Клик о медицинской помощи

За год количество рунет-ресурсов о здоровье увеличилось на 12% и приближается к 10 тыс. Их среднесуточная аудитория выросла еще больше — на 60%. Но в России нет системы контроля качества информации на медицинских сайтах. "Горячие линии" чаще всего создаются фармкомпаниями для продвижения рецептурных препаратов, которые нельзя рекламировать. А вместо развития телемедицины, которая позволила бы региональным врачам и их пациентам консультироваться у столичных светил, государство озабочено странными проектами вроде национальной операционной системы или программы-поисковика.

КСЕНИЯ ГУЛИА

В интересах киберхондрика

Поначалу это выглядит странно и неправдоподобно: ответив на две сотни вопросов на сайте Diagnos.ru, можно узнать, почему у вас, например, часто болит голова или ухудшилось зрение. Виртуальная регистратура выясняет, каковы ваши возраст, рост и вес, виртуальный врач общей практики спрашивает о том, где болит и как, вопросов по двадцать задают лор, окулист или, скажем, кардиолог. Опрос займет минут десять, после чего система выдаст предположительный диагноз. Даже медицинскую карту создаст. За восемь лет существования сайта такую диагностику прошло около 5 млн человек.

Diagnos.ru — первая в рунете программа автоматической диагностики. Ее алгоритм создал выпускник Новосибирского государственного медицинского университета (НГМУ) Георгий Андриянов. "В программу, по сути, заложены те же знания, которые даются студентам медицинских институтов,— объясняет он.— Соответственно, и работает она на уровне врача-выпускника, ординатора или аспиранта, который много знает, но неопытен, не может посмотреть на больного, ставит диагноз с его слов". Технически система Diagnos.ru — искусственный интеллект на базе нечеткой логики: на основе ответов пользователя система формирует предположения по синдромам и заболеваниям. Учитывая, что достоверность диагноза врача в клинике составляет в среднем 70-90%, создатели сайта Diagnos.ru заявляют о 68% достоверности работы их системы.

Но если обычный врач по закону несет ответственность за поставленный диагноз, то ни одна автоматизированная машинная диагностика, равно как и ни один из ее авторов, такую ответственность на себя не берет. Об этом предупреждают в пользовательском соглашении на Diagnos.ru: "Информация, размещенная на сайте, не может рассматриваться как рекомендация пациентам по диагностированию и лечению каких-либо заболеваний и не может служить заменой консультации с врачом".

Diagnos.ru — один из 10 тыс. порталов о здоровье в рунете. По данным "Руметрики", среднесуточная аудитория медсайтов — более 1 млн человек, это до 10% общей массы поисковых запросов. 38% пользователей заходят на порталы о здоровье, чтобы узнать о лечении и медикаментозной профилактике, 36% интересуются здоровым образом жизни (ЗОЖ) и правильным питанием, 34% — симптоматикой заболеваний. Около 16% аудитории медсектора хотят получить онлайн-консультацию у врача.

По оценке главного редактора объединенной редакции Medportal.ru — Doktor.ru — Mama.ru Евгения Паперного, в той или иной форме онлайн-консультирование ведется почти на каждом медицинском сайте. Будь то специализированный раздел "Консультация с врачом" или общение через форумы, где доктора могут дать тот или иной совет.

Одна из причин популярности удаленных консультаций в том, что многие стесняются обсуждать интимные проблемы с глазу на глаз даже с врачом. В разделы акушерства и гинекологии, урологии, а также инфекционных болезней поступает больше всего вопросов. Еще одна причина обращения к виртуальному доктору — желание узнать больше мнений и обобщить информацию. По данным "Руметрики", 37% пользователей всегда проверяют рекомендации врачей в интернете, еще 33% — если рекомендация врача вызывает сомнение.

Здесь можно упомянуть, что на Западе выявлена особая болезнь — киберхондрия. Человек, страдающий ею, постоянно читает в интернете советы по диагностике и находит у себя симптомы различных болезней.

