Расслоение по лекарственному признаку
Вопрос о дороговизне лекарств возник на Руси еще во времена Ивана Грозного вслед за появлением первой аптеки европейского образца. К примеру, опий, завезенный в середине XVII века иноземными купцами в Архангельск, не получил широкого распространения во владениях московских царей из-за своей невероятной цены и служил успокоительным средством лишь для самых богатых. А век спустя появился специальный императорский указ, которым запрещалось использовать дорогие лекарства для лечения простолюдинов, поскольку "подлым людям" они не помогают. Доходы же аптекарей, получивших по воле Петра I огромные привилегии, вызывали такую ненависть у врачей и всех подданных Российской империи, что борьба за их отмену превратилась в общенациональное дело.
Помясные экспедиции
"Давно уже в русской публике бродит смутное сознание о несправедливости аптекарских привилегий; давно уже общественная потребность заговорила против них в органах нашей печати и в земских собраниях; но до сих пор все заявления, трактующие об отмене этой монополии, опирались только на страшную дороговизну лекарств и на огромный процентный барыш, которым аптекаря пользуются за приготовление их по рецептам врачей и вообще от продажи их по установленной правительством таксе",— писала газета "Московские ведомости" в 1881 году. Автор статьи жаловался на то, что владельцы аптек не только не прислушиваются к общественному мнению, но и всячески препятствуют открытию земских аптек для нужд народа, где продавались бы лекарства, доступные по цене крестьянам, составлявшим 90% населения Российской империи. Мало того, аптекари добились правительственного решения, по которому тарифы на лекарства с 1 апреля 1881 года увеличивались на 20%. И все думающие и пишущие подданные империи разделились на два непримиримых лагеря. Одни считали качественное лечение и качественные лекарства естественной привилегией благородных и состоятельных сословий. Другие, охваченные модным в ту пору народничеством, резко возражали против сохранения сословного ценза в доступности лекарственных средств.
И те и другие вряд ли подозревали, что первые жалобы на баснословные цены на лекарства и их доступность возникли так давно, что за прошедшие века о них попросту позабыли. Истории об отечественных целителях, употреблявших различные снадобья для врачевания больных, присутствовали в летописях и житиях святых со времен Киевской Руси. Однако первые упоминания о торговых заведениях, изготовлявших и продававших лекарства, появились лишь в документах XVII века. В бумагах 1554 года присутствовала ссылка на некоего Матюшку-аптекаря. В более поздних приказных книгах историки находили записи о голландском аптекаре Аренде Клаузинде, работавшем в Москве сорок лет, а также о некоем Николае Броуне, изготовлявшем и продававшем лечебные снадобья. Сведений о том, кого и чем пользовали эти московские фармацевты, не сохранилось. Но зато точно известно, что первая аптека европейского образца появилась во времена Ивана Грозного.
"Первая русская аптека,— писал историк медицины Н. Новомбергский,— была учреждена в Москве в 1581 г. английским аптекарем Джемсом Френшаном, присланным в Россию королевою Елизаветой по просьбе Иоанна IV... Аптека, устроенная Френшаном, имела очень ограниченный круг операций: она была предназначена только для нужд царского двора, за пределами которого продолжительное время не имела влияния. Это была в строгом смысле закрытая придворная аптека. Медикаменты для ее первоначального снабжения были вывезены из Англии. Впоследствии она пополнялась различными путями. Некоторые материалы приобретались в московских рядах: москательных, овощных, зеленных, медовых, соляных и других. Материалы более ценные привозились через западную и восточную границы. Хинная корка, ревень, камфора, мускус, гвоздика, миндаль, цилибуха покупались у восточных купцов".
И здесь возникала серьезная проблема. Восточные снадобья на Руси знали довольно давно и хорошо. А вот к сложным произведениям европейских фармацевтов русские страждущие и чиновники относились с некоторой опаской, а потому предпочитали, чтобы их привозили с собой знающие толк в их применении доктора. Правило это неизменно соблюдалось на протяжении нескольких десятилетий, и известен случай, когда английскому доктору Вилису отказали в приеме на службу и отправили восвояси, поскольку посольский дьяк Василий Щелканов заподозрил во враче, не имевшем при себе солидного запаса лекарственных снадобий, неуча и афериста.
