Как страховые организации могут повысить эффективность программы государственных гарантий в России

Страховые организации могли бы играть более значимую роль в процессах совершенствования системы ОМС. Поскольку они контролируют качество оказываемой россиянам медицинской помощи, их опыт мог бы быть полезен при внедрении новых подходов, направленных на повышение ее доступности, считают в страховом сообществе. Это, в свою очередь, позволит более эффективно тратить ресурсы программы государственных гарантий.

Страховые организации могли бы повысить качество оказания медицинской помощи в РФ, если бы у них была возможность в большей степени влиять на регулирование процессов в системе ОМС. К такому выводу пришли участники дискуссии «Программа госгарантий как основа системы охраны здоровья. Направления трансформации», которая состоялась на конгрессе «Право на здоровье» в конце октября.

Открывая эту сессию, вице-президент Всероссийского союза страховщиков Роман Щеглеватых отметил, что программа госгарантий — один из основных инструментов обеспечения населения медицинской помощью. «В следующем году вырастет подушевой норматив на человека, а совокупная субвенция системе ОМС составит более 3,6 трлн руб. Крайне важным в этой связи остается вопрос повышения эффективности использования этих средств»,— отметил он.

Организаторы здравоохранения, принявшие участие в сессии, отметили, что при поиске механизмов эффективного использования ресурсов системы ОМС во главу угла необходимо ставить повышение доступности медицинской помощи — в долгосрочной перспективе такой подход позволит оптимизировать бюджетные средства. «В сфере лечения сердечно-сосудистых заболеваний произошел прорыв, которому нет аналогов. В последние годы многие пациенты с этими заболеваниями получают бесплатные препараты с доказанной эффективностью. В результате на треть снижается число госпитализаций среди людей с такими диагнозами, что позволяет экономить бюджетные средства. Но главное — снижается смертность таких пациентов. Мы хотели бы увеличить перечень заболеваний, при которых можно было бы претендовать на бесплатные лекарства, а также продлить срок их выдачи да пределы двух лет»,— сообщила заместитель генерального директора ФГБУ «НМИЦК им. академика Е. И. Чазова» Минздрава России Нана Погосова.

Один из самых эффективных механизмов повышения доступности медицинской помощи — разгруппировка клинико-статистических групп, подразумевающая выделение в тарифе категорий медицинской помощи, которые стоят дороже и где применяются дорогостоящие лекарственные препараты, следует из выступления Елены Бобровой, первого заместителя директора ТФОМС Московской области. Подход позволяет более адресно распределять медицинскую помощь в зависимости от специфики и тяжести заболевания. «Разгруппировка КСГ в Московской области, например, позволила обеспечить максимальную равнодоступность терапии для пациентов с гепатитом С в регионе, особенно дорогостоящих схем, планировать закупки, рационально использовать средства ОМС и достичь маневренности в расчетах тарифов»,— отметила она.

На сессии был представлен успешный опыт работы в программе государственных гарантий отдельных медицинских учреждений. Среди них — частная сеть «Полимедика», работающая исключительно за счет средств ОМС. Несмотря на то, что «Полимедика» как негосударственная медицинская организация не получает специальные социальные выплаты для сотрудников первичного звена, определенные постановлением правительства РФ, за счет эффективно выстроенных внутренних процессов компании удалось достичь финансовой устойчивости и высоких показателей результативности. «Отрадно, что система ОМС постепенно становится все более прозрачной и эффективной, однако часть нововведений усложняют для частных организаций возможности для работы в ней. Например, появились доплаты врачам из федерального бюджета, но они распространяются на государственные медицинские организации. Это, в свою очередь, усложняет жизнь коммерческих клиник»,— отметил управляющий директор сети Илья Иванов.

Страховые медицинские организации как «амбассадоры» интересов пациентов и единственный институт в системе ОМС, находящийся за пределами медицинской организации, предлагают целый спектр решений, направленных на повышение эффективности системы ОМС.

Алексей Старченко, советник генерального директора ООО «Капитал Медицинское страхование», сопредседатель комитета по независимой медицинской экспертизе СМС «Национальная медицинская палата», приводит несколько примеров, когда страховщики помогали государству сделать использование средств ОМС более эффективным. «В 2017 году мы были поставлены перед задачей понизить смертность среди застрахованных. Мы полагали, что мы не лечим пациентов и не можем влиять на этот процесс так же, как медики. Значит, надо было искать другие инструменты»,— отметил он. По его словам, чтобы добиться поставленных целей, страховые компании провели пилотный проект с медицинскими организациями Ростовской области: они изменили подход к информированию пациентов, перенесших стентирование. «Такие пациенты зачастую полагают, что после операции их жизнь становится прежней, однако им необходима двойная антиагригантная терапия. Проект принес результат: если раньше в течение года после операции умирали 5% пациентов, то в рамках проекта этот показатель сократился до менее чем 1%»,— отметил он.

Еще одна инициатива страховых организаций, направленная на сокращение смертности населения РФ,— пилотный проект по сокращению доли преждевременных родов в Омской области. «Преждевременные роды могут принести неблагоприятные последствия как ребенку, так и роженице, а сейчас их предотвращение становится особенно важным в контексте новой демографической политики нашей страны. Поэтому мы провели оценку качества медицинской помощи, которую женщины получают в учреждениях региона во время беременности, выявили типовые ошибки — в результате доля преждевременных родов уменьшилась до 2,5%, то есть почти в два раза от изначального показателя»,— рассказал эксперт.

Третий такой проект — информационное сопровождение онкобольных в ремиссии в Ростовской области. «Например, мало кто из больных раком молочной железы знает, что после радикального лечения опухоли остаются микрометастазы, которые впоследствии могут спровоцировать рецидив. А наши клинические рекомендации предлагают сдачу анализов только при наличии жалоб, но когда люди замечают изменения и могут на них пожаловаться, зачастую уже поздно. Мы проработали с территориальным фондом Ростовской области специальный тариф на диспансерное наблюдение — и вот результат: только за первый год работы этой программы у 10% пациентов мы выявили рецидивы на самой ранней стадии»,— отметил Алексей Старченко.

Поскольку главная роль страховых компаний — защита интересов пациентов и они в большей степени осведомлены о возможностях и барьерах системы ОМС, то их участие в крупнейших государственных программах в сфере здравоохранения позволило бы значительно повысить доступность медицинской помощи. «Только в нашу компанию ежегодно поступает около 5 млн обращений от застрахованных граждан. Чаще всего им нужна информация о своих правах»,— отметила управляющий директор, руководитель группы по связям с органами государственной власти и общественными организациями АО «Страховая компания "СОГАЗ-Мед"» Людмила Романенко. Кроме того, по ее словам, страховые организации проактивно информируют застрахованных пациентов о диспансеризации индивидуально, совершая десятки миллионов коммуникаций в год — и благодаря этому люди стали более осознанно относится к своему здоровью и пытаться его улучшить.

Подводя итоги сессии, страховщики выступили с инициативой вхождения со своими новациями и предложениями в национальный проект «Продолжительная и активная жизнь», поскольку это поможет повысить эффективность в достижении целей проекта, в том числе продолжительность жизни в стране, и оптимизировать использование ресурсов системы ОМС.

Елена Павлова