Традиционные визиты к врачу онлайн-медицина заменить не может. "С точки зрения этики и права консультирование по интернету возможно в очень ограниченном количестве случаев,— полагает директор Института развития общественного здравоохранения Юрий Крестинский.— Либо если речь идет о консультации для оказания экстренной помощи (если, например, у человека открылось кровотечение, а он не знает, как его остановить, до того момента как приедет врач), либо если заболевание не представляет серьезной угрозы. Если болезнь серьезная, полагаться на интернет ни в коем случае нельзя. Не видя пациента, не зная полной картины и структуры диагноза, консультировать невозможно".

"Мне иногда поступают вопросы: "Появилась язвочка на десне, что мне делать?",— рассказывает врач-стоматолог Армен Лалабекян, консультирующий на Pulsplus.ru.— Сложно предположить и озвучить причину заболевания. Если пользователь к своему вопросу приложит фотографию, можно коротко рассказать, что это в принципе может быть, и порекомендовать обратиться к врачу по месту жительства".

Но от врачей, кстати, многие и не требуют диагнозов по сети. Ольга Резник замечает, что большинство вопросов на Pulsplus.ru — образовательного характера: "Молодежи читать неохота, легче задать вопрос через интернет. Есть даже вопросы типа: "Можно ли забеременеть, если был незащищенный секс?""

Врач по переписке

Самый примитивный способ проконсультироваться с доктором через интернет — описать свою проблему по электронной почте, приложив по желанию фотографии и результаты анализов. Такие услуги предоставляют практически все крупные клиники. По замечанию Евгения Паперного, для них это один из способов привлечения клиентов на очный прием у врача.

Например, активную сетевую жизнь ведет "Лечебно-диагностический центр на Масловке". На всех семи сайтах клиники размещена форма обратной связи, через которую можно задать вопрос врачу по электронной почте. "Наши специалисты выступают консультантами на популярных веб-ресурсах о здоровье. Ведем свою страничку на Facebook,— рассказывает директор по развитию медицинской деятельности "Лечебно-диагностического центра на Масловке" Анатолий Кунижев.— В октябре у нас заработает форум, мы также начнем консультировать людей с помощью интернет-пейджеров (mail.ru.agent, icq и qip и др.) и c использованием скайпа".

Анатолий Кунижев отметил, что на этапе стартапа со всех сайтов ежедневно приходило два-три письма по электронной почте. Сейчас обращений уже больше десятка, а с появлением форума, подключением интернет-пейджеров и скайпа клиника рассчитывает на увеличение количества обращений как минимум в пять раз.

По разным оценкам, стоимость серьезного интернет-проекта, включающего онлайн-консультирование, составляет от $10 тыс. Автоматическая диагностика и переписка с врачом по электронной почте всегда бесплатны. Заработок медицинских сайтов складывается в основном из рекламных бюджетов. Традиционно основными рекламодателями в этом сегменте являются медицинские учреждения, привлекающие пациентов через интернет. В последнее время наметилась тенденция: на медсайты приходят крупные рекламодатели — производители препаратов и товаров медицинского назначения. По данным Begun.ru, среднемесячное количество рекламных кампаний в сегменте "Медицина" в 2010 году выросло по сравнению с 2008 годом на 18%. А среднемесячное количество кликов за тот же период увеличилось на 50%. Цена баннеров, например, на Medportal.ru, в зависимости от раздела, составляет от 400 до 10 тыс. руб. за 1 тыс. показов.

При изобилии сайтов клиник в рунете всего несколько специализированных порталов консультаций с врачами, таких как 03.ru, Med-advice-online.ru, Doktor.ru. На Pulsplus.ru, который заработал в марте этого года, также есть раздел "Онлайн-консультант". Здесь можно выбирать из 20 разделов медицины и написать кому-то из 40 докторов. "Все доктора параллельно работают в клиниках,— отмечает Ольга Резник, исполнительный директор компании "Медлайн", разработавшей ресурс Pulsplus.ru.— Вечером приходят домой и смотрят вопросы, которые им пришли; ответы занимают не меньше часа в день. При этом дополнительных денег за онлайн-консультации врачи не получают". Как говорит Ольга, у тех врачей, кто прибыл на сайт с целью по-быстрому пропиариться (все-таки на Pulsplus.ru порядка 20 тыс. зарегистрированных пользователей), сразу же пропадает стимул: работать нужно много, да и известность через день не приходит.