Однако спрос на дорогие, но эффективные средства лечения из Европы, в особенности после окончания Смутного времени, начал неуклонно расти, а вслед за тем появились и пути к его удовлетворению. Царский двор не мудрствуя лукаво отправлял специальных закупщиков в страны с наиболее развитым фармацевтическим рынком. Так, в 1632 году состоявшего на русской службе англичанина Ульяна Иванова Смита царским указом отправили в Британию для приобретения аптекарских запасов.
Разница в ценах между Лондоном и Москвой оказалась настолько значительной, что крайне выгодной торговлей лекарствами заинтересовались русские и иноземные купцы. На западных границах Руси, в Полоцке и Могилеве, и в единственном крупном морском порту — Архангельске вскоре появились аптечные склады, куда завозились всевозможные лекарственные средства. А росту спроса способствовали многочисленные недомогания первых царей из династии Романовых. К середине XVII века лечиться как государь, иноземными лекарствами, считалось престижным и вошло в моду. Придворный и высокопоставленный служилый люд закупал на складах немало снадобий для служебных и личных нужд.
"Из росписи медикаментов, купленных, например, в Могилеве окольничим воеводою Иваном Васильевичем Олферьевым,— писал Новомбергский,— видно, что рядом с невинными средствами — деревянным маслом, смолой, агариком, гумимастикой и шафраном — были приобретены сильнодействующие вещества: литаргириум, кантаритис, янтарное масло, опиум и другие".
Но из-за баснословно высокой цены сильнодействующие успокоительные и прочие снадобья не получили широкого распространения. И их использовали в микродозах самые состоятельные люди страны, так что о привыкании и возникновении наркозависимости не могло быть и речи. Цена имела значение и для царской аптеки. Ведавшие ею дьяки и подьячие сетовали не огромные траты и пытались снизить разорительные для царской казны расходы на лекарственные закупки.
После некоторых прений и размышлений лучшим средством снижения затрат признали переход на отечественное лекарственное сырье. Ведь до появления докторов, аптек и иноземных снадобий отечественные знахари пользовали больных травами, произраставшими в русских лесах и полях. И потому чины аптекарского приказа ввели в своем ведомстве особые должности для людей, понимающих в травах и кореньях и сведущих в нуждах аптекарей. Травники, или помясы, при выезде на заготовку растений получили широкие полномочия для пополнения царских лекарственных запасов. А воеводам строго предписывалось прислушиваться к просьбам помясов "и чинить им во всем спомогательство, чтоб травному сбиранью не испустить времени, и давать им в помочь крестьянских детей, робят по рассмотренью, чтобы однолично травному сбиранию мешкоты не было". А чтобы ни у кого не возникало соблазна ослушаться, каждому помясу давался именной царский указ, в котором воевода предупреждался о том, что в случае неуспеха миссии ему придется внести в царскую казну огромные по тем временам деньги — 100 рублей.
Казалось бы, проблема получения недорогих, но эффективных лекарств была решена окончательно и бесповоротно. Аптекарское начальство составляло отчеты, в которых говорилось о тысячах пучков лечебных трав, заготовленных помясами. Однако, как обычно, все было хорошо только на бумаге. Прибывшие на место травники, случалось, запивали в кабаках и иногда вместо лекарственного сырья могли предложить лишь свои повинные головы. Не менее сложной проблемой оказалась и транспортировка кореньев и трав. Помясы с мест докладывали о том, что добыть телег для доставки собранных припасов в Москву нет никакой возможности, поскольку мужики, узнав о грозящей транспортной повинности, разбегаются и прячутся так, что найти их не в силах даже воевода. Но все же главной проблемой оказалось качество собранного сырья. На добросовестность согнанных против своего желания сборщиков мог рассчитывать только самый наивный человек. Крестьянские подростки подсовывали в пучки подгнившие травы, их матери сушили сырье, не соблюдая строгих наказов помясов, да и сами травники в страхе перед наказанием за недостаточное усердие в сборе для увеличения количества заготовленных трав приказывали собирать их в неурочное время и в неурочных местах, так что их применение не приносило никакой пользы больным.
