Здоровье в принудительном порядке

Попытка наладить в России систему превентивной медицины по западному образцу вылилась в возрождение советских традиций обязательной диспансеризации и выделение солидных бюджетов на пропаганду здорового образа жизни.

СИРАНУШ ШАРОЯН

To move from sick care to health care ("Заботиться не о болезнях, а о здоровье") — под таким лозунгом в последние годы развивается медицина в США и Европе.

Анджелина Джоли, рассказав в своей колонке в The New York Times о том, что сделала превентивную операцию по удалению молочных желез, вовсе не стала революционеркой в этом деле — такие операции давно уже норма в Америке. Здесь превентивная медицина не нуждается в рекламе с участием звезд — публичное признание Джоли скорее рассчитано на жительниц менее развитых в медицинском отношении стран. В США врачи, наоборот, уже начинают беспокоиться о перегибах. Персональный риск развития рака груди у Анджелины Джоли составлял до операции 87% — это действительно чрезвычайно много, и ее решение кажется очень даже осмысленным. Но пациентки идут на превентивные операции, "чтобы не жить в постоянном страхе и ожидании химиотерапии", обнаружив и 40%, и 30% вероятности. "Многие не понимают, что генетический тест выявляет предрасположенности, это не фатальная неизбежность",— подчеркивают генетики.

Перегибы генеральную линию развития западной медицины не изменят. Американский Центр контроля и профилактики заболеваний отмечает, что 75% расходов на здравоохранение в стране (а это около $1,5 трлн) приходится на лечение хронических заболеваний, которые могут быть предотвращены. Именно эти заболевания — болезни сердечно-сосудистой системы и органов дыхания, онкологические заболевания и диабет — главные причины смертности (от 60% до 80%). В результате огромные бюджеты, которые тратились на борьбу с хроническими заболеваниями, в последние годы перенаправляются на выявление в ходе регулярного скрининга изменений и принятие адресных мер, направленных на предотвращение болезней.

Следить за здоровьем американцев просто заставляют — главным образом через страховки: страховые компании повышают цены на свои услуги для клиентов, которые отказываются от ежегодного скрининга. Что же мешает пойти по этому немудрящему пути российской медицине?

Койко-день дороже жизни

"Отечественное здравоохранение находится в принципиально другой плоскости,— констатирует лидер профессионального сообщества "Превентивная медицина" Олег Гринько.— Эффективность медицины у нас считается в койко-днях, количестве пациентов, а о здоровых людях речи не идет. Врач получает зарплату не за здоровье, а за болезнь".

"Состояние превентивной медицины в России — никакое как в государственном, так и в частном сегменте,— подтверждает директор Центра социальной экономики Давид Мелик-Гусейнов.— Отечественные компании либо уходят в область технологий, действенность которых сложно доказать, но и сложно опровергнуть с юридической точки зрения, либо основывают свою деятельность на качественном медицинском продукте, но при этом задирают цены так, что услуга становится доступна только очень состоятельным людям".

В России основа превентивной медицины — прививки. Основа довольно слабая, нужно признать. Список прививок, бесплатное проведение которых гарантируется государством, регламентируется национальными календарями — в них включены вакцины против гепатита В, дифтерии, коклюша, кори, краснухи, полиомиелита, столбняка, туберкулеза, эпидемического паротита и гриппа. В целом этот календарь совпадает с зарубежными, однако передовые страны давно уже включают в свои календари и более современные разработки. Так, в большинстве западных стран бесплатно делают прививки от рака шейки матки — второго по распространенности онкологического заболевания среди женщин. Ежегодно в мире диагностируется около 470 тыс. новых случаев заболевания. В 2008 году Нобелевская премия в области физиологии и медицины была вручена немцу Харальду цур Хаузену, доказавшему, что рак шейки матки вызывается вирусом папилломы человека (ВПЧ), то есть раком можно заразиться. Благодаря этому открытию была создана первая в мире вакцина от рака. Сегодня более чем в 100 странах осуществляется массовая вакцинация детей от этой болезни (во многих странах эту прививку делают всем подросткам независимо от пола, так как выяснилось, что рак шейки матки передается половым путем, причем мужчины заражают женщин). Прививка от рака шейки матки позволяет предупредить развитие злокачественной опухоли в 85% случаев.

В России прививка от рака шейки матки в национальный календарь прививок не входит, но в некоторых регионах запущены программы бесплатной вакцинации девочек 12-13 лет из групп риска за счет средств федерального бюджета. Бесплатно сделать прививку от ВПЧ можно в некоторых медицинских учреждениях Москвы и Московской области, а также в Самаре, Твери, Ханты-Мансийском автономном округе и Якутии. Жителям остальных регионов прививка обойдется в 15-27 тыс. руб.

Одна из наиболее популярных услуг превентивной медицины — генетический анализ. Возможность провериться на предрасположенность к нескольким десяткам генетических заболеваний появилась у россиян совсем недавно — раньше такие тесты можно было сделать только за границей. Впрочем, на самом деле большинство компаний, предоставляющие эту услугу, и сейчас являются лишь посредниками между российским клиентом и лабораторией в Калифорнии, которая выполняет заказы. Обходится услуга в итоге в $1,5-2 тыс.— в четыре-пять раз дороже, чем в США.

