Без этого цель по достижению нового показателя продолжительности жизни останется недостигнутой

Со следующего года в России начнется реализация нового национального проекта «Продолжительная и активная жизнь», анонсированного Владимиром Путиным. Цель нацпроекта — увеличить к 2030 году показатель продолжительности именно здоровой и качественной жизни населения до 78 лет, что на 5 лет выше текущего уровня. Это потребует нового, более гибкого подхода к профилактике хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ), которые являются сейчас основной причиной смертности и инвалидизации россиян. Среди возможных стратегий здравоохранения высоким потенциалом обладает концепция модификации факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний.

Профильный нацпроект

С 2025 года в России начнется новый нацпроект в сфере здравоохранения — он называется «Продолжительная и активная жизнь». О запуске пяти новых нацпроектов в феврале текущего года в ходе ежегодного послания Федеральному собранию объявил Владимир Путин.

Как ранее объясняла профильный вице-премьер Татьяна Голикова, ключевой приоритет нового нацпроекта — повышение ожидаемой продолжительности жизни до 78 лет. По состоянию на 2023 год этот показатель равняется 73,41 года, что на 8 лет 6 месяцев больше, чем 20 лет назад. Как подчеркнула вице-премьер, повышение качества и продолжительности жизни россиян на три с половиной года в ближайшие шесть лет — это амбициозная задача. И чтобы ее реализовать, новому нацпроекту необходимо инициировать масштабные изменения. «Целостность нацпроекта "Продолжительная и активная жизнь" связана еще и с тем, что он охватывает все: начиная от первичного звена здравоохранения до реабилитации и ведения здорового и активного образа жизни, включая спорт. Конечно, у нас есть регионы страны, которые уже достигли этого показателя, но нам нужно двигаться дальше. Нам нужно двигаться в клуб 80 плюс»,— отметила она.

Татьяна Голикова также сообщила, что диспансеризацию и профосмотры в этом году должны пройти не менее 70% населения РФ — это почти 102 млн человек, а к 2030 году 90% пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями должны быть охвачены диспансерным наблюдением и им должно быть предоставлено качественное и своевременное лечение. Вице-премьер подчеркнула, что такие меры станут безусловным залогом как повышения продолжительности жизни, так и обеспечения новых качественных изменений в системе здравоохранения.

Такой фокус нового нацпроекта — логичное продолжение трех предыдущих: «Здоровье», «Демография» и «Здравоохранение», стартовавших в 2008, 2012 и 2018 годах соответственно. За это время, напомним, правительство за счет средств федерального и региональных бюджетов значительно обновило инфраструктуру существующих медицинских организаций и создало ряд новых. В их числе, например, сеть центров для оперативного лечения пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, строительство которых инициировала экс-глава Минздрава Вероника Скворцова. Это позволило значительно повысить эффективность лечения пациентов с диагностированными заболеваниями, однако, к сожалению, мало повлияло на причины их появления у россиян.

Главная причина смертности

За последние десятилетия во всем мире изменилась структура причин смертности. Если раньше основной вклад в нее вносили именно инфекционные заболевания и травмы, то теперь благодаря прогрессу в медицине они ушли на второй план. В результате сейчас бОльшая часть населения развитых стран мира умирает от хронических неинфекционных заболеваний. Отметим, что даже недавняя пандемия коронавируса мало повлияла на глобальное распределение причин смертности, хотя и вызвала гибель значительного числа людей.

«Согласно расчетам Всемирной организации здравоохранения, каждый год от хронических неинфекционных заболеваний умирает 41 млн человек, что составляет 74% всех случаев смерти в мире,— рассказывает директор Ассоциации медицинских специалистов по модификации рисков Александр Розанов.— Каждый год они уносят жизни 17 млн человек, не достигших 70 лет». По его словам, бОльшая часть всех смертей от хронических неинфекционных заболеваний приходится на четыре группы болезней. На первом месте — сердечно-сосудистые заболевания, от которых каждый год умирают 17,9 млн человек. За ними следуют раковые заболевания — 9,3 млн случаев. На третьем и четвертом местах — хронические респираторные заболевания (4,1 млн) и сахарный диабет (2 млн, включая обусловленные диабетом заболевания почек) соответственно.

Только за счет ранней заболеваемости и смертности населения Земли мировой ВВП ежегодно теряет около 15%, что в разы превосходит возможные потери мировой экономики от пандемии коронавируса. К таким выводам пришли эксперты консалтинговой компании McKinsey.

