Модели ГЧП стремятся перенести риски на частный сектор
Здравоохранение в России крайне медленно движется к практике государственно-частного партнерства (ГЧП). В большинстве стран мира модели ГЧП доказали свои преимущества. О мировом опыте ГЧП BG рассказал ДЖУЛИАН СМИТ, партнер PricewaterhouseCoopers в России, руководитель группы, предоставляющей консультационные услуги в области инфраструктурных проектов.
BUSINESS GUIDE: Какие модели ГЧП в здравоохранении существуют в российской практике?
ДЖУЛИАН СМИТ: Пока в России в здравоохранении нет примеров ГЧП. В Татарстане в городе Казань есть пример проекта, реализованного по концессионному принципу компанией "Ава-Петер". Но все зависит от того, что называть ГЧП. Иногда под ГЧП ошибочно подразумевают долгосрочный контракт с частным сектором, когда вкладываются средства в строительство объекта, в данном случае больницы, а впоследствии эта больница оказывает услуги в течение, например, 20 лет. В России есть частные компании, которые оказывают услуги здравоохранения, но они оказывают эти услуги частным пациентам, которые их оплачивают. А иногда они оказывают услуги и государственным больницам. Но таких примеров, чтобы частная больница оказывала бы услуги, оплаченные государством, в России пока нет. Лучший российский пример ГЧП — это аэропорт Пулково в Петербурге. И вся Россия смотрит на Петербург, чтобы получить образец, как правильно структурировать эти проекты. Есть еще другие примеры ГЧП в России, связанные с дорожным строительством.
BG: Пример Пулково — это модель, взятая из мировой практики, или это разработанная российская специфическая модель?
Д. С.: Я думаю, что большая часть аэропортов в мире была построена по такой финансовой модели, которая была применена к аэропорту Пулково. Например, на Кипре был построен аэропорт в городе Ларнака по такой модели. Можно посмотреть на то, как он работает, и понять, что будет в Пулково. Например, качество обслуживания в аэропортах США, которые построены и функционируют на государственные средства, значительно ниже, чем в европейских аэропортах, которые организованы с частным участием.
BG: Как вы думаете, почему ГЧП в здравоохранении в России отстает от проектов ГЧП в других отраслях?
Д. С.: Это можно объяснить тем, что в России всего около 20 лет существует так называемый частный сектор. В то время как во Франции концессии при строительстве дорог осуществлялись лет 30-40 назад. В большинстве стран начинаются проекты ГЧП именно с транспортного сектора, а потом уже переходят к другим отраслям. Но России действительно надо преодолевать это отставание, и здесь требуются проекты именно в инфраструктурной отрасли, потому что наблюдается рост экономики, и инфраструктура за ней не успевает. Сюда можно отнести и транспорт, и здравоохранение, и образование. Пример других стран показывает, что инфраструктурные проекты, реализованные на основе ГЧП, приводят к лучшим результатам, чем просто проекты в рамках государственного финансирования. Пример Великобритании — в рамках ГЧП за 13 лет было реконструировано 107 больниц. И это учитывая то, что до принятия программы ГЧП в здравоохранении 75% больниц в Великобритании были построены до 1948 года. И существовавшие больницы были в очень плохом состоянии.
BG: В чем принципиальное отличие ГЧП-проектов от государственных проектов с участием частного сектора?
