Чем плох запретительный дискурс в отношении никотинсодержащей продукции

Подходы к борьбе с табакокурением, реализуемые Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), сегодня все больше напоминают средневековую охоту на ведьм. Подготовленный антитабачными организациями и опубликованный на сайте организации в ноябре Глобальный табачный индекс 2023 — пример переноса реализуемых ВОЗ попыток вмешательства в законотворчество сторон Рамочной конвенции по борьбе против табака (РКБТ), например, через модельное законодательство на уровне СНГ, на табачную отрасль, формулируя запретительный дискурс в отношении никотинсодержащей продукции. При этом ВОЗ не принимает в расчет результаты научных исследований, статистические данные и мнение врачебного сообщества, которые расходятся с позицией организации в отношении различных видов никотинсодержащей продукции.

Продуманный подход против девятикратного запрета

ВОЗ поддержала Global Tobacco Industry Interference Index 2023 (таково полное название документа, при этом интересно отметить, что в 2021 году была опубликована его версия на русском языке, а в 2023 году это не посчитали нужным) и содержащиеся в документе рекомендации правительствам стран, являющихся сторонами РКБТ, для формирования стратегий общественного здравоохранения. Все девять рекомендаций — категорические запреты. Правительства должны запретить табачной индустрии все что можно — благотворительность, пожертвования, практики корпоративной социальной ответственности, любые виды взаимодействия с органами власти. Другими словами, ВОЗ рекомендует правительствам стран, принявших РКБТ, изменить законодательство, чтобы бороться с предполагаемым изменением законодательства со стороны табачной отрасли. Такие изменения предлагается вводить с учетом заранее подготовленных некоммерческой организацией положений. Эта некоммерческая организация, Stopping Tobacco Organizations and Products (STOP), создана фондом Bloomberg Philanthropies, то есть существует на средства глобального посла ВОЗ по борьбе с неинфекционными заболеваниями и травматизмом, троекратного мэра Нью-Йорка в прошлом и одного из богатейших людей мира Майкла Блумберга. Независимая научная оценка предложенных организацией рекомендаций на сайте ВОЗ в настоящий момент не опубликована.

Предлагаемый связанной с Блумбергом НКО подход, поддержанный ВОЗ, одновременно полностью противоречит положениям РКБТ и при этом полностью соответствует реализуемой политике ВОЗ по борьбе с курением, которая базируется исключительно на запретах. Но если запрет на доступ несовершеннолетних к никотинсодержащей продукции ни у кого не вызывает вопросов и может только приветствоваться, то в случае с совершеннолетними курильщиками с сильной никотиновой зависимостью запреты, как показывает глобальная и российская практика, не действуют.

Статистика показывает, что число курильщиков в мире растет вместе с ростом населения планеты. В статье международной группы ученых, опубликованной в июне 2021 года в британском рецензируемом медицинском журнале Lancet, приводятся следующие цифры: в 1990 году в мире было 0,99 млрд курильщиков, в 2019 году — 1,14 млрд. Это самый высокий в истории показатель. По мнению авторов статьи, в случае, если не будут приняты действенные меры, число смертей и болезней, связанных с курением табака, в ближайшие десятилетия будет расти. По данным Eurostat, в 2019 году 76% курящих ежедневно жителей Евросоюза имели стаж курения, превышающий 10 лет.

Учитывая увеличивающуюся долю людей с зависимостью и, очевидно, невысокую эффективность запретительных мер на длинной дистанции, возникает вопрос: а есть ли прочие способы борьбы с эпидемией табакокурения? И такие способы существуют. В Великобритании, например, с 2010 года по настоящее время акцизы на табак выросли с £119,03 до £294,72 за 1 тыс. сигарет. Но одновременно правительство более чем в два раза увеличило бюджетное финансирование служб, способствующих отказу от курения, и проявило гибкий подход к антитабачной кампании, основанной на концепции модификации рисков и самых современных научных данных. В 2014 году в Великобритании впервые появилась электронная бездымная никотинсодержащая продукция. Использование электронных систем доставки никотина способствовало снижению числа курильщиков сигарет и росту числа тех, кто полностью отказался от вредной привычки. По оценке исследователей из Университетского колледжа Лондона, в 2017 году благодаря бездымным продуктам бросили курить 50–70 тыс. англичан. Распространенность курения в Великобритании в 2022 году составила 12,9% — это самый низкий показатель за всю историю.

План и факты

Основная причина употребления табака — потребность курильщика в никотине — психоактивном веществе, вызывающем привыкание. В конце XX века наиболее распространенной формой доставки никотина в организм были сигареты и их разновидности. Они представляют собой наибольший риск развития сердечно-сосудистых, респираторных и онкологических заболеваний, поскольку в составе сигаретного дыма присутствуют продукты горения табака и смолы.

