Как государству повысить приверженность населения к ЗОЖ для снижения бремени хронических неинфекционных заболеваний

Во всем мире, в том числе и в России, основной причиной заболеваемости и преждевременной смертности являются хронические неинфекционные заболевания (ХНИЗ), которые возникают на фоне современного напряженного образа жизни во многом из-за недостаточной приверженности населения здоровому образу жизни (ЗОЖ). Приказ Минздрава «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации…» — это прямой призыв, предоставляемый государством в рамках системы ОМС, к возможности контроля за своим здоровьем и модификации факторов риска развития таких заболеваний, считают эксперты, принявшие участие во II Всероссийском конгрессе по модификации рисков с международным участием, проведенном Ассоциацией медицинских специалистов по модификации рисков (АМСМР).

Напомним, что основной причиной смерти населения в развитых странах являются не столько инфекционные заболевания и травматизм, сколько хронические заболевания. Это связано с тем, что большинство возбудителей различных инфекций в XX веке удалось взять под контроль и остановить их свободное распространение. Свой вклад в это внесло и развитие национальных систем здравоохранения, и становление практики вакцинации, и в большинстве случаев улучшение качества жизни. В результате продолжительность жизни основной части населения развитых стран значительно возросла, а на первый план в качестве главных причин возникновения заболеваний вышли факторы, с которыми человек регулярно сталкивается в течение жизни, но которыми при этом сам же может и управлять.

Ущерб от хронических неинфекционных заболеваний можно измерить не только в рамках жизни одного человека, но и оценивая потери на национальном уровне. Так, по данным Национального медицинского исследовательского центра профилактической медицины, которые упоминаются в приказе Минздрава «Об утверждении Стратегии формирования здорового образа жизни населения до 2025 года», совокупный экономический ущерб от неинфекционных заболеваний в России составил около 3,6 трлн руб., что эквивалентно 4,2% ВВП. Эти цифры прежде всего включают потери, связанные с сердечно-сосудистыми заболеваниями, онкологическими и хроническими респираторными патологиями.

Главные враги здоровья

В перечень наиболее опасных хронических заболеваний входят четыре основные группы болезней. В целом же, по данным ВОЗ, хронические заболевания ответственны в совокупности за более чем две трети всех смертей в мире и в России.

80% из них приходятся на следующие основные группы. На первом месте — сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ; инсульт, инфаркт и др.) — 17,9 млн, или 43,6% смертей в год, на втором — онкологические заболевания — 9 млн, или 21,9% смертей, третье место занимают хронические респираторные заболевания, в том числе хроническая обструкция бронхов и легких и бронхиальная астма — 3,9 млн, 9,5%, на четвертом находится сахарный диабет — 1,6 млн, 3,9%.

Каждый год от ССЗ умирают от 17,9 млн до 20,5 млн человек, что составляет примерно треть от всех смертей в мире. Из них на Россию приходится порядка 1 млн смертей ежегодно. При этом по количеству смертей ССЗ опережают даже такие болезни, как рак и респираторные заболевания, что делает борьбу с кардиоваскулярными патологиями приоритетной для российской и мировой систем здравоохранения.

Сегодня в нашей стране уделяется колоссальное внимание самым инновационным и высокотехнологичным способам лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Количество успешно проведенных сложных операций на сердце и сосудах в России непрерывно растет. Согласно последним данным Минздрава, в результате действующих нацпроектов и слаженных усилий всех участников системы здравоохранения, смертность от болезней системы кровообращения в России действительно снизилась — на 3,3% в 2023 году по сравнению с 2022 годом — и составила 545,66 на 100 тыс. населения.

Что касается злокачественных опухолей, сегодня, по данным Минздрава, в России регистрируется ежегодно около 600 тыс. новых случаев. «Лидером» является рак легкого, смертность от которого самая высокая в мире среди всех видов онкологических заболеваний. Основной фактор риска рака легкого — курение, которое ответственно более чем за 90% случаев, говорит заведующий отделом клинической эпидемиологии НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина Давид Заридзе. По словам заведующего научной лабораторией химиопрофилактики рака и онкофармакологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова» Григория Точильникова, необходимо отметить, что благодаря развитию различных направлений в науке, развитию новых технологий в диагностике и терапии, а также появлению современных лекарственных препаратов и большей их доступности для пациентов снизилась одногодичная летальность и выросла пятилетняя выживаемость в стране. «Врачам удается переводить онкологические заболевания в разряд хронических, с которыми можно жить долго, быть полноценными и социально активными гражданами, сохраняя высокое качество жизни»,— отмечает он. Впрочем, первичная заболеваемость онкологическими заболеваниями продолжает расти: с 2012 года распространенность онкозаболеваний в России увеличилась на 32%, что обусловлено в том числе расширением доступности и возможностей современной диагностики.

