Для увеличения доли здоровых детей правительству необходимо снизить частоту гиповитаминоза у беременных

Сейчас во время беременности только 10% россиянок в среднем принимают необходимые им витамины и минералы — в то время как у остальных с большой вероятностью может присутствовать гиповитаминоз. Если бы доля принимающих биодобавки возросла до 50%, это позволило бы снизить число перинатальных смертей, инвалидностей и врожденных патологий.

«Майскими» указами нынешнего года Владимир Путин поставил правительству задачу увеличить суммарный коэффициент рождаемости до 1,6 к 2030 году и до 1,8 к 2036 году, а также обеспечить ежегодный рост суммарного коэффициента рождаемости третьих и последующих детей. Для этого с 2025 года в РФ будет запущен новый нацпроект — «Семья».

Как ранее заявляла вице-премьер Татьяна Голикова, в него войдет новая комплексная программа по охране материнства, сбережения здоровья детей и подростков и репродуктивного здоровья. «Хочу обратить внимание, что внутри нацпроекта "Семья" будет еще большой блок, который будет связан с новой комплексной программой по охране материнства, сбережения здоровья детей и подростков, в том числе и репродуктивного здоровья, на период до 2030 года»,— отметила она.

Татьяна Голикова также добавила, что блок дошкольного образования, в частности инфраструктура детских садов, также войдет в состав национального проекта «Семья». «Кроме того, мы предполагаем создание дополнительной инфраструктуры и в высших учебных заведениях для того, чтобы молодым женщинам или молодым семьям, которые имеют детей или хотят иметь детей, было комфортно совмещать и учебу, и уход за ребенком»,— пояснила она

Все задачи нового нацпроекта будут подчинены одной цели — повысить рождаемость в России. Отметим, что суммарный коэффициент рождаемости за 2023 год оценивается в 1,41, и этот показатель снижается уже несколько лет. Поэтому достижимость поставленных в «майском указе» задач относительно его увеличения пока остается под вопросом.

В этом случае возрастает значимость сохранения каждой беременности, которая все-таки состоялась. Чтобы увеличить долю детей, которые рождаются без патологий, правительству имело бы смысл рассмотреть внедрение витаминной поддержки для их матерей. К такому выводу пришла группа экономистов во главе с руководителем директором Института экономики здравоохранения Высшей школы экономики Ларисой Попович. Результаты своего исследования под названием «Оценка потенциальной социально-экономической выгоды широкого внедрения поливитаминных препаратов с целью снижения частоты неблагоприятных исходов беременности в России» они опубликовали в журнале «Акушерство и гинекология».

Так, как отмечают авторы статьи, полноценное питание беременной, которое включает все необходимые нутриенты,— одно из важнейших условий развития здорового плода и благоприятного течения беременности. Нормальное развитие эмбриона и плода зависит от доступности и поступления питательных веществ от матери и от ее рациона. «Известно, что беременность значительно увеличивает потребность в витаминах и микроэлементах: рекомендуемая суточная потребность по разным витаминам увеличивается на 10–50%. Потребность в витаминах и микроэлементах, таких как витамин D, фолиевая кислота, железо, возрастает соответственно на 25%, 50% и 83%. Известно, что недостаток важнейших микроэлементов может вызвать осложнения в течение беременности и в ходе развития плода»,— указывают они.

При этом особенность современного питания не позволяет полностью удовлетворить все потребности беременных в микроэлементах. Несмотря на рекомендации по оптимальному потреблению необходимых микронутриентов во время беременности, все же, как показывают исследования, беременные во всех развитых странах подвержены риску неоптимального потребления питательных микроэлементов, что, в свою очередь, может привести к порокам развития плода.

Так, например, огромный прорыв в этом вопросе случился в 1991 году благодаря публикации исследования MRC Vitamin Study Research Group в журнале «The Lancet». Это крупнейшее проспективное рандомизированное двойное слепое исследование, которое включило 1817 женщин с историей дефекта заращения нервной трубки плода в предыдущей беременности в 33 центрах из 7 стран (Англия, США, Канада, СССР, Израиль, Франция, Австралия), целью которого было определить, следует добавлять фолиевую кислоту в дозе 360 мкг/сутки или смесь семи других витаминов (A, D, B1, B2, B6, C и никотинамид) в период зачатия с целью предотвращения дефектов нервной трубки (анэнцефалия, расщепление позвоночника, энцефалоцеле). Исследование принесло совершенно неожиданный на тот момент результат, так как фолиевая кислота показала 72-процентный защитный эффект. Вместе с этим некоторое разочарование принесли результаты по остальным витаминам (отсутствие эффекта на дефекты заращения нервной трубки), что надолго зародило сомнение в медицинских кругах о целесообразности применения большинства витаминов, кроме фолиевой кислоты.