В России ХНИЗ являются причиной 75% всех смертей населения, что также наносит колоссальный ущерб экономике страны. По оценкам Национального медицинского исследовательского центра профилактической медицины, которые упоминаются в приказе Минздрава «Об утверждении Стратегии формирования здорового образа жизни населения до 2025 года», совокупный экономический ущерб от хронических неинфекционных заболеваний в России составляет около 3,6 трлн руб., что эквивалентно 4,2% ВВП.

Основная причина возникновения хронических неинфекционных заболеваний — нездоровый образ жизни, поскольку именно от него зависит то, как часто человек сталкивается с многочисленными факторами риска, провоцирующими их развитие. При этом появляется все больше свидетельств того, что роль образа жизни даже более существенна, чем представлялось ранее. Так, по данным биотехнологической компании Calico Life Sciences, которая проанализировала генеалогические связи более 400 млн человек, выяснилось, что гены определяют продолжительность жизни всего на 7%.

Так, одно только табакокурение, как самый агрессивный фактор риска развития ХНИЗ, может вызвать до 15 типов онкологических заболеваний, при этом порядка 36% смертей у мужчин с онкологическим диагнозом связаны именно с этой вредной привычкой. Более того, Россия входит в топ-5 мировых государств, в которых граждане выкуривают наибольшее количество сигарет. «Согласно данным международного исследования INTERHEART, более 90% случаев инфаркта миокарда связаны с такими поведенческими факторами риска, как табакокурение, артериальная гипертензия, сахарный диабет, ожирение и избыточное потребление соли»,— отмечает директор Бруннеровского института сердечно-сосудистых исследований медицинского факультета имени Саклера Тель-Авивского университета Реувен Цимлихман.

Таким образом, фокус не на лечении уже появившегося заболевания, а на его заблаговременной профилактике посредством повышения мотивации населения вести здоровый образ жизни, а также приверженности модификации факторов риска позволит достичь целей здравоохранения в более быстрые сроки и высвободить дополнительные ресурсы, столь необходимые бюджету государства.

Профилактический подход

Как отмечает директор Института экономики здравоохранения Высшей школы экономики Лариса Попович, в совокупности из бюджетов всех уровней в РФ на здравоохранение сейчас тратится примерно 10% от всех расходов. «Но, несмотря на колоссальные расходы государства на здравоохранение, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и злокачественных новообразований все равно еще достаточно велика. Этот показатель можно сократить не только современным лечением, но и эффективными профилактическими мерами»,— отмечает она.

В числе таких мер — регулярные профилактические осмотры и диспансеризация, которые планирует и дальше развивать правительство в рамках профильного нацпроекта. В ходе этих мероприятий врачи российской системы здравоохранения смогут не только оценить основные параметры состояния здоровья россиян, но и выявить основные факторы риска, а также напомнить им о главных принципах здорового образа жизни: не курить, не злоупотреблять алкоголем, больше двигаться, питаться сбалансированно и разнообразно, потреблять меньше соли, достаточно спать и контролировать основные показатели крови: глюкозу, липиды и артериальное давление.

В то же время, несмотря на простоту принципов здорового образа жизни, в России их соблюдает меньшинство населения. Так, по данным опроса Всероссийского центра изучения общественного мнения, треть населения страны курит. По данным Минздрава, около 11% населения страдает от ожирения. Среднее потребление соли вместо рекомендованных 5 г в сутки составляет порядка 11–12 г. В целом только каждый пятый россиянин, по данным НМИЦ профилактической медицины, следует сегодня хотя бы относительно здоровому образу жизни.

Как отмечают эксперты, причины низкой распространенности приверженности правильному питанию и адекватной физической активности заключаются в недостаточной просвещенности россиян относительно простых правил здоровой жизни. «Одной из причин низкой приверженности населения ЗОЖ является характер информации, которую врач пытается донести до пациентов. Например, когда врач рекомендует ограничить потребление поваренной соли до 5 г в сутки, для многих людей эта цифра является очень абстрактной. Гораздо лучше давать простые и понятные советы, легко применимые в жизни, например посоветовать убрать солонку со стола. Вместо стандартной рекомендации про 300 минут умеренной активности или 150 минут высокой интенсивной активности в неделю врач может советовать меньше сидеть, чаще ходить и двигаться хотя бы в пределах своей квартиры»,— объясняет Александр Розанов. Современный научный подход, добавляет он, предполагает сотрудничество врача и пациента. Для этого необходимо развивать коммуникативные навыки врача.

«Также необходимо дополнить существующие профильные клинические рекомендации разделами по модификации факторов риска, в том числе в разделах лечения никотиновой зависимости, а также создавать условия, чтобы контроль за факторами риска был взаимовыгоден и государству, и бизнесу, и врачам, а самое главное — самим гражданам»,— считает он.

