Что может улучшить существующие подходы к снижению вреда от табакокурения

Специалисты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) продолжают ориентироваться на консервативные способы сокращения вреда от потребления табака, которые подразумевают догматичные подходы в работе с курильщиками, которые зачастую не мотивированы на отказ от курения. В то же время, как показывает практика различных стран, эффективность таких подходов снижается. При этом за последнее десятилетие появились новые данные, свидетельствующие о возможности модификации рисков. Однако ВОЗ упорно не хочет разобраться в имеющихся данных и потенциале снижения вреда от табакокурения.

Злоупотребление влиянием?

Изначально ВОЗ создавалась как международная организация, стремящаяся координировать развитие мирового здравоохранения по лучшим доступным стандартам. Это требовало открытого подхода к научным доказательствам для постоянного совершенствования международной работы по здравоохранению. Однако в настоящее время заметен предвзятый подход ВОЗ к оценке научных данных, которые ложатся в основу позиции Организации в отношении различных регуляторных практик в сфере здравоохранения. Это, в свою очередь, тормозит внедрение инновационных подходов к профилактике и лечению ряда заболеваний во всем мире.

Так, например, рекомендации ВОЗ в части предотвращения и лечения ожирения за последние годы практически не менялись, несмотря на имеющийся массив научных данных об эффективности применения новых препаратов и методик. Сейчас в рекомендациях организации присутствуют лишь призывы к правильному питанию и регулярным физическим упражнениям.

Еще один пример консерватизма ВОЗ — игнорирование научных данных о преимуществах внедрения концепции снижения вреда от табакокурения вместо политики тотального и зачастую нереалистичного самостоятельного отказа курильщиков от потребления табачной продукции. Результаты исследований среди прочего указывают на перспективность использования бездымной никотинсодержащей продукции для заядлых совершеннолетних курильщиков, не мотивированных на отказ от вредной привычки. Положительный опыт использования концепции наблюдается в таких странах, как Великобритания, Швеция, Новая Зеландия. ВОЗ, в свою очередь, настаивает на применении традиционных мер по борьбе с курением, несмотря на то что, по мнению самих бывших функционеров организации, потенциал их влияния на потребление табака практически себя исчерпал.

Корни проблемы

В 2003 году Всемирной ассамблеей здравоохранения ВОЗ была принята Рамочная конвенция по борьбе против табака (РКБТ ВОЗ ООН). Документ вступил в силу в 2005 году и стал одним из наиболее широко поддержанных договоров в истории ООН — сегодня его сторонами выступают 183 страны. РКБТ создавалась в ответ на «глобализацию табачной эпидемии» с фокусом на постепенное достижение полного отказа от табака посредством комплекса мер, включая налоговые, маркетинговые, производственные и прочие ограничения.

Одной из задач ВОЗ на пути противодействия «табачной эпидемии» стало сокращение распространенности употребления табачных продуктов среди совершеннолетних на 30% к 2030 году. Эта цель в настоящее время не выглядит достижимой, по оценкам самой организации.

Сейчас в мире насчитывается 1,3 млрд потребителей табака, бОльшая часть которых живет в странах с низким и средним уровнями дохода. В 2020 году табак употребляли 22,3% населения мира: 36,7% мужчин и 7,8% женщин. За годы реализации РКБТ доля курильщиков в объеме населения планеты несколько снизилась. Однако поскольку численность жителей Земли все время росла, в абсолютных цифрах число курильщиков также выросло.

Сейчас курение табака ежегодно убивает более 8 млн человек в мире, в том числе 1,3 млн некурящих, подвергающихся вторичному воздействию табачного дыма. Так, например, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), одной из причин развития которой является табакокурение, занимает третье место среди ведущих причин смерти в мире.

«В 2019 году болезнь стала причиной 3,23 млн смертей. ХОБЛ неизлечима, но можно уменьшить ее симптомы, если избегать курения, воздействия загрязненного воздуха, а также вакцинироваться для предотвращения инфекций»,— говорит Наталья Эсаулова, к.м.н., доцент кафедры фтизиатрии и пульмонологии ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Екатеринбург.

Помимо этого, отмечает профессор кардиологии Университета Афин Игнатиос Икономидис, курение вызывает серьезные атеросклеротические заболевания, заболевания периферических артерий, ишемическую болезнь сердца. Повышенный риск возникновения этих заболеваний сохраняется и после прекращения курения.

Экономические потери от табакокурения также крайне велики. «В 2018 году курение сигарет обошлось США более чем в $600 млрд, из которых только на здравоохранение было потрачено $240 млрд, $185 млрд составили потери производительности из-за болезней, связанных с курением. Еще столько же — потери из-за преждевременной смертности, связанной с курением. $7 млрд из-за потери производительности, связанной с преждевременной смертью от пассивного курения»,— рассказывает глава департамента аллергии и легочных заболеваний Национального института медицины в Варшаве Анджей Фаль. По его оценке, сейчас общемировые финансовые потери, связанные с курением, достигают почти 2% мирового ВВП.