Д. С.: Часто люди полагают, что ГЧП — это просто: придет подрядчик и за вас сделает всю работу. Но опыт показывает, что дисциплина работы в рамках контракта ГЧП, подготовка и разработка требований к конечному результату — это сложная работа, требующая концентрации на потребителе. И те люди, которые представляют государственный сектор, тоже должны обеспечить высокое качество своей работы. В противном случае вторая сторона не сможет работать в рамках контракта. При традиционном подходе государство готовит требования к проекту, определяют дизайн здания и приглашает подрядчика, который будет его строить, а после строительства привлекается еще одна сторона для его обслуживания. В рамках ГЧП государство с самого начала должно думать о качестве услуг, которые будут предоставляться в этой больнице: чистота, удобство и все прочие необходимые составляющие, которые должны быть обеспечены на весь срок контракта, скажем, 20 лет. И частному сектору необходимо работать максимально эффективно для того, чтобы поддерживать этот уровень услуг в течение всего периода. Кроме того, очень важно определить распределение рисков. Что же мы подразумеваем под передачей риска? При традиционном подходе, когда здание больницы построено, и если оно "работает" плохо, например, были использованы материалы плохого качества или высоки затраты на эксплуатационные расходы, то проблемы, связанные с этим, лежат на государственном секторе. А при ГЧП частный сектор должен решать все эти проблемы и поддерживать уровень в течение всего 20-летнего периода. А если они этого не обеспечат, то они не получают плату в том объеме, в котором ожидали первоначально. Но ГЧП это не стандартизованный подход, когда одна модель подходит для любой ситуации. В мире применяется большое количество разных моделей. Есть нечто общее — они все стремятся к тому, чтобы перенести два риска на частный сектор: первый риск относится к тому, чтобы больница была построена в срок, а второй риск связан с тем, чтобы не был превышен бюджет на строительство. Так как частный инвестор получает возмещение затрат и прибыль не только в период строительства, а постепенно, после того, как объект введен в эксплуатацию и успешно используется на протяжении многих лет, стимул к завершению работы сильно отличается от того, что принято при традиционном подходе. Помимо строительства, во многих случаях при ГЧП добавляются дополнительные услуги, связанные, например, с техническим обслуживанием, ремонтными работами, уборкой здания и больничных помещений, организацией питания и перевозкой пациентов, обеспечением тепла, работой лифтов и так далее...
BG: Каков стандартный перечень услуг, предоставляемых в больницах, действующих на основе ГЧП?
Д. С.: Невозможно точно установить перечень и количество дополнительных услуг — в разных странах действуют разные подходы. Но уборка помещений — та услуга, которая почти всегда передается частной стороне. А также питание в соответствии с диетами того или иного пациента в зависимости от заболевания и рекомендаций врача, питание персонала больницы и общественное питание амбулаторных пациентов. Это касается поставки белья, его стирки, а также выполнения других требований санитарно-эпидемиологических органов. Несоблюдение этих требований ведет к штрафным санкциям. Частный сектор может взять на себя вспомогательные услуги — стерилизация, магнитно-резонансная томография. Также во всех странах в таких больницах есть персональный уход со стороны врача и медсестры в отношении конкретного пациента.
BG: Если вернуться к моделям ГЧП, то каким образом между государством и частным партнером распределяются инвестиции, компетенции или функции, а также риски и прибыль от деятельности больницы?
Д. С.: Существуют три модели. Первая — когда только строится больничная инфраструктура. Вторая включает в себя медицинское обслуживание, а именно конкретные медицинские услуги. Например, в Англии, отдельно выделялись только некоторые сферы, например, ортопедия и удаление катаракты, так как именно на эти услуги был повышенный спрос, и приходилось ждать обслуживания. На Ближнем Востоке ГЧП обязательно включает медицинские услуги, потому что в этих странах существует недостаток квалифицированного медицинского персонала и частный сектор должен заполнить его. В таких странах, как Италия, Испания, Португалия, Турция или Объединенные Арабские Эмираты, распространены модели, когда строительство больницы зачастую дополняется последующим медицинским обслуживанием. В некоторых странах более распространена третья модель, когда строительство дополняется еще и техническим обслуживанием здания. Если говорить об инвестициях, то в Великобритании, стране, где проекты ГЧП в здравоохранении нашли наибольшее распространение, около 10 процентов инвестиций в общую инфраструктуру в рамках ГЧП — государственные средства.