Международный опыт

Как объясняет врач-онколог Давид Хаят, еще совсем недавно 80% врачей во всем мире думали, что никотин вызывает рак, однако данное суждение является ошибочным. Никотин приводит к привыканию и зависимости, однако он не является причиной онкологических заболеваний. В реальности за рак ответственны продукты горения табака, в огромном количестве выделяющиеся при горении сигареты.

Из этого следует, продолжает он, что бездымные никотинсодержащие продукты являются обоснованной альтернативой для замещения обычных сигарет в случае, когда человек не мотивирован отказаться от курения полностью. «Если риск от простой сигареты равен 1, то от электронной — 0,02. В бездымных никотинсодержащих продуктах — электронных сигаретах и системах нагревания табака — отсутствуют продукты горения, это никотин практически в чистом виде, ради которого курильщик курит. Благодаря такому переходу риск хотя и не отсутствует полностью, но снижается в разы»,— поясняет господин Хаят.

Такой подход называют стратегией снижения вреда: он предполагает максимально возможную минимизацию влияния того или иного вредного фактора риска на жизнь и здоровье человека вместо ультимативного и порой невыполнимого требования его устранить в самые короткие сроки. В последние годы такую стратегию тестируют и активно применяют в различных странах, где потребление табака перестало снижаться, а цели по повышению продолжительности жизни населения еще не были достигнуты.

Так, например, в Великобритании эксперты Королевского колледжа врачей опубликовали доклад «Электронные сигареты и снижение вреда: обзор фактических данных». В докладе делается вывод о том, что электронные девайсы остаются важным инструментом для облегчения бремени употребления табака, но при этом важно снизить их привлекательность и доступность для некурящих людей, включая детей и молодежь. Его авторы выступают за то, чтобы использовать гибкий подход — с одной стороны, перевести заядлых курильщиков на продукты пониженного риска, но при этом оградить от табачной и никотинсодержащей продукции молодежь.

Центр табачных изделий Управления США по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств в апреле также опубликовал новый материал, касающийся табачных продуктов с пониженным профилем риска. Основной вывод доклада звучит так: «Абсолютно безопасной табачной продукции не существует. Однако риски для здоровья, связанные с различными табачными изделиями, представляют собой определенный спектр, который иногда называют диапазоном риска. Сжигаемые (или курительные) табачные изделия (например, сигареты) являются наиболее вредным видом табачной продукции. Несжигаемые, бездымные табачные изделия, как правило, несут меньший риск для здоровья, чем сигареты и прочая сжигаемая табачная продукция». Кроме того, в докладе также отмечается важность недопущения любых видов табачных и никотинсодержащих изделий до несовершеннолетних.

В ближнем зарубежье также развивается применение концепции модификации рисков на государственном уровне. Так, в Белоруссии проводится исследование STEPS, направленное на изучение распространенности основных факторов риска ХНИЗ. Согласно результатам исследования, в стране актуальной остается проблема злоупотребления алкоголем. Что касается курения, в 2023 году каждый пятый (22,3%) белорус использовал альтернативные способы доставки никотина, хотя в 2016 году этот показатель составлял 2,3%. При этом увеличивается число врачей, которые разделяют обоснованность перехода не мотивированных на отказ совершеннолетних курильщиков на альтернативные способы доставки никотина вместо продолжения курения обычных сигарет: в 2016 году таких было только 2%, тогда как в 2023 году — 25,8%.

Как объясняет один из организаторов исследования STEPS, профессор кафедры кардиологии и внутренних болезней Белорусского государственного медицинского университета Дмитрий Рузанов, его результаты будут положены в основу взвешенной, научно обоснованной национальной политики в области общественного здоровья Республики Беларусь. «На сегодняшний день мы четко знаем, что все люди амбивалентны,— говорит он.— И чем мы больше будем говорить "нельзя", "запретить", тем сильнее возрастет у пациентов внутреннее стремление к компульсивному, аддиктивному поведению».

Именно поэтому сегодня в Белоруссии происходит активное обучение медицинских работников по взаимодействию с пациентом относительно модификации факторов риска — как на уровне студентов-медиков, так и на уровне последипломного образования врачей. На сегодняшний день, по словам Дмитрия Рузанова, это 42 часа по профессиональной коммуникации с пациентом в университетах Белоруссии. «Для повышения осознанной приверженности населения ЗОЖ мы ставим задачу просвещать врачей различных специальностей, предоставлять им достоверную, научно обоснованную информацию относительно альтернативных возможностей уменьшения вредного воздействия разных факторов риска на здоровье пациентов, и прежде всего табакокурения»,— отмечает он.