Консервативное мышление

Таким образом, необходимость сокращения человеческих и экономических потерь от табакокурения не вызывает сомнений, однако сейчас разворачивается активная дискуссия о том, какими методами можно этого достичь.

Как отмечает старший исследователь Университета Патраса в Греции Константинос Фарсалинос, сейчас для политики ВОЗ в отношении мер сокращения потребления табака характерен недостаток объективности. «Причиной этого в первую очередь является упорная догматичность, основанная на идеологии. Выборочное использование фактов и часто неверное толкование доказательств, чтобы подтвердить свои предубеждения,— абсолютно противоположное явление тому, чем должна заниматься наука. Регулирующие органы всегда смотрят на потенциальный вред, даже если он чисто теоретический, и крайне редко принимают во внимание возможные преимущества. В результате производство инноваций становится преступлением, пока не будет доказана невиновность».

Другой стороной проблемы, по словам Константиноса Фарсалиноса, является «кампания по разжиганию страха», основанная на принципе предосторожности. «Не принимая во внимание результаты недавних научных исследований, регуляторы фокусируются на потенциально разрушительных — и в значительной степени теоретических — будущих рисках. Подразумевается, что худшие сценарии развития событий являются единственно вероятными. В результате фокус внимания направлен на критику действий, связанных с употреблением никотина, даже если они основаны на предубеждениях,— объясняет ученый.— Необходимо прекратить стигматизацию курильщиков и сфокусироваться на снижении вреда для здоровья от табакокурения. Мы должны уважать индивидуальность, человеческое достоинство, опыт и предпочтения, а также право совершать собственный осознанный выбор. Истерия, сформированная ВОЗ вокруг возможности модификации рисков,— это репрессивная, нетолерантная и авторитарная форма политического воздействия на курильщиков и ученых с отличающимися взглядами».

Новые данные

Как рассказывает директор компании Counterfactual Consulting Клайв Бейтс, 56,5% американцев считают, что содержащийся в сигаретах никотин является причиной развития злокачественных опухолей при курении. «Это ужасная цифра, учитывая, насколько данное представление ошибочно,— заявляет Бейтс.— Вред никотина заключается в том, что он формирует зависимость, однако ту же зависимость вызывают кофеин и алкоголь — рекреационные психоактивные вещества, которые тем не менее остаются легализованными и не подвергаются запретительной политике, при этом под горячую руку попадает никотин, в реальности не представляющий и доли той опасности, которую несет в себе дым сигарет».

«Никотин связывается с никотиновыми рецепторами и запускает секрецию дофамина — это приводит к чувству удовлетворения, связанного с курением. Снижение уровня никотина приводит к синдрому отмены. Симптомы никотиновой абстиненции, в свою очередь, включают в себя раздражительность, проблемы со сном, головные боли, боли в животе, повышенный аппетит, тошноту, проблемы с концентрацией внимания, головокружение, кашель, беспокойство, увеличение веса, сухость во рту»,— рассказывает Игнатиос Икономидис. Однако в реальности основной вред здоровью курильщика наносит не никотин, а продукты горения табака, которые выделяются при курении сигарет.

В сигаретном дыме содержится более 7 тыс. веществ, среди которых более 100 являются канцерогенами и токсикантами. В их число входят акролеин и кротоновый альдегид — непредельные альдегиды с высокой реакционной способностью. Эти вещества токсичны и обладают сильным раздражающим действием. Имеются данные, что эти вещества являются канцерогенными, кроме того, акролеин оказывает токсическое воздействие на реснитчатый эпителий легких, что снижает защиту этого органа от воздействия других опасных веществ, содержащихся в табачном дыме.

Альтернативный подход

Как отмечает Игнатиос Икономидис, нужно стремиться, чтобы пациенты бросали курить. Однако если попытки это сделать не имеют успеха — нужно альтернативное решение. «Бездымные табачные изделия имеют гораздо меньший выброс токсичных веществ по сравнению с обычными сигаретами. Например, в Кокрейновском обзоре "Электронные сигареты для отказа от курения" говорится о том, что те, кто использует электронные сигареты, с большей вероятностью бросают курить сигареты (как минимум на шесть месяцев) по сравнению с теми, кто использует никотинзаместительную терапию или безникотиновые электронные устройства. Кроме того, никотинсодержащая табачная продукция может помочь большему количеству людей бросить курить сигареты по сравнению с теми, кому просто оказывается поведенческая поддержка или таковая не оказывается вообще»,— отмечает он.