Комментарий
О контроле за процессом реализации ГЧП рассказал Джон Сид, директор подразделения "Инфраструктурное финансирование и инвестирование" Mott MacDonald, технический консультант:
Нас привлекают на всех этапах процесса ГЧП, начиная с первоначального планирования и до принятия инвестиционного решения, затем на этапе проектирования и полного цикла контракта ГЧП. Мы проводим надзор за строительными работами и санкционируем выделение средств финансирующими организациями. В течение всего концессионного периода, который может длиться 25-30 лет, мы контролируем качество предоставляемых оператором услуг. Преимуществом ГЧП является то, что обеспечивается наибольшая прозрачность реализации проекта и использования частных средств на стадии строительства. В традиционной модели госзакупки бывают случаи, когда подрядчик получает плату даже за работу, которую он не выполнил. В случае ГЧП инвесторы и банки выплатят средства только при наличии документа от технического консультанта с заверениями, что здание будет функционировать в течение 20 лет. Технические гарантии являются важнейшим аспектом для банков: если возникнут какие-то проблемы со зданием, то банки не получат доход от своих инвестиций. В рамках ГЧП обычно существует механизм штрафных санкций: если услуги новой больницы не оказываются либо оказываются не на надлежащем уровне, частный сектор несет потери. Ежемесячные выплаты частному сектору — так называемая плата за доступность — будут урезаны при недостаточном уровне услуг, создавая оператору серьезный стимул немедленно повысить качество услуг. Модель ГЧП несет в себе определенные дополнительные расходы. В Великобритании на данный момент существует более 800 частных инициатив, и есть мнение, что проекты ГЧП недостаточно гибкие и влияние конечного пользователя на качество предоставляемых услуг ограничено. Тем не менее Министерство здравоохранения Великобритании заявило, что дальнейшее развитие инфраструктуры без участия частного инвестора невозможно. Надо признать, что современные контракты ГЧП очень продвинулись по сравнению с начальными и учли опыт предыдущих ошибок. У России есть огромное преимущество — возможность рассмотреть опыт Великобритании, Канады, Австралии, Италии, Франции, Германии и Испании и проанализировать их "лабораторный эксперимент". Все успехи и неудачи ГЧП в других странах дают России шанс научиться на чужих ошибках и избежать своих.
Комментарий
О перспективах государственно-частного партнерства (ГЧП) в здравоохранении Петербурга говорит РОМАН ГОЛОВАНОВ, начальник отдела проектов ГЧП комитета по инвестициям и стратегическим проектам (КИСП):
Мы изучаем практику ГЧП в здравоохранении 3,5 года. Говоря о развитии ГЧП в этой сфере, необходимо выделить ряд моментов, требующих решения. Это отсутствие среди медицинских работников специалистов, имеющих опыт реализации хотя бы одного проекта ГЧП на основе проектного финансирования и, следовательно, понимающего на практике все достоинства и недостатки предлагаемой схемы. А также привлечение и последующая работа на стадии эксплуатации объекта здравоохранения с инвестором (не просто продажа объектов госсобственности). За достаточно длительный срок комитет разработал концепцию проекта строительства клиники — многопрофильного медицинского университетского центра, осуществляющего научно-исследовательскую, учебно-методическую и лечебную деятельность. Консультантом проекта выступает финская компания Nordic Health Care (NHG). Совместно с консалтинговой компанией Grant Thornton было проанализировано текущее состояние СПб ГБУЗ "Детская городская больница N5 им. Филатова" и оценена необходимость разработки концепции ее реконструкции. В рамках анализа проведен опрос среди родителей пациентов об удовлетворенности услугами, предоставляемыми в этой больнице. Опрос показал, что "негативное отношение к самой больнице, неудовлетворительному состоянию здания, палат, мебели и медицинского оборудования, сглаживается только за счет профессионализма и высокой квалификации персонала больницы". Также проанализирована юридическая схема создания центра гемодиализа на базе СПб ГУЗ "Городская больница N26".
Несмотря на наличие законодательства, позволяющего привлекать инвестиции в сферу здравоохранения, в основном оно касается создания частных лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), которые должны действовать на свой страх и риск. В то же время привлечение инвестиций в медицинскую сферу, где основную роль всегда играли государственные учреждения, сталкивается как с чрезмерно жестким законодательным регулированием, так и с нежеланием допускать в эту сферу частный бизнес со стороны исполнительных органов власти. Также далек от прозрачности и достаточности вопрос формирования величины тарифа ОМС, его способности покрыть не только расходы на оказание медицинских услуг, но и расходы на создание самих медицинских мощностей. По некоторым оценкам, тариф ОМС сейчас покрывает не более 70% расходов на лечебные услуги. Одноканальное финансирование до сих пор до конца так и не введено.