Появление данных о снижении риска развития такого серьезного порока развития, как дефект развития нервной трубки, послужило основанием для повсеместной рекомендации применения фолиевой кислоты в дозировке 400–800 мкг/сутки всем женщинам, планирующим беременность, и на протяжении как минимум первых 12 недель беременности. В некоторых странах (США, Иран, Южная Африка, Южная Америка) была введена практика обогащения муки фолиевой кислотой, что значительно снизило частоту рождения детей с дефектами заращения нервной трубки. Так, например, в Чили с 1999 по 2009 год частота дефектов нервной трубки снизилась на 55%.

Для России эти данные актуальны, так как эпидемиологические исследования в стране показывают крайне высокую распространенность гиповитаминозов, к тому же она зависит от конкретного региона. Так, у россиянок были установлены выраженные дефициты ряда микронутриентов, прежде всего фолатов, селена, магния, кальция и цинка. Только 15% россиянок имеют адекватный уровень фолатов в организме, в то время как в Западной Европе этот уровень достигает 35%. Отмечена существенно более низкая обеспеченность селеном (8% в России против 43% в Западной Европе), магнием (16% против 30%), цинком (19% против 31%). Обеспеченность всеми необходимыми микронутриентами была зарегистрирована лишь у 5% женщин в РФ, что вдвое ниже показателей Западной Европы.

Еще более тревожные результаты были получены при исследовании уровня обогащения микронутриентами рациона беременных. Некоторые российские исследования убедительно продемонстрировали, что в РФ практически нет беременных, рацион которых полностью сбалансирован по содержанию всех витаминов и микроэлементов. Широко распространенный дефицит витаминов и микроэлементов в группе беременных отмечается практически во всех регионах РФ. При этом у подавляющего большинства обследованных (70–80%) наблюдался сочетанный дефицит трех витаминов и более, то есть полигиповитаминозные состояния.

Выборочное наблюдение Росстата «Рацион питания населения» за 2018 год показало, что лишь 20,3% женщин сообщили о том, что принимают витамины. При этом реже всего о приеме витаминов сообщали девушки 18–19 лет (11,3%), и всего 7,4% сообщили о регулярном приеме. В старшей возрастной группе (до 35 лет) на регулярной основе те или иные витамины принимали всего около 20% женщин. Такая ситуация представляется крайне тревожной, поскольку данная возрастная группа находится на пике репродуктивной активности, и недостаточность микронутриентного статуса может иметь неблагоприятные последствия для будущего потомства.

Данных о распространенности дефицита фолиевой кислоты в настоящий момент в России нет, видимо, это еще должно стать предметом эпидемиологических исследований. Сниженный уровень фолиевой кислоты в крови имеет место у 44% беременных в Китае.

Следует отметить, что гораздо чаще встречается недостаток сразу нескольких витаминов (полигиповитаминоз); по данным ведущих экспертов в России, в 70–80% случаев речь всегда идет о сочетанной недостаточности сразу нескольких витаминов, что только усугубляет дисбаланс обменных процессов и еще больше увеличивает риск развития осложнения, связанного с недостатком микронутриента.

На фоне такой статистики, к несчастью, уровень осведомленности об этой проблеме остается крайне низким. Женщины на прегравидарном этапе и порой даже работники здравоохранения не уделяют этому достаточно внимания: доля женщин, принимающих какие-либо витамины для коррекции и профилактики дефицитных состояний до беременности, составляет только около 10%.

В феврале 2020 года Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) пересмотрела свое отношение к применению поливитаминных препаратов, содержащих железо и фолиевую кислоту, до и во время беременности, сменив рекомендацию с «не рекомендуется» на «рекомендуется в контексте целесообразности дополнительных исследований». В настоящий момент рекомендации Канады, США, Италии поддерживают применение поливитаминных препаратов при беременности.

