Риски хронического курения можно если не устранить, то модифицировать

Курение — один из наиболее агрессивных факторов риска развития большинства хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) — сердечно-сосудистых, респираторных, метаболических и онкологических. Отказ от вредной привычки является необходимой частью их профилактики и терапии, однако среди курильщиков есть доля заядлых, не мотивированных на отказ, что делает необходимым поиск возможных решений для снижения токсического воздействия на организм. Возможность заядлым курильщикам скорректировать образ жизни и постепенно отказаться от вредной привычки может предоставить бездымная никотинсодержащая продукция, всесторонние исследования которой российские и зарубежные ученые проводят уже не первый год.

Изменить образ жизни и модифицировать риск

По данным Росстата, болезни системы кровообращения, новообразования и болезни органов дыхания — три главные причины смертности россиян. Доказано, что курение является одним из ключевых факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний — рака легкого и еще как минимум 12 видов рака, сердечно-сосудистых патологий, хронической обструктивной болезни легкого (ХОБЛ) и многих других заболеваний. Так, например, по данным исследований, у курящего человека на 30–40% выше риск развития сахарного диабета второго типа, чем у некурящего, а риск развития рака поджелудочной железы — почти вдвое выше.

«Курение создает социально-экономическое бремя для системы здравоохранения и общества в целом»,— отмечается в утвержденной правительством Российской Федерации Концепции осуществления государственной политики противодействия потреблению табака и иной никотинсодержащей продукции в Российской Федерации на период до 2035 года и дальнейшую перспективу.

Для снижения заболеваемости и смертности от причин, ассоциированных с табакокурением, необходимо искать наиболее комплексные и эффективные меры. Для курильщика это в первую очередь означает изменение образа жизни — и здесь, несомненно, самой действенной мерой является полный отказ от курения. Именно такую рекомендацию даст своему пациенту врач любой специальности.

Но что делать в тех случаях, когда стаж курения измеряется десятилетиями, а пациент не может или не хочет бросить курить? В таких случаях одним из способов преодоления тяжелой никотиновой зависимости может стать использование сертифицированных альтернативных источников доставки никотина (АИДН). К ним относятся электронные сигареты, электронные системы нагревания табака (ЭСНТ), а также пероральные виды табака или никотина (снюс, никотиновые паучи).

По данным многочисленных исследований, сигаретный дым содержит более 7 тыс. химических веществ, включая как минимум 69 канцерогенов и 250 компонентов с цитотоксическим действием.

Главной особенностью АИДН, в отличие от классических сигарет, является отсутствие процесса горения — а значит, и токсичного дыма, который является основной причиной развития большинства хронических неинфекционных заболеваний. В связи с этим потенциал бездымной табачной продукции для модификации рисков и помощи заядлым курильщикам с тяжелой никотиновой зависимостью тщательно изучается — в том числе и в России.

В 2021 году в России была создана Ассоциация медицинских специалистов по модификации рисков (АМСМР) — сообщество профессионалов, сосредоточенных на решении проблем, связанных с модификацией медицинских рисков, объединяющее врачей различных специальностей. Эксперты АМСМР работают над разработкой простых и понятных решений для модификации основных факторов риска развития ХНИЗ, таких как недостаточный сон, гиподинамия, ожирение, высокий уровень глюкозы и липидов в крови, избыточное потребление алкоголя и табакокурение. Одним из важных направлений Ассоциации стала борьба с распространенностью табакокурения и поиск гибких решений для немотивированных курильщиков за счет бездымной никотинсодержащей продукции.

В марте 2024 года АМСМР провела экспертный совет «Возможности модификации рисков у пациентов с онкологическими заболеваниями органов головы и шеи». В резолюции экспертного совета, опубликованной в журнале «Клиницист» (№2, 2024), в частности, отмечается: «АИДН обеспечивают получение потребителем нужного ему количества никотина при пониженном воздействии токсических и канцерогенных веществ, характерных для сигарет… В настоящее время отсутствуют убедительные данные, что АИДН более вредны, чем сигареты. Наоборот, существует обширная база исследований, показывающая, что для совершеннолетних курильщиков, не мотивированных на отказ от курения, продукция, в которой отсутствует процесс горения, может стать способом снижения вредного воздействия курения табака на организм».

