Последний приказ Минздравсоцразвития окончательно показал: врачи и министерство по-разному понимают, что и как происходит в нашей медицине.
В начале июля вышел приказ Минздравсоцразвития "О неотложных мерах по обеспечению гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи" за подписью Татьяны Голиковой. Предметом крайней озабоченности являются "карманные платежи" в сфере здравоохранения. Причем и как выражение благодарности за проведенное лечение, и как любая предоплата за медуслуги, которые должны быть бесплатными.
В течение двух недель волна министерского гнева докатилась и до нашей больницы. Каждая жалоба на незаконное взимание денег будет рассмотрена в министерстве за три дня и направлена для проверки в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения и социального развития. Если факт взятки подтверждается, то Росздравнадзор уже через неделю с начала служебного расследования при необходимости передает информацию в правоохранительные органы.
Ничего принципиально нового этот документ нам не несет. Мы и так стоим по колено в бумагах и циркулярах, тоннах отчетности, талонах, шифрах и статкартах. Мы пишем истории болезни "для прокурора" и ФОМС. Карточки для целевых проверок. Журналы качества. Списки количества. В перерывах между приступами графомании мы пытаемся лечить больных. И лечим их, вероятно, плохо, потому что нами всегда недовольны. Недовольны пациенты и их родственники, которые хотят бесплатно вылечиться от всех болезней. Недовольно государство, потому что мы, наоборот, бесплатно лечить не хотим.
Российское здравоохранение десятилетиями пребывало в состоянии нищенства и по многим направлениям безнадежно отстало от мирового уровня. Остаточное, скудное финансирование привело к тому, что медицина приспособилась как-то выживать самостоятельно. За счет энтузиазма, за счет карманов пациентов. За последние лет 10 существования в условиях рыночной экономики мы привыкли к тому, что бесплатное хорошим не бывает. Поскольку денежные отношения врача и пациента никак государством не урегулированы, обе стороны ищут и находят самостоятельные пути решения проблемы. Получается, что любой медработник — полноправный участник теневой экономики. Испытывая хроническое недофинансирование, государственная медицина на самом деле поглощает огромные объемы неучтенных денежных средств. По приблизительным оценкам экспертов, их доля может доходить до 30 процентов стоимости этого рынка.
Любому пенсионеру сейчас ясно, что бюджет не потянет всего. Ни современных технологий обследования, ни новых методик лечения, ни лабораторной службы приличного уровня, ни достойной зарплаты медработникам. Вопреки здравому смыслу чиновники продолжают сопротивляться очевидному и бороться за наше бесплатное будущее. Десять дней на рассмотрение жалобы, и недели, месяцы — в ожидании очереди на компьютерную томографию (бесплатно), ЭКГ-мониторирование (положено по стандартам), операцию на сердце (год-полтора, если пройдет бюджетный тендер). Тот, кто сидит наверху, далеко от людей, врачей и пациентов, никак не хочет поверить в объективную реальность, данную нам бюджетом, но свято верит в мудрость и дальновидность собственных решений.
Разговоры о медицине сейчас — это разговор на языке цифр с приставкой "руб.". Качество лечения и здоровье граждан существует в документах как некая призрачная цель вроде всеобщего коммунизма и счастья человечества. За последние 10 лет дикий капитализм постепенно сменился всеобщим менеджментом и учетом. Здравоохранение пережило несколько реформ разной степени тяжести и пришло к существующему ныне варианту: гибриду совестливого Гиппократа и успешного бизнесмена. На смену старым управленцам, переварившим перестройку, выходцам в большинстве своем из ординаторских и врачебных кабинетов, пришли новые молодые кадры. Те, которые, имея медицинское образование (или даже без него), в клинической медицине не состоялись. Менеджеры с командой, коммерческие директора, экономические подразделения и целые отделы по обеспечению платных услуг. Реально существует должность заместителя главврача по перспективному развитию. Весь штат кормится за счет лечебной работы больницы. "Развивается" и растет сам по себе. Они очень заняты, в их кабинеты так просто не войти. Это вам не ординаторская — проходной двор. Они живут по офисному распорядку, у них есть кулер в коридоре и время на бизнес-ланч вне больницы. Бесплатная учеба, диссертация, отпуск в июле. На них не пишут жалоб. Пока менеджер, не торопясь, составляет документ на закупку одноразового оборудования для операции, больной уже пишет жалобу на врача, который предложил ему это купить. Пациенту не важно, кому он отдал деньги — врачу или в сберкассу, важно, что свои и за то, что могло быть бесплатным. И Министерству здравоохранения это важно тоже. И прокуратуре.
Медицина не поддается рациональному менеджменту, каждый больной — новая ситуация, новые обстоятельства. Чем выше кресло чиновника, тем глуше голос разумного. Деньги выделены, оборудование поставлено, квоты распределены. Медицина стала ближе к людям, стала страховой, бесплатной. Пришел пациент в больницу или поликлинику и получил все, начиная от анализа крови до высоких технологий. Санитарка за 3 тысячи рублей в месяц вынесла судна и поменяла памперсы у 50 лежачих больных, а медсестра за примерно такую же сумму поставила 100 капельниц в смену, а потом обработала пролежни у всех нуждающихся. И меняла бы при этом каждый раз перчатки, и улыбалась ласковой улыбкой. А врач был бы тоже добр и внимателен и назначал правильные, эффективные лекарства. Бесплатно. За моральное удовлетворение, за верность клятве. Я совершенно уверена, что в Минздравсоцразвития размер моей заработной платы неизвестен. А если известен, то незнакомы способы выживания на эти деньги. И вообще, эти знания для успешного управления здравоохранением страны совершенно лишние. Идет напряженная работа над приказом о борьбе со взятками.
