смертности от курения сигарет относят рак легких, эмфизему, сердечный приступ, инсульт, рак верхних дыхательных путей, рак мочевого пузыря. На фоне неутешительной статистики вопрос борьбы с курением и снижения вреда от него сегодня остается как никогда актуальным.

Во многих сферах человеческой жизни доказала свои преимущества концепция снижения вреда. Ее смысл — в сохранении здоровья каждого члена человеческого общества не путем запрещения опасного для здоровья поведения, а с помощью уменьшения вредных последствий и изменения поведения на более безопасное. Всем известны такие примеры ее применения, как ремни и подушки безопасности в автомобиле, солнцезащитные кремы, строительные каски. Как можно использовать эту концепцию в борьбе с курением табака?

По мнению экспертов Американского колледжа кардиологов, пациенты, которые не могут или не хотят бросить курить, могут полностью перейти на продукты пониженного риска. К таким продуктам относятся, например, электронные системы нагревания табака (ЭСНТ), в связи с тем, что в аэрозоле ЭСНТ отсутствуют продукты горения табака, а количество выделяемых вредных и потенциально вредных веществ снижено в среднем на 90% по сравнению с обычными сигаретами.

В докладе Национальных академий наук, инженерии и медицины (США) 2018 года говорится о существовании убедительных доказательств того, что курильщики, совершившие полный переход на продукты пониженного риска, подвергаются меньшему воздействию вредных веществ и канцерогенов. Подобный переход описан в клинических рекомендациях Европейского общества кардиологии по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний.

В обзоре министерства здравоохранения и социальной защиты Великобритании, опубликованном в 2022 году, отмечается, что использование бездымных альтернативных никотиносодержащих продуктов оказывает менее вредное воздействие на организм человека в краткосрочной и среднесрочной перспективе, чем курение обычных сигарет.

В феврале 2023 года в Мадриде состоялся Саммит по снижению вреда от табакокурения Tobacco Harm Reduction Summit Spain 2023. Участник саммита Риккардо Полоса, основатель Международного исследовательского центра по снижению вреда от курения Coehar, созданного в 2018 году при Университете Катании, утверждает: «Уровень токсичности альтернативных бездымных продуктов на 90–95% ниже, чем у обычных сигарет, и на сегодняшний день их можно признать единственным действенным решением в системе здравоохранения, у которой нет никаких предложений для тех, кто не хочет или не может бросить курить. Такие страны, как Великобритания, Япония, Швеция, Норвегия и Новая Зеландия, в которых на протяжении многих лет проводилась политика в области здравоохранения, направленная на снижение уровня риска, отмечают уменьшение объемов продаж обычных сигарет и уменьшение табачной зависимости среди молодежи».

Константинос Фарсалинос, научный сотрудник Центра кардиохирургии Онассиса в Афинах, говорит: «Курить абсолютно вредно, люди во всем мире умирают от болезней, связанных с курением, но мы упускаем из виду тот факт, что эти болезни связаны именно с курением, а не с никотином. Мы должны отличать одно от другого. На протяжении предыдущих десятилетий почти единственным продуктом, содержащим никотин, были сигареты, и поэтому возникла такая путаница. Но последние 40 лет мы знаем разницу между сигаретным дымом и никотином, и нам просто необходимо донести это до общественности».

Клайв Бэйтс, советник бывшего премьер-министра Великобритании Тони Блэра по вопросам здравоохранения, выразил обеспокоенность экспертного сообщества по поводу ограничения оборота альтернативной никотиносодержащей продукции: «Почему возникает так много противодействия продуктам, которые намного безопаснее, чем доминирующий на рынке продукт? По сути, это безумие. Правительства некоторых стран вводят законы, которые затрудняют использование этих продуктов, делая их менее конкурентоспособными по сравнению с сигаретами, менее привлекательными, менее доступными, выставляя их фармакологически менее эффективными. Но если вы это делаете — рассчитывайте на то, что вы продлите эпидемию курения, и не удивляйтесь нежелательным последствиям, потому что они вполне предсказуемы. Существует перекрестная эластичность спроса: если вы повышаете цену на альтернативную никотиносодержащую продукцию, то ожидайте, что их продажи пойдут вниз, а курить сигареты, наоборот, начнут больше».

Благие намерения

Борьба с курением табака ведется на мировом уровне давно. В 2005 году вступила в силу Рамочная конвенция Всемирной организации здравоохранения по борьбе против табака (РКБТ ВОЗ). В РКБТ входят 182 страны, в которых проживает 90% населения планеты. Реализация всех положений конвенции странами-участницами, по утверждению ВОЗ, необходима для того, чтобы «положить конец» табачной эпидемии.