Одно из таких исследований было проведено в 2018 году во Всероссийском научно-исследовательском институте табака, махорки и табачных изделий (ВНИИТТИ) в Краснодаре. Сотрудники ВНИИТТИ провели сравнительный анализ химического состава аэрозоля ЭСНТ и дыма стандартной сигареты 3R4F и пяти наиболее продаваемых марок сигарет в России. Анализ показал, что содержание токсичных компонентов в аэрозоле ЭСНТ значительно ниже по сравнению с сигаретами — по содержанию монооксида углерода на 96–98%, бензола — более 99%, бенз(а)пирена — на 90–94%, 1,3-бутадиена — более 99%, NNN — на 94–98%, NNK — на 91–98%, акролеина — более 92%, формальдегида — на 83–91%, ацетальдегида — на 80–86%.

В 2022 году британская консалтинговая компания Biochromex, занимающаяся консалтингом в сфере здравоохранения, опубликовала результаты научного исследования «Оценка относительного риска никотинсодержащих продуктов: систематический обзор и метаанализ». В анализ вошли в общей сложности 123 исследования. Относительный риск различных видов никотинсодержащих продуктов оценивался по 100-балльной шкале. В результате анализа была выделена группа продуктов с высоким риском (где риск оценен в диапазоне от 40 до 100 баллов) и группа продуктов с низким риском (уровень риска менее 10 баллов). В первую группу (в скобках указано число баллов) вошли: сигареты (100), самокрутки с табаком (99), азиатские сигареты биди (93), сигарильи (84), табак для кальяна (66), трубочный табак (61). ЭСНТ и электронные сигареты включены в группу продуктов с низким риском — у них, соответственно, 5 и 3 балла.

Снижение рисков развития рака

Хотя использование АИДН не устраняет полностью риски развития заболеваний, связанных с курением, при невозможности полного отказа для взрослого заядлого курильщика АИДН позволяют по крайней мере снизить — или, иными словами, модифицировать их.

В 2020 году ученые Национального медицинского исследовательского центра онкологии им. Н. Н. Блохина завершили крупное клинико-эпидемиологическое когортное исследование по изучению влияния отказа от курения на прогноз заболевания, после того как пациенту поставлен диагноз «рак легкого». В исследовании, опубликованном в 2021 году, участвовали 517 пациентов с подтвержденным диагнозом рака легкого, проходивших лечение в 2007–2016 годах в НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина и Московском городском онкологическом диспансере №1 и курившие на момент постановки диагноза. Исследование показало, что продолжение курения после постановки диагноза ухудшает прогноз. Тогда как отказ от курения, даже в процессе заболевания, наоборот, значительно улучшает прогноз, снижает общую и онкологическую смертность, увеличивает общую выживаемость и выживаемость без прогрессирования.

Ведущий автор исследования, президент Противоракового общества России, член-корреспондент РАН Давид Заридзе считает, что отказ от курения следует сделать приоритетом в процессе противоопухолевого лечения. Он предлагает разработать «Клинические рекомендации по отказу от табакокурения для онкологических больных» с учетом напряженного психологического состояния онкопациентов. По мнению Давида Заридзе, взрослым курильщикам, которые не могут или не хотят отказаться от курения, в рамках концепции модификации рисков целесообразно предоставить менее вредную, сертифицированную, научно обоснованную альтернативу — например, электронные системы доставки никотина (ЭСДН) или системы нагревания табака. Их использование для многих заядлых курильщиков могло бы стать временным решением на пути к полному отказу от курения и важным инструментом для снижения токсической нагрузки на организм.

В цитировавшейся выше резолюции экспертного совета «Возможности модификации рисков у пациентов с онкологическими заболеваниями органов головы и шеи» отмечается: «Отказ от курения должен стать "четвертым столпом" в лечении онкологических больных наряду с хирургией, лучевой и лекарственной противоопухолевой терапией». Если врач убедится, что в настоящий момент пациент не мотивирован на отказ от курения, он может проинформировать пациента о стратегии модификации рисков с помощью перехода на АИДН, исключающие горение табака. При этом, как подчеркивают эксперты, важно не допускать «двойного» курения, ввиду чего стоит напоминать пациентам о необходимости полного отказа от обычных сигарет в пользу исключительно АИДН при невозможности полного отказа от потребления табака и никотина. При этом, когда у пациента формируется мотивация на полный отказ от вредной привычки, следует поощрять отказ и от АИДН.