Мы уже встроились, как умеем, в навязанный нам бизнес-план, или плен. Мы научились писать истории так, чтобы их оплатил ФОМС. Подгонять койко-день к стандарту. Рассчитывать оборот койки за месяц, исходя из требований плана. Мы привыкли контролировать бухгалтерские счета, чтобы иметь возможность купить клей и бумагу для ксерокса. Моя заведующая подумывает о дополнительном экономическом образовании, чтобы разобраться лично. Мы — авторы бессмертного документа, не имеющего никакой юридической силы, но дающего ощущение относительной безопасности: " Я, Иванов Иван Иванович, хочу оплатить (название процедуры или расходного оборудования) из личных средств. Я знаю, что данное (название) может быть предоставлено мне бесплатно, в порядке очереди. Я проинформирован, что механизма возврата денег не существует. Число, подпись".
Чтобы правильно и дифференцированно лечить инсульт, необходимо точно диагностировать его характер. Нужна компьютерная томография головного мозга или МРТ, и как можно скорее, в день поступления в стационар. Томографа в больнице нет, зато есть отделение нарушений мозгового кровообращения почти на 70 коек. Другое городское учреждение по договору предоставляет одну томографию в день бесплатно. Не принимая во внимание вопросы транспортировки тяжелобольного по городу (за счет кого, вы думаете?), что делать, если за день дежурства в больнице окажутся два таких пациента? А если больше? Вот тут и приходит на помощь вышеозначенная бумажка. Пожалуйста, можно ждать, а можно сразу, но платно. Не это ли называется "вымогательство денег за проведение обследования без очереди"?
Для того чтобы разобраться в вопросе, надо четко разграничить "нелегальные" денежные потоки в медицинских учреждениях по крайней мере на две категории. Есть платные услуги. Это будет шагом назад от завоеванного, лишение нормальной, реальной статьи дохода ЛПУ. Современный пациент, поверьте, в 99 случаев из 100 готов потратить некоторую сумму денег на обследование. Оставшийся один напишет жалобу. Работающий, современный пациент хочет узнать свой холестерин. Он в состоянии заплатить 200-500 рублей за анализ, который у него возьмут сразу. Имеет он право заплатить за экономию личного времени именно в поликлинику или это будет считаться незаконным?
Платные услуги — это, однако, самое простое. Существует их список в каждом лечебном учреждении, расценки, квитанции. Это легко проконтролировать, установить единые тарифы по всей стране, если хочется. Есть еще в медицине другое, не поддающееся тарификации и контролю. То, что никто не взялся бы оценить и измерить. Границы милосердия, терпения. Нерабочее время. Знания и опыт. Доброту. Нервную систему врача. Кто бы смог перевести в денежный эквивалент моральные затраты онколога? Страха хирурга при нестандартной ситуации в операционной? Способность быстро среагировать, принять решение. Перетерпеть собственное плохое самочувствие перед входом в палату. Переживания реаниматолога.
Здесь мы вторгаемся в область, контролировать которую не под силу никакому министерству и ведомству. В личные денежные отношения врача и пациента, которые на совести каждого из них. Об этом вообще до настоящего времени открыто говорить было не принято. Аморально наживаться на нездоровье людей. Глупо работать за бесплатно. Не брать деньги и не давать их гораздо проще. Не надо нервничать, думать много это или мало. И когда давать — до или после? До операции ни один здравомыслящий хирург денег не возьмет, примета плохая. А если этот берет? Кто ж знает, а анестезиологу надо? Много вопросов, а спросить не у кого. Но система уже укоренилась. Отработаны расценки за операции, консультации, госпитализации, для каждого города, с поправкой на инфляцию и финансовые возможности больного. Пациенты привыкли платить, чиновники привыкли делать вид, что этого не существует. Все это известно и все это совершенно противозаконно. Легальные пути у нас в стране не работают, бюджета не хватает, менталитет отравлен привычным положением вещей (денег), и не только в медицине. Не поэтому ли не приживается массово добровольное медицинское страхование? А приживается "конвертируемое".
За это всех врачей — к стенке! И санитарок. Которые плохо выносят. И медсестер. Обвинять, устраивать показательное линчевание в СМИ. Выводить из кабинетов в наручниках. Метить деньги. Карать. И в итоге все равно не знать, что с этим делать. Хороший врач, настоящий, будет лечить не в ожидании денег, а по определению. Не продается уважение коллег и мнение врачебного сообщества. Испытание "черным налом", возможно, одно из самых сложных в карьере врача. И на вопрос: "Доктор, сколько я вам должен?" — трудно дать правильный ответ. "Сколько вы сами считаете нужным". Деньги-благодарность я беру с удовольствием, отрицать не буду. Я разложу их по другим конвертам и отнесу в школу классным руководителям моих детей. Не для того, чтобы они ставили хорошие оценки, а за то, что они хорошие учителя. За то, что они тоже бюджет и часть системы, которая так работает давно.