Сотрудники Pulsplus.ru рассказывают, что в мае в день поступало около 30 вопросов, а в июле — уже 100-140. Всего за три месяца зарегистрировано около 4 тыс. обращений.

По словам Ольги Резник, "Медлайн" планирует запустить новый сайт — сообщество врачей и пациентов, где будут платные видео-консультации. "Тут мы идем навстречу докторам,— говорит Ольга.— Раз они тратят время, правильно, чтобы пользователи платили за общение. Стоимость консультации будет устанавливать доктор. Минимальная цена  — 500 руб.".

Удаленное право

Специальных законов для интернет-медицины не существует. Как отметили в Министерстве здравоохранения и социального развития, врач, консультирующий виртуально, должен иметь настоящие диплом, сертификат и лицензию, нести ту же ответственность, что и врач, принимающий в кабинете. Впрочем, по замечанию Юрия Крестинского, доказать связь между онлайн-обращением к доктору и ущербом для здоровья, выявленным после обращения, практически невозможно. Юридическая тонкость: медицинская деятельность лицензируется; чтобы получить лицензию, нужен специальный кабинет для приема пациента с медицинской техникой и мебелью. Если пациент принимается вне этого помещения, деятельность не считается соответствующей условиям лицензирования. "Обращение по интернету не может быть признано визитом к врачу. Де-факто это услуга, де-юре — нет",— говорит Юрий Крестинский.

Главный редактор Medportal.ru. Евгений Паперный с этим не согласен. По его мнению, доказать ошибочность совета врача, данного через интернет, не сложнее, чем юридически строго удостоверить электронное письмо и личности его адресата и отправителя. "Если онлайн-консультация оплачена, она может считаться частной медицинской практикой,— объясняет Евгений Паперный.— В такой ситуации эта деятельность подлежит лицензированию на основании ст. 17 Федерального закона "О лицензировании отдельных видов деятельности", а "контроль качества оказания медицинской помощи осуществляют профессиональные медицинские ассоциации и местная администрация" согласно статье 56 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан".

Однако, по словам Евгения Паперного, за качеством информации на медсайтах приходится следить их администраторам: "При помощи группы редакторов и модераторов с медицинским образованием мы контролируем квалификацию врачей, которые консультируют на наших сайтах, и качество их ответов".

Генеральный директор Medportal.ru Юлия Миндер подчеркивает, что системы контроля качества информации на медицинских сайтах пока нет. "Несмотря на большое количество медицинских проектов, нет главного, потому как ни один интернет-проект не в состоянии обеспечить полный объем профессионального и авторизованного контента для населения,— говорит Юлия Миндер.— Такая задача требует больших ресурсов. На Западе этим занимаются государственные организации типа Healthfinder.gov. Они поддерживают ведущие интернет-проекты, предоставляют и производят контент на тему болезней и методов их лечения, профилактики и здорового образа жизни. Контроль качества информации обеспечивают профильные ассоциации. У нас, понятно, ничего такого нет".

Показательный пример: на Profbaza.ru любой может зарегистрироваться как консультант, в том числе и как врач. Корреспондент "Денег" для эксперимента зарегистрировалась на этом сайте как врач-стоматолог: придумала имя, ник и пароль, ввела необходимые данные — что уж мелочиться, указала, что имею диплом ММА имени Сеченова. Перед этим я даже специально позвонила в службу поддержки: на вопрос, нужно ли предъявлять свои документы, получила отрицательный ответ. В разделе "Необходимые документы" на Profbaza.ru написано, что, если приложить скан диплома, сертификатов или лицензий, "это повысит ваш статус в глазах клиентов и позволит быть более успешным". Если консультант все-таки отправит скан документов об образовании, рядом с его фотографией на портале появится иконка в виде печати с надписью "Образование проверено". Среди 74 врачей, зарегистрированных на Profbaza.ru, "образование проверено" у 12. Меня без всякой проверки сразу же внесли в список врачей и предоставили "личный кабинет", из которого я могу вести консультации через веб-камеру. Цену за общение по скайпу я устанавливаю сама: от 1 до 20 руб. за минуту. 20% заработка, правда, придется отдать сайту "за обслуживание и развитие сервиса".

