Стандартный пациент
Определены 1190 стандартов российского здравоохранения, которые охватывают все этапы лечения пациента. В течение двух лет Минздраву предстоит оценить обеспеченность стандартов лечения деньгами, поступающими из системы обязательного медицинского страхования.
Новое поколение
Главная задача модернизации здравоохранения была обозначена в президентском послании еще в мае 2004 года. В нем говорилось о гарантиях бесплатной медпомощи, о стандартах медуслуг с обязательным перечнем лечебнодиагностических процедур и лекарств, а также с минимальными требованиями к условиям оказания медпомощи. Было обозначено, что стандарты должны действовать в каждом населенном пункте РФ, а пациентом должны оплачиваться только дополнительная медпомощь и повышенный уровень комфортности. Минздрав, несмотря на многочисленные ранее объявленные планы по стандартизации системы, только недавно всерьез начал эту работу.
Стандарты «нового поколения», по словам представителей Минздрава, будут предписывать врачу, что нужно делать на амбулаторном и стационарном этапах, какое лечение должно быть при определенных видах заболеваний, какие лекарственные препараты и какие услуги должны быть оказаны. По словам главы Минздрава Татьяны Голиковой, в министерстве определили, что стандартов будет 1190. В процессе работы они будут объединены в клиникодиагностические группы по схожим услугам и процессам. В течение двух лет Минздраву предстоит оценить обеспеченность внедрения стандартов деньгами, поступающими из системы обязательного медицинского страхования.
Главная причина, по которой к этим стандартам приковано внимание медицинского сообщества и фармацевтических производителей: к 2013 году обновленные стандарты должны стать обязательными и заработать в полном объеме в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (ОМС) предоставления гражданам бесплатной медпомощи.
Эксперты в целом приветствуют выстраивание системы, впрочем справедливо полагая, что пока видны только ее очертания, а в стандартизации медицинских услуг прослеживается скорее экономическая составляющая. В «АстраЗенека Россия» сравнивают российскую систему с госсистемой лекарственного обеспечения NICE в Великобритании, где этот институт занимается разработкой и внедрением в национальную систему здравоохранения стандартов качества по оказанию медпомощи. «Там существует и перечень лекарственных средств, подобный нашему ЖНВЛС (жизненно необходимые и важные лекарственные средства — „Ъ”). Большое внимание уделяется оптимизации расходования финансовых потоков при внедрении того или иного лекарственного средства. То есть экономический аспект превалирует над медицинским»,— отмечает директор по корпоративным связям и работе с государственными органами «АстраЗенека Россия» Юрий Мочалин.
Стандарты — необходимая база для лечения, тем более что они становятся качественнее и грамотнее, в них появляются инновационные средства лечебных технологий, отмечают эксперты. Впрочем, у них уже накопились претензии к формированию стандартов, которые они называют «кулуарными». «Стандарты должны прежде всего быть эффективными, обсуждаться публично, быть одобрены медорганизациями. А пока подходы к формированию стандартов просто отвратительны»,— говорит президент Лиги пациентов Александр Саверский. При этом он отмечает, что ситуацию со стандартами не надо превращать в абсурдную. Так, пациента, живущего в бедном регионе, лечат по федеральному стандарту, а в богатом регионе — по улучшенному (регионам в рассматриваемом сейчас законопроекте «Об охране здоровья граждан» дана возможность расширять списки услуг и лекарств). Получается, что у нас как не было единой системы, так и не будет. Если по базовому стандарту лечат хорошо, зачем регионам вводить свои?
Другое предназначение стандарта, по словам главы Минздрава, защитить врача. «Если он (врач —„Ъ”) провел лечение по стандарту, то по качеству оказанной медицинской помощи к нему не будет вопросов. Если же он нарушил стандарт и это нанесло ущерб здоровью пациента, то это уже нарушение закона»,— рассказала „Ъ” Татьяна Голикова. Однако у представителей медицинского сообщества к такой формулировке есть претензии, главная из которых — стандарты тормозят поиски врачом лучшей практики.
Протокол пациента
«Голыми стандартами никого не вылечишь. И врач должен жить не только стандартом»,— уверен председатель общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре Ян Власов. По его словам, врач должен иметь возможность использовать среди прочего протокол ведения пациентов —методическую рекомендацию самого высокого научного уровня. В стандартах, объясняет господин Власов, прописаны шаблонные средства, основные препараты, а в протоколах — нюансы течения заболеваний. «По сути, протоколы — это наиболее грамотный перечень возможных направлений диагностического и лечебного поиска, охватывающий все стороны жизни пациента. Однако протоколы не узаконены Минздравом на правах обязательного документа и экономически обсчитать их гораздо труднее»,— уточняет Ян Власов, добавляя, что в таком случае они не учитываются при рассмотрении случаев ответственности врача.