Центры бесплатного взвешивания

О реформе здравоохранения у нас говорят вот уже десять лет, но, по сути, в течение этого времени медицинскую отрасль просто заливали деньгами, оставляя в том виде, в каком она существовала в Советском Союзе. Шланг при заливке направляли то выше, то ниже. В 2006 году, например, когда расходы на здравоохранение выросли вдвое, с 53,5 млрд до 131,1 млрд руб., министр здравоохранения Зурабов охотно тратил деньги на первичное звено, перепрофилируя педиатров в семейных врачей и закупая медтехнику для поликлиник. А с 2008 года основная часть денег пошла в сектор высокотехнологичной медицины — резать стали больше, дороже и, возможно, даже лучше, но качество профилактики от этого не изменилось.

Увеличение бюджетов в 2006 году произошло благодаря рождению самого дорогого из нацпроектов — "Здоровье", бюджет которого тогда составил, по разным данным, от 87 млрд до 96 млрд руб.

Самым значимым достижением проекта, да и вообще превентивной медицины в России, до сих пор остается возрождение советской системы обязательной диспансеризации. Ежегодно на ее проведение тратится около 85 млрд руб.— средства заложены в системе обязательного медицинского страхования.

Еще одной крупной инициативой в сфере превентивной медицины стал проект "Здоровая Россия", предполагающий открытие по всей стране нового типа медицинских заведений — центров здоровья. В этих учреждениях каждый желающий может пройти базовое обследование и получить индивидуальную программу оздоровления. С декабря 2009 года, когда было предложено нововведение, открыто более 500 центров здоровья для взрослых и около 200 для детей. Как и на диспансеризацию, денег на "Здоровую Россию" не жалели. Из бюджета на создание центров было выделено более 375 млн руб., притом что открытие центров не требовало строительства новых помещений или других объектов инфраструктуры. Они организовывались либо в поликлиниках, либо на базе физкультурно-оздоровительных диспансеров. Еще 131,5 млн руб. потратили на создание и запуск в эфир рекламных роликов, что сделало проект одним из самых заметных на рекламном рынке. Затем, перейдя к онлайн-пропаганде вдохновляющей идеи "лучше быть здоровым, чем больным", еще 40 млн руб. потратили на разработку сайта.

Тем временем и работники сферы здравоохранения, и эксперты продолжают жаловаться на недофинансирование. "Людей обязали проходить диспансеризацию, а врачам денег за дополнительную работу не дали. Центры здоровья организуют при поликлиниках, и работают в них те же врачи во вторую смену. Не растет численность врачей, не увеличивается финансирование, просто некоторым образом диверсифицируются финансовые потоки. От того, что это по-другому назвали и переложили деньги из одного кармана в другой, ситуация не изменилась",— объясняет Давид Мелик-Гусейнов.

Очевидны и другие проблемы госпроектов. Диспансеризация хоть и называется обязательной, но на деле остается добровольной: агитация, на которую потрачены деньги, на людей не действует, а санкций за уклонение от обследования законом не предусмотрено. Главный специалист по профилактической медицине Минздрава России Сергей Бойцов отмечает также отсутствие связи между результатами диспансеризации и реальным лечебным процессом. "Получается, выполнили план по осмотрам — и спокойно вздохнули,— констатирует он.— А карты с обнаруженными заболеваниями могут навсегда остаться в коробках".

Центры здоровья часто вызывают у посетителей недоумение. "Я и без этой горы аппаратуры знал, что немного толстоват, что легкие у меня не в лучшем состоянии и что не мешает бросить курить и начать ходить в спортзал. Посещение центра здоровья ничего в моем мироощущении не изменило",— делится впечатлениями один из посетителей. "Другое дело, если бы в этих центрах были бесплатные тренажерные залы, бассейны, школы для желающих бросить курить,— мечтает он.— А так — пустая затея".

Бесплатное значит советское

Перспективы превентивной медицины в России довольно туманны. Члены профессиональных сообществ ждут решительных шагов от государства. "Целесообразно в законодательном порядке обязать работодателей обеспечить проведение превентивного обследования своих работников — например, при приеме на работу или ежегодно. И обязать страховые компании не заключать индивидуальных страховых договоров без представления информации о выполненном обследовании",— считает Олег Гринько.

Профессиональное сообщество "Превентивная медицина", по словам Гринько, намерено сосредоточиться на просветительско-образовательной деятельности: активизироваться в сетях, проводить больше конференций, обсуждать проблемы со специалистами. О более радикальных шагах говорить пока рано. "Оборудование есть, хотя его очень мало. Но начинать нужно не с покупки оборудования, а именно с просветительской деятельности. Ни в коем случае нельзя упираться в железо",— подчеркивает Гринько.

Надежды на законодательные изменения практически неосуществимы, отмечает Давид Мелик-Гусейнов: "Страховые компании уже пытались на государственном уровне лоббировать механизм, при котором человек, не следящий за здоровьем, должен был бы доплачивать за свое лечение. Но это оказалось невозможно: в России медицина бесплатная, условия одинаковы и для тех, кто за своим здоровьем следит, и для тех, кто этого не делает. Эта порочная схема зафиксирована в Конституции, и государство не может диверсифицировать пациентские потоки".

Мало надежды и на коммерческие организации. "Для коммерческих организаций эта тема тоже пока преждевременна, поскольку они находятся на стадии формирования клиентской базы и диверсифицирование клиентских потоков может навредить их бизнесу",— говорит Мелик-Гусейнов.