ФФОМС и ВСС разошлись в оценках итогов реформы деятельности медицинских страховщиков

С момента передачи Федеральному фонду обязательного медицинского страхования (ФФОМС) функций по контролю за лечением пациентов в федеральных медицинских центрах он организовал более 80 тыс. медико-экономических экспертиз и более 35 тыс. экспертиз качества медицинской помощи. Общая сумма штрафов для больниц и клиник превысила 140 млн руб. Это, по мнению фонда, позволяет говорить об успехе реформы, которая в 2020 году вызвала критику со стороны как самих страховых организаций, так и пациентских объединений. В то же время часть пациентов продолжает по привычке жаловаться в страховые компании, что, как считают во Всероссийском союзе страховщиков (ВСС), свидетельствует о проблемах с новым подходом к проверкам.

Хотели, как лучше

Три года назад в сфере страховой медицины произошли серьезные перемены: был принят закон, на основании которого страховые медицинские организации (СМО) были отстранены от контроля за медицинскими услугами, оказываемыми в федеральных медицинских центрах. Эту функцию передали Фонду ОМС. Тогда это решение вызвало шквал возмущения со стороны страховщиков, которые заявляли, что это снизит качество оказания медицинской помощи в федцентрах и осложнит жизнь пациентов. “Ъ” опросил основных участников отрасли и постарался выяснить, насколько эти прогнозы оправдались.

Осенью 2020 года были приняты поправки в закон об ОМС, лишившие страховые компании функций проведения экспертизы услуг федеральных медорганизаций (ФМО), где оказывают высокотехнологичную медпомощь. Сегодня в стране 300 медцентров федерального уровня, куда направляют самых тяжелых пациентов из всех регионов. Среди них такие известные учреждения, как Онкоцентр имени Блохина, Кардиоцентр имени Бакулева, НИИ ревматологии имени Насоновой, НИИ скорой помощи имени Склифосовского и пр.

ВСС раскритиковал реформу, обещая в качестве последствий и риски угрозы финансовой устойчивости страховщиков и частных клиник, работающих по программе ОМС, и снижение качества и доступности медицинской помощи для населения (в том числе навязывание платных услуг, включая платное разрешение юридических споров с медиками), и риски бюрократизации и коррупции, а также рост социальной напряженности в регионах. Пациентские сообщества также предупреждали, что ФФОМС не сможет проводить экспертизы качества медпомощи непредвзято из-за конфликта интересов: ведь и фонд, и федеральные медцентры находятся в подчинении Минздрава. В Минздраве, напротив, заявляли, что новый закон упростит получение медицинской помощи в медицинских центрах и никак не скажется на качестве экспертизы, поскольку для ее выполнения будут привлекаться независимые эксперты.

По проторенной дорожке

Несмотря на то что пациенты чаще всего сталкиваются со страховщиками при оформлении (переоформлении) полиса, их функционал, определенный законом, значительно шире. Он включает сопровождение пациентов на всех этапах оказания медпомощи: от информирования об их правах и напоминалок о прохождении диспансеризации или профосмотра до проведения экспертизы качества оказанной медпомощи и защиты интересов пациентов в судах. Кроме того, страховщики ведут контроль за работой медучреждений, а при выявлении нарушений привлекают их к ответственности.

Как рассказал “Ъ” вице-президент ВСС Дмитрий Кузнецов, за шесть месяцев 2023 года страховыми представителями СМО осуществлено свыше 32 млн содействий по обращениям застрахованных лиц: «В структуре видов содействий около 30% составляет помощь застрахованным лицам в записи на прием к врачу, диагностические обследования, в выдаче направления на госпитализацию. Ежемесячно страховые медицинские организации принимают около 120 тыс. обращений от граждан». Кроме того, за шесть месяцев 2023 года СМО провели свыше 16 млн экспертиз. Основные причины нарушений прав пациентов — несоблюдение порядков, стандартов оказания медицинской помощи, несоблюдение клинических рекомендаций, а также нарушение условий оказания медпомощи, включая превышение сроков ее ожидания.