Клиентов, несмотря на отсутствие документов об образовании, мне не пришлось долго ждать. Уже через несколько минут после того, как я начала "онлайн-вещание", моим "личным кабинетом" начали интересоваться.

Телефон недоверия

Несмотря на распространение интернет-технологий позиции в удаленном консультировании не теряет телефон. Многие фармацевтические компании создают "горячие линии" — они вроде как посвящены болезням, но на деле еще и продвигают лекарства. Реклама рецептурных препаратов в неспециализированных СМИ запрещена, и "горячая линия" — единственный способ обратной связи фармкомпании и потребителя.

Большая часть проектов агентства PR-Premier, в структуре которого есть call-центр, приходится именно на фармкомпании. Организовать "горячую линию" в call-центре PR-Premier стоит порядка 25-35 тыс. руб. Если требуется индивидуальный подход, разработка специального ПО, стоимость подготовки горячей линии поднимается до 50-100 тыс. руб. и выше. При этом на "горячей линии" должны одновременно консультировать как минимум один-два специалиста с высшим медицинским или фармацевтическим образованием. Количество операторов зависит от количества звонков. Если линия анонсируется по телевидению, может быть более тысячи звонков в день. Тогда на ней задействуют как минимум шестерых операторов и двух-трех специалистов.

""Горячая линия" позволяет производителю донести до потребителя необходимую информацию о препарате, акцентировать его сильные стороны, выделить среди конкурентов,— объясняет директор call-центра агентства PR-Premier Илона Шашерина.— Информация о препарате в дальнейшем переходит из уст в уста, и узнаваемость бренда растет в геометрической прогрессии".

В Минздравсоцразвития отмечают, что нельзя рекламировать или настоятельно рекомендовать препарат по телефону, можно давать лишь информацию о препарате. "Специалист может лишь информировать о показаниях, противопоказаниях и возможных побочных эффектах, обязательно предупреждая о необходимости очной консультации и назначения препарата врачом",— согласна Илона Шашерина. Она уверяет, что консультации по "горячим линиям" не носят сугубо рекламного характера. Сами фармкомпании часто заявляют по телевидению, радио или, скажем, на расклейках в метро, только тематику "горячей линии": лишний вес, или, скажем, проблемы с кожей. Оставляют номер, начинающийся с 8-800. Линиям в этом случае часто придумывают названия вроде "Твое здоровье" или "Время худеть". Но если позвонить, после краткой консультации вам настоятельно порекомендуют купить определенный препарат.

По номеру одной из популярных "горячих линий" "Вес в норме" корреспонденту "Денег" сразу же предложили купить в аптеке лекарство "Орсотен" компании KRKA. 84 капсулы — от 1,6 тыс. руб. Уверили, что, если пропить месяц, можно сбросить 5 кг. Объяснили, что практически нет противопоказаний, правда, уточнили, что покупать препарат "желательно по рецепту врача", поскольку он рецептурный.

На деле по рецепту у нас отпускаются только сильнодействующие, наркотические, психотропные препараты, остальные находятся практически в свободном доступе, замечает Юрий Крестинский.

На расстоянии монитора

В конце 1980-х на обследование и лечение к столичным докторам из регионов ежегодно приезжало 12-15 млн человек, в конце 90-х — около 1 млн. Но с помощью современных технологий необходимость в дорогостоящей поездке в Москву или другой крупный город на предварительный осмотр отпадает. Консультации со столичными профессорами можно проводить через веб-камеру. Пациент приходит на прием в местное лечебное учреждение, где есть телемедицинский центр (ТМЦ), но доктор сидит не напротив, а рядом. Напротив же расположен монитор, с которого консультирует звезда российской или зарубежной медицины. Стоит телемедицинская консультация в среднем 1 тыс. руб. Телемедицина нужна миллионам, однако веб-консультаций у нас ежегодно проводится около 8 тыс.

