Ужесточение уголовной ответственности врачей, к которому призывает власть, не пойдет на пользу системе здравоохранения. Наиболее сложный, но принятый во всем мире путь повышения ответственности докторов — это развитие саморегулирования отрасли.
Новый виток
"Опять начинается,— вздыхает пожилой главврач одной из частных московских клиник Владимир Михайлович.— Холодная война, новый виток. Какая война? Старейшая! Война между врачами и пациентами. Мы ж с вами друзья заклятые. На моей памяти — третий виток войны, а сколько их еще было до нас..."
Владимир Михайлович уныло поглядывает в телевизор: на одном из каналов показывают вполне, на мой взгляд, заурядную передачу-страшилку про врачебные ошибки и некомпетентных врачей. Среди десятка примеров врачей-убийц — редкие вкрапления врачей компетентных, так сказать, для объективности.
Но для главврача передача на госканале — еще одно доказательство правоты, звено в цепи пугающих его событий. Владимир Михайлович начинает излагать события так, как они ему видятся: "История с ужесточением ответственности началась примерно с год назад, параллельно двум другим — об отмене лицензирования и о снижении проверок. Эти две вещи в принципе пляшут от хорошего начала — чтобы бизнесу было проще, меньше бюрократии. Уже приняли законы о проверках и об отмене лицензий для частных клиник, хотя эти законы все равно не работают. Но параллельно решили ответственность переложить с юридических лиц — с клиник и больниц — на физических, на врачей. А вся ответственность врача сейчас — это уголовка. Ничего другого, считай, нет. А потом случилась эта ужасная история в алтайском роддоме, еще какие-то случаи, и теперь министерство готовит новые поправки в УК, ужесточение ответственности".
Владимир Михайлович со злостью жмет на пульт и, выключив телевизор, принимается расхаживать по кабинету. "Ну то есть знаменитое "где посадки?" и до врачей докатилось,— заключает он, останавливаясь передо мной.— Пора, как говорится, в управдомы".
По весне готовятся посадки
В Минздравсоцразвития подтверждают — да, пакет законов готовится, в том числе и о защите прав пациентов, и об ужесточении ответственности врачей. Часть пакета будет представлена в конце весны, остальное — до конца года. Общее направление министр здравоохранения Татьяна Голикова обозначила на совещании c участием премьер-министра Владимира Путина 2 марта — ужесточение и административной, и уголовной ответственности субъектов. "Уголовная ответственность в обязательном порядке должна сопровождать любое нарушение, наносящее вред жизни или здоровью гражданина",— заявила тогда министр.
Любопытно, что год назад, в марте 2009-го, Госдума приняла законопроект, по смыслу ровно противоположный, исключив из Уголовного кодекса пункт об ответственности медиков за нанесение по неосторожности вреда здоровью средней тяжести. Сейчас лишение свободы до трех лет грозит только тем, кто не оказал помощь больному без уважительной причины, и это повлекло смерть больного либо нанесло тяжкий вред здоровью. Если слова министра воспринимать буквально, законодателям предлагается не только вернуть вред средней тяжести, но добавить к ней и легкую тяжесть.
"Врачи и так находятся вне полноценного правового поля,— возмущается ответственный секретарь Общероссийской ассоциации врачей частной практики Алексей Самошкин.— Согласно нашему законодательству, гражданский иск к врачу подать невозможно — можно только к организации. А врач оказывается в поле действия исключительно уголовного права. Это означает, если выражаться юридическим языком, что у нас нарушена правосубъектность врача как субъекта гражданского права".
Этот факт подтверждают и юристы. "Общее направление правового исполнения по отношению к врачам — карательное,— говорит Антон Пахмутов, глава бюро "Медицинское право".— Есть несколько статей Уголовного кодекса, посвященных конкретно врачам. А делать какую-то профессию более виноватой, чем другие, будь то врачи или, к примеру, милиционеры,— это противоречит основам уголовного права".
Жаждущие крови бесчестных или непрофессиональных докторов уверены, что направленный на врачей карательный аппарат в должной степени не работает. Известно, что медицинскую экспертизу в случае возбуждения уголовных дел проводят те же врачи — и в большинстве случаев своих коллег покрывают. В формулировках таких экспертиз присутствуют шедевры вроде "ухудшение здоровья пациента совпало по времени с моментом проведения операции". Но и когда судебная машина срабатывает, исход дела также не выглядит торжеством справедливости. Вспомнить хотя бы недавний случай: врач Пилипенко из Краснодара, осужденный за ампутацию руки новорожденной девочке, то ли убит в СИЗО, то ли совершил самоубийство (на последней версии настаивает следствие).
Усиление карательного аппарата, по мнению большинства экспертов, только ухудшит ситуацию. "Врачебная ошибка зафиксирована в качестве уголовного преступления только в одной стране — в Молдавии,— говорит Алексей Самошкин.— Во всем цивилизованном мире и в большинстве стран третьего мира действуют деликтные (от слова "деликт" — "ошибка") системы ответственности. Есть американская система, в которой ответственным, как правило, является конкретный врач, и есть скандинавская система — в этой системе ответственность является коллективной".
Вон из профессии
На самом деле не хотят сажать провинившихся врачей и пациенты. В большинстве своем они хотят другого — чтобы профнепригодные врачи больше никого не лечили.