Как только провал стал очевиден, аптекарские чиновники выдвинули новую идею — выращивание лекарственных трав на специальных аптекарских огородах. Главный из них располагался на берегу Москвы-реки у стен Кремля. Второй — в Немецкой слободе. А в 1657 году специальным царским указом учредили специальную огородную слободку у Мясницких ворот для выращивания аптекарских трав. Растения для разведения собирались по всей Руси, а также выписывались в иноземных державах и близлежащих землях. Так что опять могло показаться, что проблема пополнения царской аптеки недорогими, но действенными снадобьями практически решена. Однако в действительности многие лекарственные растения не приживались на московской земле, а те, что акклиматизировались, из-за смены среды обитания теряли свои лекарственные свойства.
В итоге царскую аптеку приходилось по-прежнему пополнять дорогими заморскими снадобьями. Да и те травы и коренья, что привозили из своих экспедиций помясы и доставляли аптекарские огороды, при полном подсчете расходов выходили казне немногим дешевле.
Привилегия на монополию
Чтобы как-то переложить бремя лекарственных расходов с царской казны на иных плательщиков, в Аптекарском приказе выдвинули идею продажи лекарств всем состоятельным страждущим. В 1672 году в Москве царским указом учредили первую общедоступную аптеку, а вслед за нею еще две. В каждой из них аптекари и алхимики приготовляли снадобья от всех известных в то время хворей. Среди наиболее популярных лекарств числились масла, эликсиры и порошки от кашля, насморка, желудочных хворей и глистов. Но самой большой популярностью среди богатых москвичей пользовались универсальные, общеукрепляющие и помогающие ото всех болезней средства — сироп из жеребьева копыта, дух из червей, дух из муравьев. Однако хитом продаж были безуй-камень и рог единорога.
Безуй-камень образовывался в желудках диких коз и лам и считался непревзойденным средством для продления жизни и против отравлений. Безуем был украшен, например, посох патриарха Никона, который, боясь ядов, обязательно опускал его в вино, прежде чем пригубить его. Опуская безуй-камень в питье, как утверждали светила тогдашней медицины, можно было продлить свои дни на многие десятилетия. Правда, во времена, когда смерть нередко была насильственной, проверить это было весьма затруднительно. Еще выше доктора и аптекари ставили и, соответственно, ценили в звонкой монете кость инрога, как именовался бивень нарвала. "Инрог,— утверждали доктора Ингелгарт и Личиниус,— противен всякой отраве, и порче, и моровому поветрию, и оспе, и коросте, и всяким злым болезням". Панацея от всех бед стоила баснословных денег. Так, в 1655 году казна купила у иноземца Петра Марселиса большой бивень нарвала за астрономическую сумму — 10 тыс. рублей.
Состоятельным страждущим небольшие кусочки и препараты из "кости инрога" из царских аптек обходились также в огромные суммы. Тем более что в 1673 году для увеличения доходности аптек царским указом ввели лекарственную монополию. Никто, кроме царских аптек, не мог впредь торговать в Москве лекарствами. Так что цены удавалось удерживать на достаточно высоком уровне.
Однако, как и на любом рынке, на русском рынке дорогих лекарств случались периоды роста и падения спроса. А все издержки по закупке дорогостоящих ингредиентов продолжала нести на себе казна. И это вряд ли могло прийтись по вкусу Петру I, который славился страстью к изысканию новых доходов казны и максимальному снижению трат на все, что не было связано с армией, флотом и престижем державы. Бремя расходов на приобретение лекарств, обзаведение инвентарем и содержание аптек могли взять на себя сами аптекари, но довольно долго желающих рисковать деньгами в те непростые времена не находилось.
Рискнуть пожелал лишь старый знакомец царя по Немецкой слободе, сын лютеранского проповедника Иоганн Готфрид Григориус. Он испросил у Петра I разрешение на поездку для учебы в Германии, чтобы как следует изучить аптекарское дело, а вернувшись в родную для него Москву, составил для царя записку с изложением своих просьб. Григориус попросил царя дать позволение открыть аптеку в Немецкой слободе. Однако поставил ряд условий, которые позволили бы ему успешно развивать дело. Он писал, что в немецких городах из-за скопления аптек они конкурируют друг с другом и нередко разоряются. А потому Григориус просил запретить другим аптекарям открывать свои заведения в Немецкой слободе. Эту привилегию ему хотелось передавать по наследству, а если возникнет нужда у него или его детей,— то и продать.
