Депздрав Москвы внес изменения в приказ об аудиоконтроле «для гарантии обезличенности и безопасности»

Департамент здравоохранения Москвы внес изменения в приказ №1241 о проведении аудиоконтроля амбулаторного приема врача в медорганизациях. Чтобы гарантировать обезличенность и безопасность аудиозаписей, в приказе уточнили, что записи будут храниться не более одного месяца, обособленно от электронной медицинской карты, без привязки к данным приема и персональным данным пациента и врача. Медорганизация будет нести ответственность за соблюдение режима врачебной тайны. Департамент также проанализировал массив аудиозаписей приемов, полученных в ходе «пилотного» применения технологии в двух городских поликлиниках, выявил допущенные врачами ошибки и пришел к выводу, что запись позволяет повысить качество их работы.

Осенью 2023 года департамент здравоохранения Москвы в рамках пилотного проекта начал вести аудиозапись разговоров врачей и пациентов, чтобы контролировать корректность таких диалогов. В депздраве объясняли, что получают не только жалобы граждан на «формальное, не всегда уважительное» отношение врачей, но и жалобы врачей на неуважительное поведение со стороны пациентов. Более двух лет врачебное сообщество совместно с пациентcким вырабатывали правила взаимного уважения.

В результате были разработаны и утверждены приказом №1241 специальные рекомендации. В них, например, предлагается «задавать пациенту вопросы в доступной ему форме», «при необходимости разъяснять сказанное», «доносить до пациента важность проведения всего объема лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий». Предложение вести аудиозапись приема в целях контроля этих рекомендаций вызвало бурную дискуссию. Критики приказа указывали на риски нарушения врачебной тайны и утечки данных.

В депздраве сообщили, что «внимательно проанализировали все мнения экспертов, представителей медицинского и пациентского сообществ» и внесли изменения в приказ для гарантии обезличенности и безопасности аудиозаписей. Пункт 3.2. о необходимости ежемесячно представлять в дирекцию по координации деятельности медорганизаций ДМЗ графики работы врачей, осуществляющих амбулаторный прием с проведением аудиозаписи, из новой версии приказа исключен. Зато добавлено положение о том, что все обезличенные записи будут храниться обособленно от электронной медицинской карты, в разных хранилищах без привязки к данным приема, персональным данным пациента и врача. Обозначен и максимальный срок хранения аудиозаписей — один месяц. В новой версии приказа также уточняется, что за нарушение правил хранения, в том числе приведшее к утечке любых данных аудиозаписей, и порядка работы с аудиозаписями медицинская организация несет ответственность, предусмотренную законодательством.

Депздрав Москвы предоставил “Ъ” результаты пилотного проекта аудиоконтроля, который прошел с 23 октября по 29 ноября 2023 года в городских поликлиниках №2 и №109. Анализируя записи, аудиторы выделили типичные ошибки, касающиеся как процедуры («состава») приема, так и его содержания («ценностного поведения»). 81,7% записей не содержали блок «завершение приема», в котором врач убеждается, что пациенту понятны назначения и рекомендации; в 55% записей не удалось идентифицировать осмотр пациента. Содержательно чаще всего «выпадали» блок сбора анамнеза (85%), инструкции при проведении осмотра (64,2%), комментария действий для комфорта пациента во время осмотра (70,6%), разъяснение смысла назначений исследований и назначений (73,4%), блок назначения повторной явки или описания условий, при которых она понадобится» (69,5%), а также блок «рекомендаций по образу жизни и профилактике (81,4%).

По мнению организаторов «пилота», эти ошибки говорят о недостаточном уровне следования принципам ценностей: профессионализма, пациентоориентированности, уважения, доверия, доброжелательности и командной работы.

Машинная аналитика записей 45996 приемов, проведенных с ошибками, показала, что в топ-3 ошибок входят

• несоблюдение этики общения (65,2%),
• отказ от помощи (24,2%)
• и предложение платных услуг (5,8%).

При этом сравнение «стартового среза» 23 октября и «контрольного среза» 29 ноября показало, что «соблюдение структуры приема» значительно улучшилось: количество приемов с оценкой «плохо» сократилось более чем вчетверо (с 1230 до 289), а с оценкой «хорошо», наоборот, выросло в девять раз (с 23 до 216). Средняя оценка «ценностного поведения» врачей во время приема выросла с 8,2 до 9,1 (на 11%).