Снижение рисков в кардиологии, пульмонологии, эндокринологии

В журнале «Кардиология» (№3, 2024) был опубликован обзор научных данных по использованию АИДН в кардиологии и пульмонологии. В нем, в частности, говорится, что исследования, оценивающие влияние воздействия ЭСНТ на сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), демонстрировали у перешедших на новый продукт пациентов улучшение клинически значимых маркеров риска по сравнению с таковыми у курильщиков, ежедневно употребляющих сигареты. Исходя из этого можно предположить, что ЭСНТ могут представлять собой продукт с пониженным риском развития заболеваний — включая респираторные и сердечно-сосудистые. В обзоре также отмечается: «Эпидемиологические исследования показали, что вероятность респираторных осложнений у бывших курильщиков, использующих электронные продукты в настоящее время, на 40% ниже, чем у курильщиков, использующих исключительно электронные сигареты. В то же время в соответствии с представленными анализами при переключении на АИДН или преимущественном их использовании у тех, кто не мотивирован на отказ от курения, в сравнении с теми, кто продолжил курение обычных сигарет, наблюдалось снижение отдельных факторов риска ССЗ, в частности, уровней общего холестерина и С-реактивного белка».

В 2020 году группа исследователей из Академии профилактической медицины (Алматы, Казахстан) под руководством профессора Алмаза Шармана завершила первый этап долговременного когортного обсервационного исследования влияния электронных систем нагревания табака на организм пользователей в сравнении с обычными сигаретами. Результаты их работы опубликованы в журнале Global Journal of Respiratory Care. В исследовании участвовали женщины и мужчины в возрасте от 40 до 59 лет. Участников разделили на две группы — одна группа курила обычные сигареты, другая использовала электронные системы нагревания табака.

При сравнении показателей здоровья участников двух групп, сделанных перед началом исследования и год спустя, выяснилось следующее. В тесте на развитие ХОБЛ (COPD Assessment Test — CAT) когорта пользователей электронных сигарет улучшила свои совокупные баллы CAT на 40% по сравнению с теми, кто курил обычные сигареты. Доля участников, чей тест показал CAT?10, что означает высокий риск и многочисленные симптомы болезни, уменьшилась более чем на 13% для пользователей ЭСНТ и увеличилась более чем на 8% для курильщиков сигарет.

Кроме улучшения работы легких, у пользователей электронных систем нагревания табака повысилась физическая работоспособность и улучшились некоторые медицинские показатели (артериальное давление, уровень сахара и холестерола в крови и др.). Авторы исследования отмечают, что полученные результаты могут служить свидетельством целесообразности ЭСНТ как менее вредной альтернативы обычным сигаретам — и на сегодняшний день это исследование продолжается.

В мае 2024 года в Москве в рамках Национального конгресса эндокринологов «Инновационные технологии в эндокринологии» (ИТЭ, 2024) состоялось заседание Совета экспертов, задачей которого было рассмотреть современные возможности и значение лечения табачной зависимости у пациентов с эндокринными заболеваниями, в особенности с сахарным диабетом (СД). Основным направлением профилактики СД и заболеваний щитовидной железы является отказ от курения — он приносит пользу даже после постановки диагноза независимо от стажа курения. В резолюции экспертного совета приведены данные крупного интернет-опроса постоянных пользователей электронных никотинсодержащих продуктов, больных диабетом. 41,9% респондентов сообщили об улучшении самочувствия после полного перехода от обычных сигарет на электронные никотинсодержащие изделия, в то время как об ухудшении сообщили только 0,6% опрошенных.

Как видно из всего вышеизложенного, позиции ученых и представителей различных медицинских специальностей — как российских, так и зарубежных — во многом сходятся. Научная доказательная база продолжает накапливаться — в том числе ожидаются долгожданные результаты лонгитюдных исследований, которых сегодня, ввиду относительно недавнего появления электронной бездымной продукции на глобальном и российском рынке, пока не хватает для комплексной оценки ее влияния на организм в сравнении с обычными сигаретами.

Однако абсолютно точно эксперты едины в одном: никакая табачная и никотинсодержащая продукция не должна быть доступна несовершеннолетним. А для лучшего понимания действенности альтернативного подхода к проблеме высокой распространенности табакокурения и работы с заядлыми, не мотивированными на отказ курильщиками необходимо продолжать вести научную работу и исследования.

Алексей Алексеев