Поскольку Григориус оказался первым и единственным желающим открыть вольную, не принадлежащую Аптекарскому приказу аптеку, в 1701 году царь подписал указ, дающий ему все просимые привилегии. С тех пор у аптекарей началась жизнь, которая у всех окружающих ничего, кроме зависти, не вызывала. Царь давал привилегии на открытие аптек в провинциальных городах подготовленным просителям, и они на многие десятилетия становились монополистами по продаже лекарств в городе и округе. Главное было оставаться в курсе всех медицинских и фармакологических новаций и правильно соотносить свои затраты на новомодные лекарства с платежеспособным спросом на опекаемой территории.
К примеру, к середине XVIII века безуй-камень и кость инрога уступили первенство по популярности иным снадобьям. Высоким спросом пользовалось сало рыб, зверей, птиц, щучьи зубы, зерна ерша, вепревы (кабаньи) и волчьи зубы, кровь и сало козла, рога оленей, змеиное мясо, заячьи лодыжки, нефть и мускус. Считалось, что лечебными свойствами обладают драгоценные камни, прежде всего рубины. Несмотря на кажущуюся простоту добычи перечисленных средств и обилие зверья и рыбы в России, стараниями аптекарей цены на эти снадобья взлетели до небес. Так, фунт лечебных заячьих лодыжек стоил 10 рублей, что делало их недоступными не только для крестьян, но и для чиновников невысокого ранга и младших офицеров. При этом аптекари утверждали, что этот товар, как и лисье сало, к примеру, в России заготавливают неправильно, а настоящий лечебный эффект дают только животные препараты, выписанные из-за границы.
Конечно, покупатели могли и не верить своему аптекарю. Но для того, чтобы выслушать мнение другого специалиста из провинциального, а порой и губернского города, нужно было отправиться в соседний, что чаще всего приводило к таким хлопотам и расходам, что проще было принять безоговорочно мнение местного аптекарского монополиста.
При этом сословное деление по лекарственному признаку продолжало только углубляться. Императрица Елизавета Петровна искренне считала, что подлым людям — простолюдинам пользы от дорогих лекарств не бывает. И во исполнение ее воли Медицинская коллегия выдала в 1758 году распоряжение Московскому госпиталю:
"Самые дорогие вещи в пользование солдат, матросов и подлости (люди не воинских чинов и простого звания) нигде не употребляются, да и по медицинскому искусству не в том состоит сущая польза и есть подлинный знак незнания, ибо знающим известно, что Гиппократ из единого ячменя составлял пищу, питье и лекарство почти для всех горячих болезней, и для того употреблять простые и натуральные лекарства, со знанием сущего и временного употребления всегда дорогим и именитым предпочли простые лекарства главные в медицине учителя".
Фармацевтическая цитадель
Только после воцарения Екатерины II монопольное положение аптекарей пошатнулось. Императрица удивилась тому, что в Москве с петровских времен как было, так и осталось всего восемь аптек, и распорядилась пересмотреть аптекарские привилегии. Тогда же странные на современный взгляд лекарства, которые императрица в своем указе назвала старыми арабскими пережитками, стали исчезать из аптек. Однако реформаторского духа Екатерины хватило только на выпуск новой фармакопеи — списка лекарств, разрешенных к продаже. Монополия аптекарей осталась практически незыблемой. Им лишь пришлось немного потесниться и принять в свой круг небольшое число новых собратьев, которые на поверку оказывались родственниками или свойственниками аптекарей старой закалки.
Новая угроза появилась уже при Александре I, в 1814 году, когда простыми аптекарскими товарами, включая готовые лекарства, было разрешено торговать на рынках в москательных и зеленных рядах. Но и это не поколебало существенно положения аптекарей-монополистов. К подозрительным, с точки зрения состоятельных господ, рыночным торговцам обращались в основном крестьяне, которые и раньше ничего не покупали в аптеках.
Но настоящий подарок всем аптекарям Руси преподнес Николай I, который в процессе упорядочения всех сторон жизни Российской империи ввел в 1833 году аптекарскую таксу — единые цены на лекарства для всей страны. Такса по замыслу императора должна была ежегодно пересматриваться с учетом интереса всех сторон — больных, аптекарей и казны. Однако на деле члены совета, как утверждали злые языки, материально заинтересованные аптекарским сообществом, всякий раз повышали плату на самые ходовые лекарства и снижали цену на то, что уже не пользовалось спросом и плохо продавалось. Корпоративная сплоченность помогала аптекарям поддерживать на приемлемом для них уровне закупочные цены на лекарственные ингредиенты. Так что их доходы на протяжении десятилетий не претерпевали существенных изменений, оставаясь на прежнем высоком уровне.