В первом десятилетии XXI века между обществом, государством и бизнесом сложился консенсус по вопросу о необходимости принятия новых мер для снижения вреда от табакокурения. Антитабачные законы, запреты курения в общественных местах, новые ограничения на возможность приобретения табачной продукции несовершеннолетними сочетались с общественной кампанией за здоровый образ жизни. В это же время табачные компании начали выводить на рынок инновационную продукцию, позволяющую курильщикам получать никотин менее вредными способами. Сегодня их линейка представлена такими изделиями, как снюс, электронные сигареты, электронные системы нагревания табака.

В 2013 году ВОЗ приняла Глобальный план действий по профилактике неинфекционных заболеваний и борьбе с ними, рассчитанный сначала на период до 2020 года, а затем продленный до 2030 года. Продажи традиционных табачных изделий, достигшие пика в 2012 году, стали снижаться после принятия запретительных мер. Но одновременно стала стремительно набирать популярность альтернативная никотинсодержащая продукция.

Установленный Глобальным планом действий срок приближается, но на данный момент лишь каждая третья из подписавших РКБТ стран способна достичь поставленной цели — снизить на 30% распространенность употребления табака среди совершеннолетних.

Бездымная наука

Многочисленные исследования показывают, что бездымная табачная продукция не является безвредной, но гораздо менее вредна, чем обычные сигареты. Это может сыграть значительную роль в снижении уровня заболеваемости и смертности от хронических неинфекционных заболеваний. Существуют также исследования, подтверждающие, что электронные никотинсодержащие продукты способствуют снижению распространенности табакокурения.

Показателен пример Японии, где вывод на рынок электронных систем нагревания табака способствовал падению объемов продаж сигарет на 9,5% ежегодно. Начиная с 2011 года в Японии снижается число курильщиков и фиксируется снижение продаж традиционных сигарет.

В 2020 году Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) США подтвердило, что электронные системы нагревания табака оказывают пониженное воздействие на организм человека за счет меньших уровней выделяемых вредных химических веществ, что соответствует интересам улучшения общественного здравоохранения. В 2021 году число проданных в США сигарет впервые в истории опустилось ниже 200 млрд штук — до 190,2 млрд. В 2022 году оно упало еще сильнее — до 173,5 млрд. Распространенность употребления табака среди взрослых снизилась с 12,5% в 2020 году до 11,5% в 2021 году.

Переход курильщиков на продукцию с модифицированным риском оказывается эффективнее запретительных мер, из-за которых люди с высокой степенью табачной зависимости вынуждены обращаться на нелегальный рынок (где качество изделий никак не контролируется), покупать опасные подделки сертифицированных электронных никотинсодержащих устройств или продолжать курить самую вредную продукцию — сигареты.

Политика здоровья

Политический, а не научный подход ВОЗ к проблеме глобального здравоохранения является предметом публичной критики организации уже не первый год. Вот лишь несколько примеров. «Покупка» голосов представителей развивающихся стран при переизбрании на пост генерального директора ВОЗ Хироси Накадзимы в 1993 году — голосующим были обещаны высокие должности в исполкоме ВОЗ. Назначение послом доброй воли ВОЗ зимбабвийского диктатора Роберта Мугабе в 2017 году (из-за возмущения широкой общественности решение было пересмотрено). Обвинения топ-менеджера ВОЗ в коррупции, а сотрудников штаб-квартиры в Женеве – в расизме в 2019 году. Обвинение в коррупции, махинациях и должностных злоупотреблениях главного представителя ВОЗ в Сирии в 2022 году. Не стоит забывать и о том, как ВОЗ из политических соображений сначала затягивала, а потом и вовсе отменила одобрение российской вакцины от коронавируса «Спутник V». В 2023 году ВОЗ объявила об отказе от сотрудничества с российскими экспертами и закрытии своего офиса по неинфекционным заболеваниям в Москве до начала 2024 года. По словам замминистра здравоохранения РФ Сергея Глаголева, данное решение в очередной раз доказывает, что политизация в здравоохранении продолжается.

Существуют и конкретные примеры попыток ВОЗ повлиять на законодательство стран СНГ. Европейское региональное бюро ВОЗ (ЕРБ ВОЗ) пытается добиться от Межпарламентской ассамблеи СНГ принятия модельного закона «О защите населения от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табачной и иной никотинсодержащей продукции». Разработчики из ЕРБ включили в него все действующие меры РКБТ, в том числе противоречащие экономической реальности и актуальным нормам законодательства стран Содружества. Проект закона рассматривается уже несколько лет и подвергается резкой критике со стороны парламентариев стран СНГ.