В сентябре 2015 года на Генеральной ассамблее ООН 193 странами, включая Россию, были приняты цели устойчивого развития (ЦУР), которые входят в повестку ООН до 2030 года. Одна из поставленных задач — «к 2030 году уменьшить на треть преждевременную смертность от неинфекционных заболеваний посредством профилактики и лечения и поддержания психического здоровья и благополучия». Еще одна задача — «активизировать при необходимости осуществление Рамочной конвенции Всемирной организации здравоохранения по борьбе против табака во всех странах».

В мае 2022 года в британском медицинском журнале Lancet была опубликована статья почетных профессоров Оклендского университета Роберта Биглхола и Рут Бониты «Борьба с табаком: дойти до финишной черты». Главный вывод новозеландских исследователей: для большей части мира существующая стратегия борьбы с табаком не работает. Число курильщиков в мировом масштабе практически не меняется. Четыре пятых курильщиков в мире живут в странах с низким и средним уровнем дохода (по определению Всемирного банка, это страны, в которых доход на душу населения в 2021 году не превышал $13 205). Большая часть смертей от табака тоже приходится на долю этих стран. Лишь около 30% стран находятся на пути к достижению поставленной ВОЗ задачи по сокращению распространенности употребления табака среди взрослого населения к 2030 году. Большая часть стран не сможет достичь и поставленной цели устойчивого развития по уменьшению преждевременной смертности от НИЗ.

Неудачи вынужденно признает и сама Всемирная организация здравоохранения. Европейское региональное бюро ВОЗ в информационном бюллетене «Борьба против табака», выпущенном в 2019 году, сообщало: «Уровень реализации мер по борьбе против табака, достигнутый к настоящему времени в Европейском регионе ВОЗ, недостаточен для осуществления цели по 30-процентному сокращению распространенности употребления табака среди взрослого населения к 2025 году».

По оценкам журнала Lancet за 2021 год, количество курильщиков в мире в 1990 году составляло 0,99 млрд, тогда как оценки ВОЗ дают цифру 0,99 млрд для 2020 года. Фактически исследователи не обнаружили «подтверждений того, что сокращение потребления сигарет в мире вызвано механизмами соглашений РКБТ», называя это «нулевым результатом».

Данные социологических опросов показывают, что в России борьба с курением тоже зашла в тупик. Согласно аналитическому обзору ВЦИОМа «Курение в России: мониторинг», опубликованному в июле 2022 года, «последние пять лет доля курильщиков в России остается неизменной — на сегодняшний день это треть граждан (33%)». Каждый пятый курильщик выкуривает ежедневно пачку сигарет и больше. При этом в течение последних пяти лет доля тех, кто не желает отказываться от сигарет, выросла в полтора раза — с 19% до 31%.

Таким образом, несмотря на масштабную антитабачную политику и принимаемые государством меры, практически треть взрослого населения России не хочет или не мотивирована на отказ от табакокурения. При этом с законодательной точки зрения не делается никаких различий между табачными продуктами с разным профилем риска, а граждане не имеют доступ к информации о возможностях снижения вреда для здоровья посредством использования альтернативной никотиносодержащей продукции. «Мы можем запретить все, но жизненный опыт человечества говорит, что как только есть запрет, но есть и зависимость, не дурная привычка, а именно патологическое пристрастие, болезнь, человек все равно найдет, где ему достать, например, сигареты. Причем достанет в худшем варианте, в токсичном варианте, и все равно это употребит»,— отмечает директор Ассоциации медицинских специалистов по модификации рисков, врач-кардиолог Александр Розанов.

Эксперты, в том числе авторы упомянутой выше статьи в Lancet, сходятся во мнении, что РКБТ утратила свою актуальность. Не принимается во внимание накопленный в результате современных научных исследований огромный массив данных о роли инновационных устройств доставки никотина, помогающих при переходе от сигарет к гораздо менее вредной продукции. Таким образом, конвенция перестала соответствовать своему назначению.

Недостающее звено в политике ВОЗ и Конференции сторон (руководящего органа) РКБТ — стратегия по снижению вреда. Большинство людей курят, потому что они зависимы от никотина. Снижения вреда от табака можно добиться, уменьшив вред от процесса горения табака — переходом на менее вредные способы доставки никотина. ВОЗ и Конференция сторон РКБТ не считают, что вышеуказанные меры приводят к снижению вреда. ВОЗ и РКБТ не раз требовали предоставлять доказательства для любых выводов в отношении новой табачной и никотиносодержащей продукции. Но когда такое подтверждение предоставляют, оно игнорируется. Можно отметить, что их оппозиция не основывается на технологических достижениях XXI века и ставит в привилегированное положение самый вредный продукт — сигареты.

Алексей Алексеев