Альтернативная никотинсодержащая продукция несет лишь часть рисков, связанных с курением, а полный переход на электронные продукты с отказом от курения значительно снижает вред, наносимый здоровью человека. Об этом свидетельствуют и результаты исследования, проведенного в РФ сотрудниками Казанского (Приволжского) федерального университета и Казанского государственного медицинского университета. Они проверили, как изменяется воздействие акролеина и кротонового альдегида при переходе от употребления обычных сигарет к использованию одного из видов таких устройств — электронных систем нагревания табака (ЭСНТ). По изменению концентрации биомаркеров видно, что при использовании ЭСНТ поступление акролеина и кротонового альдегида в организм курильщика значительно ниже, чем при использовании сигарет, и сравнимо со снижением их поступления при отказе от курения. «Кинетика и степень снижения уровней биомаркеров воздействия, наблюдаемые в группе ЭСНТ, были близки к уровням, наблюдаемым в группе отказавшихся от курения»,— отмечают исследователи.

Концепция снижения вреда от табакокурения

Подход, в рамках которого можно рассмотреть переход на альтернативную никотинсодержащую продукцию тем курильщикам, которые не мотивированы на отказ от употребления табака, стали называть концепцией снижения вреда от табакокурения. Она доказала свою эффективность в ряде стран, которые как раз и смогли добиться наибольших успехов в сокращении потребления табака. По словам Анджея Фаля, за последние 15 лет уровень курения в Швеции снизился с 15% до 5,6%. «Все это благодаря тому, что наряду с образованием и мероприятиями по борьбе с табакокурением шведским курильщикам доступны альтернативные продукты с пониженным риском — это шведский снюс, традиционный бездымный табачный продукт. Во многих странах ЕС один из трех человек все еще курит. В Швеции заболеваемость раком на 41% ниже, чем в Европе, а общее количество смертей от новообразований на 38% меньше по сравнению с ЕС. Заболеваемость и преждевременная смертность от болезней, связанных с табакокурением, также самая низкая в Европе. Смертность от рака легких в Швеции составляет менее половины среднего показателя по ЕС»,— отмечает он.

«В Великобритании активно потребляют электронные сигареты 4,3 млн человек. При этом 2,4 млн британцев — бывшие курильщики. Каждому пятому британцу электронные сигареты помогли бросить курить сигареты»,— рассказывает Игнатиус Икономидис. Ранее, напомним, Министерство здравоохранения Великобритании анонсировало программу по бесплатной раздаче бездымных никотинсодержащих устройств курильщикам, которые хотели бы отказаться от употребления традиционных сигарет.

При этом, отмечает Анджей Фаль, на обычные сигареты и всю бездымную табачную продукцию распространяются одни и те же правила и запреты на продажу и рекламу. «Акцизный сбор должен быть пропорционален степени наносимого вреда. Меньше вреда — меньше налог. Большинство продуктов, поступающих на рынок в качестве замены сигарет, являются нелицензированными и поэтому слабо исследованы на предмет безопасности использования и возможной модификации рисков при их использовании. Нужно создать специальную группу экспертов в области медицины, экономики и общественного здравоохранения для проведения таких исследований и актуализации имеющихся данных. Нужно финансировать и контролировать исследования по оценке безопасности такой продукции и уровня потенциальной модификации рисков, если вышеупомянутая экспертная группа сочтет имеющиеся и полученные доказательства недостаточными»,— говорит он.

Важно помнить, что не все пациенты мотивированы бросить курить, несмотря на консультации врачей и прохождение курсов по отказу от курения, соглашается Наталья Эсаулова. По ее словам, к таким пациентам целесообразно применять концепцию снижения вреда для минимизации вреда от курения. «Важно, чтобы те, кто не отказывается от курения, имели приемлемую альтернативу. У врачей должны быть инструменты для информирования пациентов о менее опасных альтернативах сигаретам. Например, клинические рекомендации»,— отмечает она.

Перспективы альтернативного подхода

В ноябре 2023 года представители более 180 стран соберутся в Панаме для участия в десятой Конференции сторон (COP10/КС10) РКБТ ВОЗ. Эта встреча проводится каждые два года и окажет большое влияние на будущие меры борьбы против табака. Именно РКБТ может дать зеленый свет концепции снижения вреда от табакокурения как части стратегии для достижения бездымного будущего, однако в связи с тотальным контролем со стороны ВОЗ и Секретариата РКБТ за направлением дискуссии, цензурой в отношении материалов, предлагаемых делегатам, и стигматизацией участников, хоть на йоту отклоняющихся от «линии партии», на объективную дискуссии в рамках КС10 рассчитывать не приходится.

Научные данные по бездымной никотинсодержащей продукции не раз предоставлялись вниманию ВОЗ, однако они не были включены в руководства организации или доведены до сведения сторон РКБТ. Такой «избирательный» подход еще сильнее повышает вероятность, что на ноябрьской встрече сторон Конвенции в Панаме будет принята негативная резолюция в отношении альтернативной бездымной продукции. «Конечно, мы можем подождать 20–30 лет, когда влияние бездымных продуктов на организм человека станет более исследованным в долгосрочной перспективе. Однако уже имеющиеся научные данные подтверждают, что переход на альтернативную никотинсодержащую продукцию может существенно снизить риски для курильщиков, поэтому необходимо сделать это здесь и сейчас»,— заключил Константинос Фарсалинос.

Сергей Петров