Нижегородские больницы жалуются на огромные штрафы от страховых компаний

Сенатор Ольга Щетинина намерена инициировать на федеральном уровне обсуждение проблемы дисбаланса штрафов за неправильное лечение пациентов и его стоимости. Медики считают, что пробел в законодательстве позволяет страховым компаниям даже задним числом применять к больницам максимальные санкции, превышающие финансирование ОМС, и зарабатывать на этом. Примерно половину штрафов медики могли бы оспорить, но больницам не хватает специалистов для претензионной работы. Территориальный фонд ОМС (ТФОМС) Нижегородской области уже предложил руководству федерального фонда пересмотреть методику расчета штрафов.

Главные врачи нижегородских больниц обсудили с сенатором Ольгой Щетининой и представителями ТФОМС размеры требований медицинских страховых компаний за неправильное лечение пациентов. Объем начисленных больницам штрафов за пять лет вырос на 38% –до 458 млн руб. в прошлом году. По данным ТФОМС, основная доля санкций приходится на неправильные диагнозы и лечение, навредившие пациенту, повлекшие инвалидность или смерть.

В 2024 году таких нарушений было выявлено почти на треть больше, до 45,7 тыс. случаев, а сумма штрафов увеличилась до 296,7 млн руб. Однако на самом деле наиболее частые нарушения — неправильная диагностика и лечение, не повлиявшие на состояние здоровья пациента, подчеркнула заместитель директора фонда Ирина Переслегина.

Страховые компании по итогам медико-экономических экспертиз и экспертиз качества оказанной медпомощи все чаще комбинируют штрафы с уменьшением оплаты по ОМС (эти санкции могут применяться по отдельности — «Ъ»), выставляя больницам суммы, превышающие стоимость лечения пациентов.

Разницу медицинские учреждения вынуждены покрывать за счет собственных средств.

По словам Ольги Щетининой, при этом штрафы могут быть направлены не только в бюджет ТФОМС, но и возвращены в программу ОМС или самим страховщикам, которые на них зарабатывают. «Страховые компании могут тратить собственные увеличившиеся суммы на зарплаты сотрудникам. В этом случае есть их личная заинтересованность начислять больше штрафов больницам. Качество работы страховщиков должно измеряться другими критериями — зависимости от количества санкций быть не должно», — заявила сенатор.

Больницы вправе в течение 15 дней оспорить экспертные заключения страховых компаний в ТФОМС. Однако в 2024 году было обжаловано лишь 2,2% начисленных санкций, хотя на практике сумму штрафов можно сократить на 50%, отметила Ирина Переслегина.

«Это двустороннее движение: страховые компании должны выставлять более адекватные санкции, а больницы — активнее вести претензионную работу», — добавила представитель фонда.

Однако эти споры требуют участия высококвалифицированных врачей-экспертов, отметил главный врач областного онкодиспансера Сергей Гамаюнов. По его словам, сотрудничать с больницами готова лишь одна из трех медстраховых компаний, работающих в Нижегородской области. По закону они не обязаны обсуждать с медиками разногласия в начислении штрафов, и совещание в ТФОМС по этому поводу не принесло результата. «Половину претензий удается оспорить: это к вопросу о качестве экспертизы и финансовой заинтересованности страховщиков. Надо поднимать вопрос о финансовой заинтересованности, и, если больница действительно нарушила, деньги должны возвращаться в фонд ОМС, а не страховщикам», — рассказал Сергей Гамаюнов.

По его словам, штрафы начисляются на весь тариф медицинской услуги, в который заложена стоимость лекарств и расходников, зарплата врачей. Главврач полагает, что экспертиза и санкции за ошибки медиков должны затрагивать лишь стоимость их услуг.

Врачи также пожаловались сенатору, что пробелы в регламенте взаимодействия больниц со страховыми компаниями дают последним право поднимать старые истории болезней и проводить экспертизы задним числом. В том числе применяя санкции за нарушения, допущенные еще до принятия того или иного нормативного акта.

Главврач поликлиники №4 Инна Пудова считает, что 15 дней, отведенных на обжалование штрафа, мало, и надо увеличить этот срок. Руководитель областной больницы им. Семашко Сергей Богданов добавил, что страховщики не хотят, чтобы к экспертизам привлекался профессорский состав медуниверситета: «Они не хотят присутствия в спорах сторонних профессоров, им не нужно их экспертное мнение».

Участники экспертного совета согласились, что штрафы необходимо сбалансировать со стоимостью лечения пациентов: неправильно, когда они ее превышают. Ирина Переслегина рассказала, что нижегородский ТФОМС уже предложил федеральному фонду ОМС разработать методику расчета штрафов, чтобы в совокупности их сумма не превышала стоимости оказанной медицинской помощи.

Сенатор Ольга Щетинина пообещала поднять этот вопрос в Совете Федерации, в том числе обсудить увеличение срока для обжалования санкций страховых компаний.

Роман Рыскаль