«Ни для кого не секрет, что бывают случаи, когда пациенты недовольны результатами приема врача,— доктор был груб, не разъяснил назначения, не разъяснил тонкости диагноза или не полностью выслушал жалобы, был безразличен и так далее,— говорит главврач поликлиники №2 Наталья Шиндряева.— По результатам пилота, который проводился в нашей поликлинике, мы заметили, что пациенты стали получать больше информации о своем диагнозе, о своем здоровье. А если есть доверие, то пациент более трепетно соблюдает рекомендации и приверженность лечению. Что касается врачей, то я бы сказала, что они стали более собранными, внимательными и доброжелательными. Аудиоконтроль, который обезличен и не привязан к конкретному пациенту, позволяет выборочно оценить и дать рекомендации врачам по тактике ведения приема. К сожалению, и пациенты по-разному могут себя вести, иногда встречается и некорректное поведение по отношению к врачам. Новый проект позволит свести к минимуму такие случаи, обезопасив и врачей».

«На мой взгляд, ничего плохого для врачей, и уж тем более для пациентов в аудиоконтроле нет,— считает главврач поликлиники №109 Анна Ефимова.— Независимый аудиоконтроль — это возможность улучшить нашу работу. Согласитесь, ведь никому не будет приятно, если врач будет общаться в повелительном тоне, ничего не пояснит, а в конце приема скажет "вы свободны". У пациента будет складываться негативное отношение не просто по отношению к одному конкретному специалисту, а ко всей поликлинике, ко всей системе здравоохранения. Новый подход нужен не для того, чтобы наказать кого-то. Если мы будем видеть, что какая-либо проблема носит системный характер, мы сможем поддержать специалистов, скорректировать их работу или провести дополнительное обучение. Уже в ходе пилота мы увидели, как уменьшилось количество пациентов, которые после приема идут за разъяснениями к заведующим отделений или другим специалистам».

Главный внештатный специалист депздрава по первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, главный врач поликлиники №220 Андрей Тяжельников рассказал, что заведующие и главврачи поликлиник сами просили департамент проводить выборочный мониторинг, так как, несмотря на выработанные внутри медорганизаций правила общения, продолжают получать жалобы пациентов и сотрудников на некорректное поведение посетителей.

«Мне, как главному врачу, важно видеть реальную картину происходящего в моих филиалах, в кабинетах врачей. Чтобы понимать, какие проблемы существуют, и как лучше мне со своим коллективом их решать,— сказал господин Тяжельников.— Мы не даем доступ никаким третьим лицам к этим записям. Оцениваем их выборочно внутри поликлиники. Более того, сами эти записи не содержат данных о том, что за пациент был на приеме и у какого врача». По его мнению, «многим неприятно осознавать», что их работа становится прозрачной, но такой контроль защитит в том числе и врачей, полагает господин Тяжельников.

Сопредседатель профсоюза медработников «Действие» Андрей Коновал опасается, что к записям можно будет обратиться, чтобы сопоставить их с конкретным приемом и даже пациентом: «Сами по себе записи могут быть украдены, похищены, слиты. Там будет обращение по имени и отчеству, оно может быть сопоставлено с медицинской документацией и данными биометрии лицами, которые имеют доступ и к тому, и к другому».

Партнер юридической компании Comply Сергей Сайганов отмечает, что режим врачебной тайны предусматривает отсутствие доступа к медицинским данным третьих лиц, кроме лечебных учреждений и системы здравоохранения.

Вероятность нарушения этого режима зависит в основном от того, кто получит доступ к этим записям: «Если записи останутся в рамках самой медицинской организации и проверяющих органов, то о каком-то существенном нарушении речи быть не может, эта информация будет дублировать ту, что записывает врач в карточке пациента в ходе приема». По мнению господина Сайганова, возникает другая проблема: «Учитывая, что такая аудиозапись пока не предусмотрена федеральным законом, медорганизациям следует получать согласие работников на ведение записи и регулировать этот процесс локальными актами. В обратном случае постоянная запись может быть признана нарушением прав работников». В депздраве возражают: обработка персональных данных не ведется, «это еще более конкретизировано в новой версии приказа»: «Данные обезличенные, технической возможности их персонифицировать нет. Поэтому согласия не нужны».

Сопредседатель Всероссийского союза пациентов Юрий Жулев инициативу департамента поддерживает. По его мнению, появляется еще один инструмент, способствующий повышению уровня этики общения врача и пациента и снижению конфликтности. Поправки, касающиеся срока и режима хранения записей, а также ответственности за их утечку, снимают, по его мнению, «все вопросы и опасения». «Мы предлагали департаменту конкретизировать формулировки, чтобы убрать озабоченность общественности. И теперь мы видим, что аудиозаписи деперсонализированы, отвязаны от врача и от медкарты, уточнен срок хранения. На аудиозапись распространяется законодательство о врачебной тайне, и за ее распространение будет соответствующее наказание»,— говорит господин Жулев.

В депздраве Москвы подчеркивают, что ведение аудиомониторинга — инструмент, направленный исключительно «на улучшение коммуникаций между врачом и пациентом во время приема, и ни для каких других целей он использоваться не будет», а медицинская тайна «сохранится на 100%».

Наталья Костарнова