Технически ТМЦ — зал с большими мониторами, проектором, веб-камерами и медицинским оборудованием, связанный с другими защищенным каналом. Чтобы оснастить такое помещение, по данным Российской ассоциации телемедицины, понадобится $30-80 тыс. Но окупается центр быстро, обычно за два-три года, в зависимости от частоты использования. Первый российский телемедицинский центр был открыт в 1997 году в научном центре сердечно-сосудистой хирургии имени Бакулева. Сейчас в России около 300 телемедицинских центров, из которых активно работает 150-200.

Несмотря на очевидную мотивацию развития отечественной телемедицины в этой области не существует ни госпрограмм (в отличие от сомнительных проектов создания национальной операционной системы для компьютеров и национальной программы-поисковика), ни даже единого документа, который определил бы, что такое телемедицина. По замечанию исполнительного секретаря Российской ассоциации телемедицины Валерия Столяра, отсутствие нормативно-правовой базы — основное препятствие для развития этой технологии.

"Телемедицина в России — на начальном этапе,— считает Николай Курский, начальник отдела аудио- и видеоконференцсвязи компании "Энвижн Груп", которая занимается реализацией телемедицинских проектов.— По-хорошему, в каждом субъекте должен быть основной ТМЦ, объединенный с другими по сети до районной больницы. Центров должно быть минимум 4,5 тыс. А если учесть, что некоторые регионы очень большие, да и ТМЦ нужны не только в больницах, но и, например, на предприятиях, нужно 45-50 тыс. центров".

Специалисты "Энвижн Групп" приводят в пример Индию, где приняли государственную программу по внедрению ТМЦ и за несколько лет по всей стране открылось около 480 центров.

Валерий Столяр оценивает российский рынок телемедицины в $12-15 млн. Рынок ТМЦ развивается, пусть хаотично и в основном благодаря отдельным энтузиастам. В "Энвижн Групп" отметили, что доли государственного и частного капитала в телемедицине примерно равны. Заказчиком ТМЦ может выступать и частная клиника, и местные органы власти. Или ведомство. "Российским железным дорогам" (ОАО РЖД), например, удалось создать телемедицинские центы прямо в поездах. "Работники железных дорог находятся на очень далеких расстояниях, а диспансеризация нужна,— говорит Николай Курский.— У РЖД пять поликлиник на колесах — прямо в поездах. Поезд приходит на станцию, определенное время стоит, люди заранее знают, когда он подойдет, и собираются. Причем приходить могут не только сотрудники РЖД".

Один из ТМЦ функционирует в Российской детской клинической больнице (РДКБ) с 2005 года. По словам заместителя главного врача РДКБ Леонида Карпина, центр был открыт частично на деньги из федерального бюджета, часть средств получили за счет платной деятельности больницы. Помогли и спонсоры. Консультируют детей из регионов в телемедицинском центре РДКБ бесплатно, регион оплачивает только связь. Каждый месяц врачи проводят около 20 видеоконсультаций. Обращений по электронной почте намного больше. Всего за 2010 год в РДКБ проконсультировали 493 ребенка, из которых 196 пригласили на госпитализацию. Консультации в РДКБ проводят обычно заведующие отделениями. Если случай сложный, собирается консилиум. Через веб-камеру врач из далекого города рассказывает о диагнозе и состоянии пациента, который в большинстве случаев находится тут же. Специалисты РДКБ одновременно могут изучать на большом экране рентгеновские снимки, результаты других исследований.

РДКБ поддерживает связь с 96 ТМЦ, большинство из которых расположены в европейской части России. Это видно на карте, которая висит в центре. С центрами, которые отмечены флажком, есть видеосвязь, с отмеченными кнопочкой — связь только по электронной почте. Флажков и кнопочек примерно поровну — полноценная связь есть не со всеми.