Естественно, прибыли аптекарей у многих вызывали негодование и зависть. На протяжении всего XIX века лекарственные прибыли пытались перераспределить в свою пользу врачи. Они требовали поставить малограмотных, по их мнению, аптекарей под неусыпный контроль настоящих специалистов с университетским образованием, имея в виду себя. Однако аптекари и фармацевты организовали ответную кампанию в газетах и журналах, доказывая, что студент-медик за время обучения присутствует максимум при трех хирургических операциях, в которых, однако, не участвует. А затем, получив диплом, приобретает знания, отправляя на кладбище множество пациентов. В сравнении с этим аптекарский помощник, три года неустанно составляющий лекарства под руководством опытного аптекаря, просто профессор.
Врачи предприняли новый маневр. Отправляясь к пациентам в глубинку, они брали с собой фельдшера, имеющего представление о составлении лекарств, и рекомендовали пациентам покупать прописанные снадобья здесь же, у надежного человека. Подобная практика, разумеется, была противозаконной, и аптекари довольно скоро восстановили статус-кво.
Еще одним средством, позволявшим обойти закон, стали аптекарские склады. Открывая подобные учреждения, их владельцы были ограничены лишь в одном — они не имели права составлять лекарства. Готовые же препараты они могли продавать сколько угодно. Складчики быстро наладили связи с фабриками в Германии и начали расширять свою торговлю. Однако это не устраивало ни аптекарей, ни врачей. Первые и сами были не прочь снизить накладные расходы и продавать готовые таблетки и порошки, не тратя времени и денег на их составление. А врачи начали терять клиентуру, поскольку бедные и не очень больные стали обращаться прямо на склады, где приказчики с важным видом ставили диагноз и назначали лечение. Совместными усилиями фармацевты и врачи начали агитационную кампанию против аптечных складов. Впрочем, их владельцы сами немало постарались, чтобы подорвать свою репутацию. Они слишком увлеклись средствами, обещавшими волшебное исцеление, к примеру, порошками от алкоголизма, способными, по словам продавцов, после одного приема исцелить от недуга. Женщин, желающих избавить мужей от страшной болезни, пусть и за большие деньги, нашлось немало. И все они, вскоре осознав, что были обмануты, стали самыми активными агитаторами против аптечных складов и их коммивояжеров.
Тем временем наступление на привилегии аптекарей продолжалось. Земства требовали права на открытие аптек для пользования крестьян, города в эпоху промышленного подъема росли, и им требовалось больше аптек для увеличивающегося населения. Но аптекари продолжали упорно отстаивать свои привилегии, посылая одну за другой депутации к министрам и нередко получая, по всей видимости, небескорыстную поддержку.
Перелом наступил после введения в 1874 году всеобщей воинской повинности. Согласно закону о ней, аптекарские помощники и лица, готовящиеся к экзамену на это звание, освобождались от призыва, чем не замедлили воспользоваться все желающие. Схема была простой. Аптекарю вручалась некая немаленькая сумма, после чего он вносил желающего в список готовящихся в его аптеке к экзамену. Потом ученик отправлялся готовиться к поступлению в университет, появляясь в аптеке в лучшем случае раз в месяц. Некоторые аптекари имели одновременно до сотни учеников, что вызывало ненависть и зависть тех, кто не мог купить себе место ученика. Но даже не эта ненависть привела к краху аптекарского благоденствия. Многие из учеников так и не поступали в университеты, но, отбыв трехлетнее ученичество, без особых проблем сдавали несложный экзамен на звание аптекарского ученика и, соответственно, получали право работать в аптеках. Однако мест на всех не хватало, и ученики, происходившие из зажиточных семей, начали бороться за открытие собственных аптек.
Монополистам пришлось пойти на уступки, соглашаясь на нововведения, которые подрывали их привилегии. В 1912 году, после принятия нового закона об аптечном деле, петровские аптекарские привилегии исчезли окончательно. А вслед за ними, казалось, исчезло и сословное расслоение по лекарственному признаку. Однако спустя всего пять лет все аптеки, и частные, и земские, стали государственными с жалким набором лекарств. А все лучшие импортные лекарства, как и в допетровские времена, стали закупать для кремлевской элиты и узкого круга номенклатурных аптек.