Пандемия закончена, но люди продолжают умирать от ковида

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила о завершении режима чрезвычайной ситуации в мире в связи с пандемией COVID-19.

Ситуация после ЧС

Посмотрим на реальную динамику основных параметров пандемии на 29 мая этого года по данным сайта Университета Джонса Хопкинса (США), который по поручению ВОЗ собирает данные по ходу пандемии и отражает их на странице своего сайта. В частности, ясно, что сейчас заболеваемость ковидом находится примерно на уровне мая-июня 2020 года, то есть в 2020 году при такой же, как и сейчас, заболеваемости никто и не думал отменять чрезвычайную ситуацию.

А дело в том, что сейчас смертность от этого заболевания более чем в 10 раз ниже, чем тогда. Связано это в первую очередь с тем, что современные варианты и субварианты вируса как минимум в 10 раз менее летальны. Да и иммунитет к вирусу в результате вакцинации и легкого переболевания у большинства людей появился. И разработка специфических антивирусных препаратов и методов лечения сыграли немаловажную в этом роль. Так что за три года пандемии человечество сделало колоссально много, чтобы снизить ущерб от пандемии, правда, потратив на это немало ресурсов. Но это были траты во имя жизни, борьба за минимизацию людских потерь. И это благородная борьба за прогресс.

Вместе с тем люди продолжают умирать от COVID-19. В одной только России умирает в день от него 10–30 человек, что каждый может видеть на сайте «стопкоронавирус.рф». Умирают по-прежнему в основном невакцинированные люди, а также люди с уже известными факторами риска: повышенный вес (индекс массы тела более 30), больные диабетом обоих типов, ВИЧ-инфицированные, больные некоторыми видами онкозаболеваний, люди с пересаженными органами и дефектами иммунной системы.

Прежние, основанные на первичном, уханьском варианте вируса вакцины не защищают от заболевания, но все-таки летальность среди вакцинированных заболевших они сильно снижают. Часть людей отказывается — по-прежнему! — от вакцинации и печально пополняет статистику умерших.

Конечно, гораздо более эффективной была бы обновленная вакцина на основе варианта омикрон и его субвариантов, которая в Центре им. Н. Ф. Гамалеи разработана и первично испытана. Но наш Минздрав пока не разрешил ее для массового использования, и непонятно, когда разрешит. Между тем и Pfizer, и Moderna свои вакцины обновили и с сентября 2022 года массово применяют, их контролирующий орган — Управление по контролю лекарств и пищи (FDA) — после рассмотрения результатов испытаний такое разрешение дал.

Лечение: методы и препараты

Две основные причины смертельных исходов от ковида — это цитокиновый шторм (гиперреакция иммунной системы) и массовый тромбоз сосудов.

В части подавления цитокинового шторма при лечении тяжелобольных многократно подтверждена эффективность дексаметазона и других сходных препаратов: он снимает цитокиновый шторм. Еще большая эффективность подавления цитокинового шторма выявлена при лечение препаратами ингибиторов интерлейкина-6, это сарилумаб и тосилизумаб. Этот класс препаратов снизил смертность минимум на 50%.

В части подавления тромбоза эффективны антикоагулянты, которые также показаны и при опасности тромбозов при других тяжелых вирусных инфекциях. При лечении ковида эти препараты также существенно снизили смертность.

Следующие виды препаратов снижают вирусную нагрузку и уменьшают поэтому степень заражения организма и разрушения клеток. Первым таким препаратом был ремдесивир (США) — ингибитор РНК-полимеразы, первично разработанный для лечения лихорадки Эбола. Однако было показано, что он хотя и уменьшает длительность заболевания ковидом, но слабо снижает смертность.

Препараты моноклональных антител (МА) на основе MA Regeneron и Bamlanivimab+ Etesevimab получили одобрение FDA, но оказались практически бесполезны при тяжелой форме ковида. Дело в том, что при тяжелой форме ковида для нейтрализации большого количества вируса необходимы просто огромные дозы моноклональных антител. А это практически недостижимо.

Поэтому другой препарат на их основе — REGEN-COV (смесь МА Casirivimab и Imdevimab) применяют для предотвращения инфекции у близких контактов при экстренном введении. Но также показано, что он не помогает при тяжелом ковиде.