Споры о рисках

ВОЗ отказывается от учета концепции модификации рисков, смысл которой заключается в сохранении здоровья каждого члена человеческого общества не путем запрещения опасного для здоровья поведения, а с помощью уменьшения вредных последствий и изменения поведения на менее вредное, при обновлении подходов к борьбе с табачной эпидемией.

В 2016 году ученые Британского центра исследований табачной и алкогольной продукции опубликовали критику вышедшего в то время доклада ВОЗ об электронных системах доставки никотина. Эксперты утверждали, что ВОЗ искажает данные по электронным системам доставки никотина, переоценивая их опасность и отрицая значение этих устройств как вспомогательных средств, помогающих в итоге бросить курить.

В 2022 году Роберт Биглхол (директор департамента хронических заболеваний и укрепления здоровья ВОЗ с 2004 по 2007 год) опубликовал в журнале Lancet статью с критикой РКБТ. В ней Биглхол утверждает: «РКБТ больше не соответствует своему назначению, особенно в отношении стран с низким уровнем дохода. Ни ВОЗ, ни РКБТ не опираются на последние научные данные о роли инновационных устройств для доставки никотина в помощи по переходу от сигарет к гораздо менее вредной продукции… Отсутствующее звено в политике ВОЗ и РКБТ — концепция модификации рисков».

Между тем ранее ВОЗ была более открыта к обсуждению разных подходов к борьбе с табакокурением. В 2000 году на организованной представителями организации встрече в Осло говорилось о необходимости разработки «менее вредных табачных продуктов». В том же году генеральный директор ВОЗ Гру Харлем Брунтланн создала Научный консультативный комитет по регулированию табачной продукции (Scientific Advisory Committee on Tobacco Product Regulation, SACTob), который в том числе должен был способствовать разработке менее вредной табачной продукции и альтернативных систем доставки никотина. В 2003 году SACTob заявлял: «Наиболее приемлемым с точки зрения здравоохранения доводом при разработке новых или модифицированных табачных изделий является возможность снижения вреда от существующей табачной продукции». Директор антитабачной программы ВОЗ Дуглас Бетчер в 2008 году предлагал: «Если продавцы электронных сигарет хотят помочь курильщикам бросить курить, то они должны провести клинические исследования и анализы токсичности и действовать в рамках надлежащей нормативной базы». В 2015 году преемник SACTob, исследовательская группа ВОЗ по регламентированию табачной продукции (TobReg) также признала преимущества снижения токсичности новой продукции, утверждая, что менее токсичная продукция может стать частью комплексного подхода к сокращению числа летальных исходов и развития заболеваний, связанных с употреблением табака.

Таким образом, текущая позиция ВОЗ, вероятно, сформирована с учетом политической конъюнктуры и специфических требований основных доноров организации, включая фонды Майкла Блумберга. При этом ранее, базируясь на научных основаниях, ВОЗ приветствовала разработку и внедрение новых, менее вредных в сравнении с обычными сигаретами систем потребления никотина.

Устав ВОЗ предполагает обладание наивысшим достижимым уровнем здоровья одним из основных прав человека. При этом игнорирование актуальных научных данных и догматический запрет на любую позицию в отношении никотинсодержащей продукции, отличающуюся от запретительной, вкупе с предложением о внедрении подготовленных одним из основных инвесторов организации запретительных норм, ведущих к росту нелегального рынка, в законодательство стран по всему миру вряд ли содействуют реализации этого права.

Если абстрагироваться от политического контекста и продолжать исходить исключительно из Устава ВОЗ, выходит, что для выполнения его базовых норм — общего доступа всех государств к разработкам в области здравоохранения, предоставления всем народам возможности пользования всеми достижениями медицины, психологии и родственных им наук для достижения высшего уровня здоровья, а также формирования просвещенного общественного мнения и активного сотрудничества со стороны общества важно уже сейчас реализовывать открытый диалог о путях использования электронной никотинсодержащей продукции в интересах совершеннолетних курильщиков, корректно доносить, а не скрывать или искажать информацию о способах отказа от курения и способах перехода на менее вредные альтернативы, а также проводить открытые научные исследования с вовлечением всех заинтересованных сторон.

Инновационная бездымная продукция важна для здоровья общества и способствует снижению объемов продаж наиболее опасных табачных изделий — сигарет. Вложения компаний в разработки альтернативных табачных изделий могут способствовать прогрессу на пути к будущему, свободному от табачного дыма. На смену бессмысленной и даже вредной «охоте на ведьм» должны прийти гибкие риск-ориентированные меры регулирования табачного рынка, учитывающие объективную действительность, а не политические амбиции.

Алексей Алексеев