При этом, отметил Дмитрий Кузнецов, хотя нарушения прав пациентов в ФМО уже три года как должны выявлять силами ФФОМС, их жалобы продолжают поступать к страховщикам: «К нам обращаются по вопросам получения медпомощи в федеральных медцентрах, хотя и менее активно, чем раньше: в месяц в СМО поступает примерно 1,3 тыс. таких обращений». В ВСС поясняют, что чаще всего к страховым представителям обращаются те пациенты, которые хорошо осведомлены о том, что СМО оказывают реальную помощь в решении любых вопросов, связанных с организацией медицинского обслуживания, либо те, кто имел успешный опыт обращения к страховщикам в прошлом: «Страховые представители никогда не отказывают таким пациентам и, как и в остальных случаях, стараются разрешить любую ситуацию в самые кратчайшие сроки. Но в настоящий момент СМО не сопровождают лечение таких пациентов, хотя и помогают в их маршрутизации до госпитализации и после нее. Одна из основных проблем, с которой обращаются такие пациенты,— невыдача направлений на госпитализацию. Обоснованность или необоснованность этого СМО оценивают в каждом конкретном случае и при выявлении нарушений принимают соответствующие меры, которые обеспечивают восстановление нарушенных прав застрахованных лиц».

Один из представителей СМО, пожелавший остаться анонимным, в беседе с “Ъ” подтвердил, что жалоб от пациентов федеральных медцентров сегодня поступает довольно много: «ФФОМС проводит только медико-экономическую экспертизу и медико-экономический контроль, то есть фактически проверяет правильность оплаты услуг. А по дефектам, качеству медпомощи никаких данных не оглашается — думаю, их просто не делают. За три года я не видел статистики, сколько жалоб пациентов к ним поступило. Раньше СМО выявляли в работе федеральных центров огромное количество огрех. Поэтому и сегодня пациенты продолжают обращаться по привычке к нам. У нас было несколько жалоб, которые приходили к нам, мы перенаправляли их в федеральный фонд, а тот их нам просто возвращал. Ведь эта система создана с конфликтом интересов: ФФОМС подчиняется Минздраву, как и медорганизации, на которые ему жалуются. Рассчитывать на независимость и объективность тут сложно. В итоге пациенты остаются ни с чем: у нас нет доступа к истории болезни, к счету, оплаченному федеральным фондом, и поэтому защищать интересы пациента мы не можем. Хотя СМО настаивали, чтобы нам направляли информацию, какой человек пролечен, с чем, иначе экспертиза получается однобокая. Нужно возвращать пациентоориентированную модель, чтобы СМО отвечала за защиту прав пациентов на всех уровнях, в том числе в ФФОМС».

Возможность сопровождения застрахованных лиц во время лечения в федеральных медицинских организациях сегодня обсуждается в качестве инициативы, но соответствующий законопроект пока не внесен в Госдуму, говорят в ВСС. Необходимость же проведенной реформы наш анонимный эксперт объясняет просто: «Предыдущее руководство фонда хотело увеличить объем сотрудников, финансирование и выбило ставки на целый новый департамент. Но в итоге гора съела мышь».

Технология самопроверки

Тем временем в ФФОМС “Ъ” сообщили, что видят положительные результаты реформы. Там поясняют, что до 2021 года ФМО нередко дублировали работу региональных центров: «По поводу одного и того же заболевания пациент мог быть госпитализирован как в местную больницу, так и в федеральную, получив при этом примерно одинаковый набор медицинских услуг. При этом загруженность ФМО оказанием относительно простых медицинских услуг препятствовала как развитию их научного потенциала, так и госпитализации в них пациентов из регионов, возможности которых по оказанию медицинской помощи необходимого профиля исчерпаны».

С 2021 года заработал новый порядок направления пациентов во ФМО: теперь туда берут только тех, кому не могут оказать помощь по месту жительства ввиду ее недоступности или отсутствия у местных врачей опыта: с особо тяжелыми, редко встречающимися заболеваниями. Порядок финансирования ФМО также изменился: за оказанные услуги по базовой программе обязательного медицинского страхования они напрямую получают средства из ФФОМС. Логичным в фонде называют то, что при таком раскладе функция по контролю оплаченных в рамках базовой программы ОМС случаев также перешла к ФОМС.

«В ФФОМС было создано отдельное Управление организации экспертизы в ОМС, основной функцией которого является организация медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи, оказанной ФМО,— рассказали “Ъ” в фонде.— С начала 2021 года ФФОМС организовал более 80 тыс. медико-экономических экспертиз и более 35 тыс. экспертиз качества медицинской помощи в 300 ФМО, оказывающих медпомощь по программе ОМС. Передача контроля на уровень ФОМС позволила решить основные ранее существовавшие проблемы, например освободить ФМО от злоупотреблений со стороны страховых медицинских организаций в виде наложения необоснованных санкций в целях повышения собственной прибыли. Отсутствие финансовой заинтересованности ФОМС в объемах удерживаемых с медицинских организаций средств способствует более объективному контролю. Тем не менее за прошедший период в ходе контрольных мероприятий было выявлено более 5 тыс. нарушений, к медицинским организациям применены санкции более чем на 140 млн руб.».