На третьем месте среди наиболее значимых патологий находится хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). Заболевание характеризуется постоянным сужением дыхательных путей с сопутствующим абнормальным воспалением. Основным фактором риска развития ХОБЛ также является прежде всего табакокурение, которое способствует развитию оксидативного стресса, влияющего на весь организм. «Терапия ХОБЛ должна включать в себя не только медикаментозные методы, но и немедикаментозные,— говорит профессор кафедры пульмонологии и фтизиатрии МГМСУ Сергей Бабак.— В число важнейших немедикаментозных мер входят отказ от курения и вакцинация от пневмококковой инфекции».

Наконец, еще одно заболевание, которое вносит значительный вклад в смертность населения России,— это ожирение. По данным многоцентрового (11 регионов РФ) наблюдательного исследования ЭССЕ-РФ с участием более 25 тыс. человек в возрасте 25–64 лет, распространенность ожирения в популяции составила 29,7%. Причем только с 2011 по 2015 год заболеваемость ожирением среди взрослого населения резко возросла (в 2,3 раза), а частота впервые поставленного диагноза «ожирение» с 2010 по 2016 год — на 98,1%. В то же время, по последним данным Росстата, зафиксирован рост доли взрослых людей с весом, соответствующим стадиям предожирения и ожирения, с 61,7% в 2018 году до 62,5% в 2023-м. При этом доля мужчин с лишними килограммами выросла с 46,9% до 52,4%, доля женщин — с 34,7% до 37,1%.

«Ожирение — главный фактор риска развития сахарного диабета 2-го типа, ССЗ и ассоциированных с ними коморбидных состояний,— говорит заведующий кафедрой эндокринологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России Александр Аметов.— Проблему растущей распространенности ожирения и связанных с ним заболеваний нужно решать комплексно. Необходим системный подход с учетом самой современной фармакотерапии и возможностей модификации образа жизни».

Образ жизни как угроза здоровью

Уже давно общеизвестно, что именно образ жизни человека играет ключевую роль в развитии той или иной патологии. Соответственно, наиболее эффективно предотвращать распространение сердечно-сосудистых заболеваний, диабета 2-го типа или ХОБЛ, модифицируя те риски, с которыми люди сталкиваются в своей повседневной жизни. Так, по данным биотехнологической компании Calico Life Sciences в сотрудничестве с генеалогическим порталом Ancestry, были проанализированы генеалогические связи более чем 400 млн человек, и выяснилось, что генетическая предрасположенность определяет продолжительность жизни всего на 7%.

При этом наибольшую роль в возникновении ХНИЗ играют именно модифицируемые факторы риска, которые связаны с образом жизни человека и на которые сам человек может влиять. «К сожалению, мы столкнулись в целом с низкой приверженностью к ЗОЖ среди населения,— отмечает помощник депутата законодательного собрания Санкт-Петербурга, член АМСМР, врач-кардиолог, к.м.н. Елизавета Скородумова.— По данным социологического исследования фонда "Общественное мнение", 73% россиян хотели бы уделять больше внимания своему здоровью, но по факту значительная часть из них фактически не придерживается правил здорового образа жизни, мало двигаясь, имея вредные привычки и питаясь нерационально».

Средства, выделяемые государством на проблему борьбы с ХНИЗ, как отмечает Сергей Бабак, можно сберечь, если грамотно наблюдать за пациентами, а самое важное — популяризовывать ЗОЖ, ведь именно он является основой профилактики и контроля за распространением ХНИЗ. «Это в первую очередь подразумевает практически полное исключение поведенческих факторов риска, связанных с употреблением табака, алкоголя, нерациональным питанием, недостатком физической активности и хроническим стрессом,— говорит Сергей Бабак.— Еще одним решением может стать модификация рисков при невозможности их полного исключения».

Стратегия модификации рисков предполагает их таргетную коррекцию в зависимости от негативных эффектов, которые с ними связаны. Вместо полных запретов в этом подходе используются частичные ограничения, которые в долгосрочной перспективе могут оказаться очень эффективными для профилактики социально значимых заболеваний, включая онкологические.

Коррекция модифицируемых рисков может добавить 30 дополнительных дней здоровья на человека в год, а каждый рубль, вложенный в профилактику, дает двойную экономическую выгоду. «Экономические процессы тесно связаны с проблемами демографии. Помимо процесса старения населения и роста пенсионной нагрузки, серьезную проблему для экономики представляют повышенная заболеваемость, инвалидизация и преждевременная смертность наших граждан от причин, связанных с нездоровым стилем жизни. По данным экспертов, ежегодно более миллиона смертей россиян связаны с управляемыми факторами риска, такими как высокое артериальное давление, повышенный холестерин, курение и ожирение. При этом эти же факторы риска являются причинами развития значительного числа заболеваний»,— отмечает директор Института экономики здравоохранения Высшей школы экономики Лариса Попович.