Тема с преемственностью перечня ЖНВЛС и стандартов пока тоже «плавает», а смысловая нагрузка перечня до конца не ясна, отмечают эксперты. Из планируемых к принятию уже указанного законопроекта следует, что наличие препаратов из списка ЖНВЛС в медицинских учреждениях гарантирует государство. Но в то же время перечень не инкорпорирован в систему нормативного регулирования на фармацевтическом рынке. «Стандарт лечения подразумевает под собой стандарт лекарственного обеспечения этого лечения. Стандартизация — идея благая. Но как эти компоненты будут взаимосвязаны между собой? — задается вопросом глава представительства IPSEN Марина Велданова.— Сейчас ситуация такая, что это список — лимитирующий фактор для стандартов лечения и тендеров. Зачем тогда регистрировать новые препараты?»
Пока официально утверждена только одна цель перечня ЖНВЛС — регулирование цен, хотя Минздрав трактует этот перечень шире, чем зарубежные коллеги,— как основу для выбора препаратов, отмечают эксперты. «Говорить о том, хороший или плохой список ЖНВЛС, бессмысленно. У нас нет официальной концепции представления о сфере применения этого перечня. За рубежом цель такого перечня — рациональный выбор, и только при такой трактовке этот перечень может быть тесно связан со стандартами»,— говорит эксперт Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) Андрей Мешковский. При этом он указывает на необходимость альтернативы при выборе ЛС врачом. «В списке ВОЗ по каждому разделу, а их всего 27, есть основной список лекарств и дополнительный. С прибавлением альтернативных препаратов список увеличится на 25–30%. Это необходимый план „Б”, распространенная практика ВОЗ»,— отмечает господин Мешковский. С тем, что у врача должна быть альтернатива при выборе лекарства, соглашается Ян Власов. Одними лекарственными средствами, которые находятся в стандарте, человек не может быть вылечен, уверен он. «Врачу желательно было бы иметь не готовый перечень лекарств, прописанных в стандарте, а некую рекомендацию. Ведь на сегодняшний день существует очень много аналогов одних и тех же препаратов, имеющих примерно одинаковый рецептурный состав»,— отмечает гендиректор Nobel Biocare Russia Александр Смирнов.
Еще одна важная вещь — обновление стандартов как минимум раз в полгода, для того чтобы туда попали инновационные препараты. Но для этого нужно принять регламент частоты смены стандартов. «Пока получается, что новые эффективные препараты, которые получают регистрацию в Минздраве, не включены в перечень ЖНВЛС и, соответственно, в стандарты. Это странная ситуация, это нонсенс»,— говорит господин Власов. «Минздрав, ограничивая препараты в стандарте, нарушает требование конкуренции. Не учитываются право врача на выбор терапии и право пациента на эту терапию»,— критикует «лекарственный» стандарт Александр Саверский. Если врач будет выбирать лекарство не из списка, его могут уличить в коррупционном сговоре с фармкомпаниями, поэтому расширять список ЖНВЛС необходимо, отмечает представитель фармрынка.
Разница стоимости
Государство в рамках базовой программы будет обеспечивать тот минимум лекарств и услуг, который предписан стандартом. Однако готовящийся сейчас закон «Об охране здоровья» предполагает, как утверждает глава департамента Минздрава Владимир Зеленский, что с согласия пациента лекарственные препараты, расходные материалы, изделия технологий, не входящие в стандарты оказания медпомощи, пациент сможет заменить на лучшие, оплатив разницу в стоимости. Однако не всегда нужно брать деньги с пациента. Владимир Зеленский приводит пример: в случае непереносимости стандартный препарат необходимо бесплатно заменить другим, который может быть в стандарте не указан. В предлагаемом законе регионам также дано право дополнять федеральный минимум медуслугами и лекарствами — но это уже дело региональных бюджетов.
В Минздраве, впрочем, не исключают, что федеральные стандарты станут поскромнее. Так, глава Минздрава Татьяна Голикова в интервью «РИА Новости» заявила, что «нельзя исключать возможности, что после того, как стоимость стандарта будет обсчитана, придет понимание, что денег в системе может не хватить». В этом случае стандарт будет перекраиваться, но не с точки зрения медицинских услуг, а прежде всего лекарств и расходных материалов, поскольку «это основные статьи затрат».
Получается, что расходы на лекарства, после того как новые стандарты заработают, опять лягут на пациента. «В таком случае это будет очередной способ выдавливания пациентов из бесплатной медицины в платную. Ведь медицинская помощь невозможна без лекарств»,— заключает Александр Саверский. По экспертным оценкам, при лечении по лекарственному стандарту около 40% пациентов вынуждены докупать лекарства за свой счет.