В ФФОМС подчеркивают, что проверки проводят не сотрудники ФФОМС, а независимые профильные эксперты, которые разбираются в том или ином виде медпомощи, с которыми новое управление заключает договоры. И отмечают, что реформа позволила увеличить более чем вдвое (до 2,9 млрд руб.) финансирование эксклюзивных высокотехнологичных операций во ФМО по программе ОМС в 2023 году. Если в 2022 году с помощью таких методов было пролечено 453 пациента, то в текущем году их должно быть более 1 тыс.

Опрошенные “Ъ” врачи ФМО перемен в системе контроля просто не заметили. «Реформа, говорите? — удивился завотделением одного крупного федерального медцентра.— Моя задача — лечить пациентов, все остальное меня просто не касается». «Возможно, о проверках знает какой-нибудь оргметодотдел,— предположил врач еще одного ФМО.— Мы занимаемся лечебным процессом, а как происходит контроль, я стараюсь не вникать».

Лечение

Пациентские сообщества перемен в работе ФМО также не заметили. Как рассказал “Ъ” зампредседателя АНО «Дом редких» (крупнейшей организации, объединяющей сообщества орфанных пациентов) Кирилл Куляев, пациенты на качество оказанных медуслуг в федеральных медцентрах не жалуются: «Пациенты за последнее время не ощутили каких-либо существенных изменений при проведении экспертизы качества медпомощи. Вне зависимости от инициатора проверки, будь то ФФОМС, территориальный ФОМС или страховая компания, экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом, включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи. Большинство пациентов, которых мы ведем, имеют хронические заболевания, требующие постоянного наблюдения в федеральных медицинских центрах. Мы совместно с обратившимися подбираем для них лучшие федеральные учреждения, где имеется колоссальный опыт лечения конкретных заболеваний. Соответственно, качество медпомощи там на самом высоком уровне. По нашему наблюдению, для пациентов актуальнее стоит вопрос проведения экспертизы качества медпомощи, оказываемой региональными больницами. Не всегда страховые компании должным образом реагируют на обращения пациентов, и только письменные обращения с обязательным указанием на необходимость проведения проверок заставляют страховые медорганизации защищать права пациентов».

Сопредседатель Всероссийского союза общественных объединений пациентов (ВСП) Ян Власов говорит, что пациенту не важно, кем производится контроль качества оказания медпомощи — лишь бы его проводили: «Раньше у СМО была хорошая услуга: страховые представители, которые ходили вместе с пациентами, разбирались с его жалобами, собирали бумаги, готовили обращения. Вот это было здорово и очень удобно. Если я правильно понимаю, сейчас такого вида помощи стало меньше или его не стало вообще (в ВСС “Ъ” сообщили, что страховые представители по-прежнему работают, а их функционал с каждым годом расширяется с учетом задач по сопровождению пациентов в рамках диспансеризации и нацпроектов.— “Ъ”). Потому, когда к нам сейчас обращаются пациенты, приходится привлекать адвокатов, ряд из которых ничего не понимает в здравоохранении».

В то же время, по словам господина Власова, его смущает, что нередко контролем качества оказанной медпомощи занимаются молодые эксперты, которые пока не имеют большого опыта. К тому же, как он отмечает, случаются ситуации, когда эксперты оценивают качество медпомощи посредством избирательных изучений историй болезни (то есть в отсутствие жалоб пациентов). «Сам видел, когда эксперты придрались к тому, что в истории болезни неполно собран семейный анамнез»,— рассказывает эксперт.

Тем временем в ВСС подчеркивают, что по закону врачом-экспертом может работать лишь человек со свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом, при этом стаж работы по соответствующей врачебной специальности должен составлять не менее десяти лет.

Однако потока жалоб от пациентов федеральных центров в ВСП нет: «О том, что там проводятся или не проводятся экспертизы качества оказанных медуслуг, обращений не было. Может быть, там и есть какие-то единичные проблемы, но не могу сказать, что проблема носит системный характер».

Арина Петрова