Интересен пример, подтверждающий необходимость внедрения гибкой регуляторной политики во Франции. Как рассказал Давид Хаят, с 2002 по 2006 год во Франции он отвечал за национальный план контроля за распространением рака. Одной из главных целей этого плана было снижение количества курящих людей, по которому французы до сих пор занимают лидирующие позиции: «Одним из наших действий было повышение цены на пачку сигарет с €3 до €5 в течение двух лет. Данная непопулярная мера действительно снизила на 1,8 млн количество курящих изначально, однако со временем выяснилось, что практически все эти люди, которые бросили вредную привычку, в дальнейшем к ней все же вернулись».

Будущее не за запретами, а за принятием инноваций и концепции снижения вреда, уверен Давид Хаят. «Люди, страдающие от последствий своих привычек, могут не желать или не иметь возможности изменить их,— отмечает он.— Именно поэтому так важно повышение вероятности благотворной роли снижения вреда для профилактики ХНИЗ и гибкое, риск-ориентированное регулирование. На сегодняшний день бездымная табачная продукция является одним из лучших инструментов, который можно использовать для того, чтобы помочь этим людям бросить курить».

Прогноз на будущее

Итак, приверженность населения здоровому образу жизни может предотвратить большинство хронических неинфекционных заболеваний, что означает колоссальную экономию для системы здравоохранения и повышение в разы ее эффективности. Но для этого нужно не только государственное регулирование и усилия со стороны врачей и ученых, но и в первую очередь формирование ответственного и осознанного отношения общества к своему здоровью.

Политика ужесточения запретов показала пределы своей эффективности, о чем свидетельствует как опыт России, так и других стран. Сегодня для достижения амбициозных целей здравоохранения требуется многосторонний диалог, участие всех сторон (государства, врачей и общества), а также учет последних научных данных при планировании регуляторных мер.

В рамках борьбы с таким важным фактором риска развития хронических неинфекционных заболеваний, как табакокурение, в стране необходимо реализовать достоверное и таргетное информирование не мотивированных на отказ совершеннолетних курильщиков о возможностях снижения вреда здоровью, однако при этом поддерживать нулевую толерантность к потреблению абсолютно любой табачной и никотинсодержащей продукции молодежью, отмечают эксперты. Только гибкое, риск-ориентированное регулирование поможет выстроить рынок табачных и никотинсодержащих изделий таким образом, чтобы не допустить продукцию до несовершеннолетних, но помочь тем людям, которые в этом действительно нуждаются.

В свою очередь, расчеты Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ говорят о том, что переключение 100 тыс. совершеннолетних мужчин и 100 тыс. совершеннолетних женщин-курильщиков на альтернативный никотинсодержащий продукт с пониженным на 90% риском может сохранить около 39 тыс. лет здоровой жизни, что выразится в предотвращенном экономическом ущербе в размере более 14 млрд руб. в год. «Если предположить, что все совершеннолетние курильщики в России перейдут с сигарет на бездымные продукты с заявляемым 90-процентным снижением индивидуального вреда здоровью, то это могло бы ежегодно предотвращать общественный ущерб, практически сравнимый с бюджетом здравоохранения»,— отмечает директор Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ Лариса Попович.

Именно поэтому, по мнению Реувена Цимлихмана, вместо бездумного следования позиции ВОЗ, которая в качестве единственно возможного выхода видит тотальный запрет всей категории табачной продукции, включая бездымные никотинсодержащие изделия с пониженным риском, необходимо внедрять взвешенный и комплексный подход к управлению рисками. Для этого необходимы следующие шаги:

1.образование и просвещение населения для формирования оптимального образа жизни с раннего детства;

2.максимальное использование всех возможных способов снижения вреда, существующих сегодня;

3.принятие, поддержка, исследование и внедрение процессов снижения вреда государством;

4.«открытый разум» для продвижения и адаптации различных концепций снижения вреда во всех областях рисков развития ХНИЗ.

«Важно отметить, что любые альтернативы — это вынужденная мера для снижения вреда при невозможности полного отказа от вредных привычек, поэтому они не могут выступать конечной точкой взаимодействия с пациентом»,— говорит Александр Розанов.— Однако наша задача сегодня — выработать реалистичный подход к модификации рисков в стратегиях охраны здоровья и здравоохранении в целом, что позволит сохранить человеческий потенциал, экономические ресурсы, здоровье нации и достичь целей нового нацпроекта.

Елена Петрова