Молнупиравир (Molnupiravir) — это новый, специально разработанный для лечения ковида ингибитор РНК-полимеразы вируса SARS-CoV-2. Это оральный препарат, который вызывает ошибки копирования РНК, через 24 часа он вызывает снижение репликации SARS-CoV-2 и снижает смертность на 48%. Сейчас он есть и в России под названием «Эсперавир».

Паксловид (Paxlovid) — специально разработанный под ковид препарат, комбинация ингибитора протеазы коронавируса и ингибитора метаболизма ритонавира. В клинических испытаниях 3-й фазы он показал почти стопроцентную эффективность при лечении ковида. Сейчас есть и у нас в России под названиями нирматрелвир+ритонавир, или «Скайвира».

Вместо заключения

Подведем и наши итоги пандемии ковида.

1. Сейчас понятно, что мир в части острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) практически вернулся в доковидную эпоху. Доля коронавируса SARS-CoV-2 в ОРВИ сейчас менее 9% и продолжает снижаться. Летальность также заметно снизилась и составляет сейчас менее 0,2%, что сравнимо с таковой от наиболее патогенных штаммов вирусов гриппа А и В.

2. Вместе с тем люди, особенно из групп риска, от ковида продолжают умирать, хотя и в меньшей степени (в России 10–30 человек в сутки). Поэтому наши отечественные вакцины все-таки надо обновить на основе омикрона, потому что вакцины, построенные на исходном «уханьском» варианте, не защищают от инфицирования субвариантами омикрона, хотя и уменьшают тяжесть заболевания и снижают смертность. Компании Pfizer и Moderna с сентября 2022 года перешли на выпуск новых версий вакцины, которые уже применяются в США и Европе.

3. Попутно следует отметить, что в части профилактики гриппозной инфекции у нас в этом сезоне доступны только отечественные вакцины. При этом основные вакцины от гриппа, которые предлагают россиянам в этом году, предназначены для защиты только от трех подтипов вирусов гриппа (вирусов гриппа A подтипа H1N1, вирусов гриппа A подтипа H3N2 и вирусов гриппа B одной эволюционной линии). «Четырехвалентные» вакцины, в которых как раз есть компоненты обеих линий вируса гриппа В, то есть самые современные и эффективные вакцины, труднодоступны в России, так как они существенно дороже.

4. Ясно, что коронавирусная пандемия может и не закончиться полным исчезновением вируса SARS-CoV-2. Потому что его эволюционный потенциал не исчерпан, и вернее всего, он может превратиться в конце концов в эволюционирующий патоген по типу вируса гриппа, и надо будет периодически обновлять вакцины против него, поскольку небольшая смертность от него все-таки будет наблюдаться.

5. В России был огромный подъем заболеваемости от омикрона: официально зимой 2022–2023 года регистрировалось до 200 тыс. ежедневно, а в сумме за первые три месяца циркуляции омикрона в России официально переболело более 5 млн человек. Неофициально, то есть не зарегистрированных переболевших к апрелю 2022 года накопилось 30–40 млн человек. В сумме с примерно 70 млн привитых это составляет около 75% населения. Вот поэтому эпидемия у нас в конце весны 2022 года и затухла.

А возможности для дальнейшей эволюции у омикрона имеются:

а) еще делеции в N-концевой части белка S: они были у вариантов бета и гамма;

б) дополнительные делеции там же у варианта дельта, которых у омикрона нет;

в) усиление фуринового сайта — как у дельты, но с дополнительным аргинином;

г) другие замены в антигенно-значимых местах, в том числе в RBD-домене.

Поэтому стоило бы разработать и испытать вакцины против омикрона. Вирус продолжает эволюционировать и будет трансформироваться с постепенным снижением патогенности в обычный респираторный патоген на основе именно варианта омикрон и его субвариантов.

Судя по всему, распространение вариантов альфа-дельта удалось затормозить именно вакцинацией. Но омикрон заметно изменен в сравнении с предыдущими вариантами, поэтому относительно устойчив к первым вариантам вакцин. Да еще и намного легче передается от человека к человеку, поэтому распространился так сильно. Но он гораздо менее патогенен.

Все эти данные не говорят о том, сколько еще продлится пандемия, вызванная SARS-CoV-2, но указывают на то, что эволюцию того или иного варианта можно сильно ограничить или даже прекратить вакцинацией.

Сергей Нетесов, академик РАН, доктор биологических наук, профессор, Новосибирский государственный университет