Максим Гальперин обратился в одну из московских частных клиник в ноябре 2009 года. У его 12-летнего сына — заболевание крови, необходимо было исключить подозрение на онкологию. Врач произвел хорошее впечатление, успокаивал родителей рассказами о прогрессе в детской онкологии, рекомендовал немедленно сдать все анализы. Чтобы не тратить время, деньги за анализы, 10 тыс. руб., предложил отдать лично ему. Через две недели следующий визит, врач рекомендует сдать анализы повторно, ту же сумму — снова ему в руки. Неожиданностью для врача стало то, что отец больного ребенка оказался подкован в медицинских вопросах. Получив на руки результаты анализов, отец ребенка заподозрил, что они фальсифицированы. Дальнейшее расследование подозрения подтвердило. Выяснилось, что кровь, которую брали у ребенка для анализов, ни разу даже не была сдана в лабораторию — врач сам напечатал на рабочем компьютере липовые справки и поставил печати клиники.
"По результатам расследования этого врача — его зовут Евгений Ликунов — тут же уволили,— рассказывает Максим Гальперин.— Но он, насколько я знаю, без труда устроился работать в другую клинику. Он ведь не является профнепригодным в обычном смысле слова: закончил медицинский институт с отличием, вел научную работу в лучшем в этой области НИИ, но при этом оказался негодяем с жизненными представлениями, неприемлемыми даже для преступного мира".
Первым желанием обманутых родителей было подать на врача в суд. Но адвокат объяснил, что доказать это преступление будет очень сложно, а если докажут, все, что ему грозит,— штраф или условное заключение. "Мы потеряли не деньги — мы потеряли два месяца, которые могли стоить жизни нашему ребенку. Но уголовного преследования я не хочу. Я хочу, чтобы этому человеку запретили заниматься медициной",— заключает Гальперин.
Руководитель Лиги защиты пациентов Александр Саверский приводит следующую статистику. Последние несколько лет в системе ОМС ежегодно возникает 800 судебных исков. Из них только 350 заканчиваются судебными решениями, 240 судебных решений — в пользу пациентов. Средняя сумма компенсаций по искам — 27 тыс. руб. "Я могу подтвердить, что в большинстве своем люди подают иски не затем, чтобы получить деньги, многие делают это из альтруистических соображений — чтобы в дальнейшем от рук некомпетентного или неэтичного врача никто не пострадал",— говорит Саверский. Но административного механизма для того, чтобы убрать человека из профессии, не существует — есть статьи Уголовного кодекса об отстранении от работы на несколько месяцев, максимум — на три года, но они почти не работают, требуя приговора уголовного суда.
Нерешительность
Выход из тупика разным сторонам представляется не одинаково. Защитник прав пациентов Александр Саверский уверен, что надзорные функции следует полностью оставить государству, а законодательство — менять в сторону усиления административной ответственности врачей. "Моральный уровень медицинского сообщества сейчас чрезвычайно низок,— утверждает он.— Вводить саморегулирование на таком рынке означает, что врачи будут вовсе безнаказанны. Еще меньше веры в создание системы страхования ответственности. Эта система даже для США оказалась провальной: как только судебные иски стимулируются страховкой, вал исков уже остановить невозможно".
С точки зрения профессионального сообщества, саморегулирование — путь возможный, хоть и очень непростой. "Единственно возможный здравый подход — это развитие саморегулирования здравоохранения,— утверждает Алексей Самошкин.— Государство должно уходить от практики ужесточения наказаний, делая врача полноценным субъектом гражданского права. А уже следующие шаги — формирование системы профессиональных организаций, индивидуальное лицензирование и в конце концов — страхование профессиональной ответственности".
Государство давно уже стоит между этими двумя путями как буриданов осел. С одной стороны, предпринимаются робкие и не вполне последовательные шаги в сторону саморегулирования. В 2011 году собираются пустить пробный шар в сторону отмены лицензирования для частных клиник. Мосгордума несколько месяцев назад приняла закон "О профессиональной ответственности врача", немного, впрочем, с этим поспешив (закон прописывает порядок страхования, но при нынешних реалиях страхование является необязательным, и оно может затрагивать крошечный сегмент рынка). С другой стороны, создавая и усиливая исключительно надзорно-карательную систему, государство никак не способствует саморегулированию.
Тем не менее в этом направлении рынок постепенно начал двигаться сам. В конце декабря самый, наверное, авторитетный в отрасли человек Леонид Рошаль покинул Общественную палату, в которой он возглавлял комиссию по здравоохранению, и создал Национальную медицинскую палату. Этот орган намерен решить сложнейший комплекс проблем постепенного перехода российской медицины на принципы саморегулирования и взять на себя ответственность (как только государство эту ответственность передаст) за качество оказания медпомощи. В состав палаты должны войти большинство уже созданных ассоциаций — профессиональные, региональные, ведомственные и прочие, а все медицинские работники должны будут входить в одну из таких ассоциаций.
Единства по поводу этого события нет даже в профессиональном сообществе. Так, Ассоциация независимых психиатров опубликовала критическое письмо по поводу создания палаты. "Только в прекраснодушных мечтах,— пишут психиатры,— можно осуществить замысел проф. Л. М. Рошаля. Или в колхозе академика Т. Д. Лысенко. Невозможно современную российскую медицину превратить в Ламбарен (близ этого города в Габоне в 1913 году врачом, мыслителем и музыкантом Альбертом Швейцером, который проповедовал этический принцип благоговения перед жизнью, была основана больница-лепрозорий.— "Деньги")".
Рошаль и не отрицает, что работы много (см. интервью с Леонидо Рошалем).