Как уже было отмечено, потребности женского организма неуклонно растут во время беременности. При этом в определенные сроки развития плода потребность в том или ином микронутриенте возрастает. В связи с этим был разработан индивидуализированный подход к поддержке беременности. Этот эмпирический подход основывается на очевидном факте, что определение недостаточности витаминов по анализам крови в реальной клинической практике представляется невозможным, неоправданным способом диагностики. В то же время существуют рутинные клинические параметры, которые доказанно имеют корреляцию с уровнем тех или иных витаминов и микроэлементов в крови. Поэтому предлагается следующий подход: выявлять группы риска полигиповитаминоза, основываясь на данных анамнеза и рутинных лабораторных исследований (индекс массы тела (ИМТ), уровень гемоглобина, возраст, наличие сопутствующих заболеваний).

К группе низкого риска гиповитаминозов относятся женщины без известных факторов риска формирования пороков развития, соматических заболеваний, с нормальными показателями исследований (уровень гемоглобина 120 г/л, ИМТ в пределах 18,5–30 кг/м2), благоприятными условиями жизни и разнообразным пищевым рационом. Этим женщинам для покрытия увеличенных потребностей в микронутриентах можно использовать поливитаминные комплексы, которые обеспечат дополнительное обогащение фолиевой кислотой, кальцием, йодом и витамином D в дозировках, не превышающих 50–100% суточной потребности.

Критериями отнесения женщин к группе высокого риска гиповитаминоза является наличие хотя бы одного из следующих факторов: возраст 35 лет и старше, уровень гемоглобина <120 г/л, ИМТ ?30 кг/м2 и <18,5 кг/м2, осложненный акушерско-гинекологический анамнез, сопутствующие заболевания или прием лекарственных препаратов, нарушающих обмен витаминов и минеральных веществ, неправильный образ жизни, нарушения в рационе.

Этим женщинам для снижения перинатальных рисков, связанных с гиповитаминозом, рекомендуется использовать поливитаминные комплексы, предназначенные для их лечения, которые обеспечат усиленные дозировки фолиевой кислоты, витамина D, железа и других микронутриентов.

В свете наличия доказательств эффективности поливитаминных препаратов с целью поддержки беременности возникает очевидный вопрос: какими методами можно уменьшить распространенность витаминных дефицитов и тем самым улучшить перинатальные исходы?

Очевидно, что требуются изменения на уровне локальных клинических рекомендаций, проведение образовательных мероприятий, направленных на повышение осведомленности женщин и врачей. Вызывает интерес, могут ли широкомасштабные кампании, включающие в том числе дополнительную дотацию поливитаминных препаратов для женщин фертильного возраста и беременных, оказать необходимый эффект и быть экономически эффективны? Могут ли подобные активности каким-то образом повлиять на демографические показатели?

В связи с перечисленными пока еще нерешенными вопросами представляется целесообразным проведение социально-экономического исследования, которое позволит проанализировать данные о течении и исходах беременности на фоне использования поливитаминных препаратов в популяции женщин в России и странах СНГ.

Первичный анализ авторов с применением разработанной методики социально-экономического моделирования показал, что увеличение количества применяющих витамины до беременности с 10% до хотя бы 50% позволяет предотвратить в условной популяции 100 тыс. беременных 983 смерти и 147 случаев инвалидности у детей. Наряду с этим уменьшается количество детей с врожденными патологиями. Это уменьшение может составить 749 человек в когорте из 100 тыс. беременных, среди которых 50% применяют комплексы микронутриентов.

Моделирование позволяет оценить, каким был бы результат (на данных 2019 года), если бы предварительно применяли мультивитаминные комплексы 50% всех беременных, которые не планировали сознательные аборты. Среди таких беременностей (1820 тыс. случаев) удалось бы предотвратить 8,9 тыс. случаев перинатальной смертности, 1,3 тыс. случаев инвалидности и 6,8 тыс. врожденных патологий. Этих данных может быть вполне достаточно для последующей оценки целевой федеральной программы, направленной на уменьшение витаминных дефицитов среди женщин фертильного возраста в Российской Федерации, способных зачать ребенка.

Екатерина Иванова