Гибкое регулирование и его преимущества

Преимущества стратегии модификации образа жизни отчетливее всего проявляются, когда речь заходит о табакокурении — ведущем факторе риска развития ХНИЗ и смерти от них. «Курение является причиной как минимум 15 видов рака: легкого, полости рта и глотки, гортани, пищевода, поджелудочной железы, мочевого пузыря, почки, носа и носовых пазух, желудка, печени, шейки матки, ободочной и прямой кишки, яичника, уретры, миелоидного лейкоза»,— говорит Давид Заридзе.

Аналогичным образом употребление табака также провоцирует и развитие сердечно-сосудистых заболеваний. По словам экспертов конгресса, вещества, содержащиеся в сигаретном дыме, играют решающую роль в повреждении эндотелия. Помимо этого, сигаретный дым ускоряет образование кровяных сгустков — тромбов, что также пагубно влияет на нашу сердечно-сосудистую систему.

Как утверждают ученые, даже у «заядлых» курильщиков, бросивших курить, наблюдался меньший риск развития сердечно-сосудистых заболеваний в течение пяти лет по сравнению с теми, кто продолжал курить, однако доля тех, кто может окончательно попрощаться с этой вредной привычкой ради сохранения своего здоровья, не так велика. «Только 4% курильщиков смогут успешно бросить курить без адекватной поддержки»,— говорит заведующий кафедрой психиатрии, психотерапии и психосоматической патологии ФНМО МИ ФГАОУ ВО РУДН им. Патриса Лумумбы Владимир Медведев.

В целом доля курильщиков в России последние годы практически не меняется — как свидетельствуют опросы Росстат, в 2024 году порядка трети россиян курят. Эта цифра значимо не изменилась с 2002 года, когда о пристрастии к нездоровой привычке заявляли 36% опрошенных (данные ВЦИОМа). «Чтобы решить эту проблему, нужно искать новые подходы и уходить от сигарет любой ценой, понимая, что простых решений здесь нет. Если не получается полностью устранить фактор риска, имеет смысл его по крайней мере модифицировать»,— говорит Лариса Попович.

По мнению экспертов конгресса, концепцию модификации рисков и гибкое, риск-ориентированное регулирование взамен жестких запретов необходимо рассмотреть для интеграции в России. «На самом деле, понятие модификации рисков в регуляторной практике нашей страны не является чем-то принципиально новым,— рассказывает Давид Заридзе.— Впервые данная концепция в регуляторной практике была использована еще в СССР, когда на основе результатов исследований Министерством здравоохранения было регламентировано сниженное содержание смол в сигаретах». В Советском Союзе, а потом уже и в России распространенность курения росла фактически с 1965 до 2009 год. При этом начиная с 1993 года начала уменьшаться заболеваемость раком легкого, а также смертность от него — это наглядный результат снижения уровня смол в сигаретах.

«Отличным примером действующего риск-ориентированного регулирования служат сахаросодержащие напитки, которые стали подакцизным товаром в России — соответствующий закон вступил в силу с 1 июля 2023 года»,— отмечает Елизавета Скородумова. Теперь налог в размере 7 руб. за литр взимается на те напитки, в которых содержание сахара превышает 5 граммов на 100 миллилитров. В результате цены на сладкие напитки в России выросли, однако в то же время подорожание не в такой мере коснулось кваса, соков и морсов. Подобное риск-ориентированное регулирование может быть применимо и к алкоголю (слабоалкогольные и безалкогольные напитки), и к соли (слабосоленые продукты, йодированные продукты), и к табачным изделиям (без дыма и смол, как у альтернативных источников доставки никотина).

Необходимы комплексные меры по профилактике вредных привычек и формированию приверженности здоровому образу жизни с учетом современных технологий и научного подхода, отмечает директор АМСМР Александр Розанов. «В этом плане модификация рисков и индивидуальный подход показывают себя наилучшим образом,— говорит он.— Со стороны государства необходимо внедрять наиболее строгие правила для наиболее вредных продуктов и в то же время установить дифференцированный подход к сертифицированным продуктам в соответствии с их реальным профилем риска». При этом абсолютно необходимо предотвращать доступ несовершеннолетних к любой табачной и никотинсодержащей продукции в жестком соответствии с существующим законодательством, подчеркивает директор АМСМР.

«Сегодня перед Россией стоят важнейшие задачи — сохранение здоровья жителей, обеспечение долгой и здоровой жизни, профессионального долголетия, благополучной старости,— отмечает директор НП "Центр социальной экономики" Руслан Древаль.— Для этого необходимо формировать мотивацию и понятие ответственности каждого человека за свое здоровье и здоровье близких, а также вовлекать в этот процесс все стороны: государство, врачей, работодателей. С точки зрения работы государства во главе угла должны стоять интересы пациента и профилактика заболеваний, доступность и качество медицинской помощи. Только так мы создадим основы для устойчивого экономического и духовного развития страны, достигнем целей здравоохранения и обеспечим высокое качество жизни в России».

Анастасия Воробьева